Регулярно в комментариях на этой площадке говорится о том, что страховая модель медицины, которая в настоящее время существует в России якобы создана по «американскому шаблону». На самом деле это утверждение ни в коей мере не соответствует действительности. Цель этой публикации – познакомить читателей с основами того, как работает страховая медицина в США.
После принятия в 2010 году закона о реформе здравоохранения в США (известного также как Обамакэр) все американцы обязаны иметь медицинскую страховку. До сих пор не все положения этого закона введены в действие и он вызывает ожесточенный протест со стороны консерваторов-республиканцев. Все претенденты от Республиканской партии на выборах президента в этом году обещают отменить этот закон в первый же день пребывания у власти. Конечно, ничего подобного они не сделают, но уже имеющийся хаос в здравоохранении может только усилится.
Все страховые компании в США являются частными и работают в условиях рынка, т.е. должны приносить прибыль или, по крайней мере, быть самоокупаемыми. Здравоохранение тоже все практически частное. На государственную медицинскую помощь могут рассчитывать только ветераны вооруженных сил. Для этого в правительстве существует специальное ведомство – Администрация по делам ветеранов — которой принадлежат собственные госпиталя и клиники на всей территории страны. Там работают государственные врачи и медсестры.
Кстати, клиниками в США называются только амбулаторные учреждения. В них может работать один врач, группа врачей одной специальности и даже врачи разных специальностей, почти наша поликлиника. Все эти клиники только частные. Они могут принадлежать врачам (одному или нескольким) или компаниям. В последние годы наметилась тенденция к консолидации больниц и клиник в крупные компании. К них врачи работают либо как независимые контракторы, либо входят в штат и получают зарплату.
Большинство взрослых жителей страны пользуется медицинской страховкой, полученной от работодателя. По желанию и за дополнительную плату она также может распространяться на семью застрахованного. Неработающие дети могут пользоваться страховкой родителей до 26 лет. Меньшая часть населения (включая автора этих строк) приобретают страховку напрямую от страховых компаний. Это чаще всего индивидуальные предприниматели, работники мелких компаний, которые не представляют сотрудникам страховок, писатели, врачи, деятели искусств и прочие неорганизованные в крупные коллективы граждане.
Существует огромное число страховых планов, предоставляемых страховыми компаниями. В каждом штате они отличаются друг от друга, а при переезде в другой штат надо также менять медицинскую страховку. Работодатель дает своим сотрудникам на выбор некоторое число страховых планов. Остальные выбирают их сами (через интернет) на страховой «ярмарке» (marketplace). Мне, например, пришлось выбирать из примерно 60 планов.
Однако у всех планов есть сходные моменты. Все застрахованные должны ежемесячно платить страховые ПРЕМИИ. У работающих по найму обычно значительную часть премии платит работодатель, но часть премии просто вычитается из зарплаты. Индивидуальные лица платят за все сами.
Кроме премией большинство планов имеет ФРАНШИЗУ (deductible) – заранее определенную в страховом договоре сумму, которую надо заплатить «из кармана» (в дополнении к премиям, конечно) до того, как начнет действовать страховое покрытие. Если франшиза определена в 1000 долларов, то пациент платит эту сумму самостоятельно и только потом определенную (не всю!) часть счета от врача или госпиталя оплачивает страховая компания.
При каждом посещении врача или при попадании в больницу положена СО-ОПЛАТА. Он варьирует в зависимости от плана и обычно составляет от 10 до 30 долларов при посещении семейного врача и 30-50 долларов – специалиста. И это еще не все: в страховке определена также максимальная сумма (ПОТОЛОК ВЫПЛАТ), которая оплачивается «из кармана», после чего начинается ПОЛНОЕ страховое покрытие. Например, после выплаты франшизы и внесении со-оплаты при каждом посещении врача или при попадании в больницу страховая компания платит 80% расходов по счету, а остальное надо платить «из кармана». Когда сумма всех выплат «из кармана», включая франшизу и со-оплату, достигает оговоренного в договоре потолка (например, 10 тыс. долларов), то далее все расходы уже выплачивает только страховая компания.
Между премиями, франшизой и потолком выплаты из кармана имеется четкая зависимость – чем выше премия, тем ниже франшиза и потолок выплат. И наоборот. Поэтому некоторые люди, чаще всего молодые, приобретают страховки с очень низкими премиями и очень высокой франшизой и потолком выплат. Такая страховка называется «катастрофической» и предназначена для оплат по настоящему тяжелых заболеваний (травма, онкология, операция и прочее), лечение которых может потребовать гигантских затрат – десятков и сотен тысяч долларов.
Дальше я расскажу о государственных программах Медикэр и Медикэйд и что нового принесло пациентам и врачам внедрение Обамакэр. А пока читатели пусть попробуют найти 10 отличий описанной выше системы от «страховой медицины» в России, созданной по «американскому шаблону».
Читайте также: Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах мира мира
Комментировать