Лучевая анатомия легких. Что должен знать практикующий врач? (Часть 2)

И.А.Соколина, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Костные структуры на прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки

Костные структуры грудной клетки (ГК) отчетливо видны на рентгеновских снимках. При изучении костного остова ГК следует обратить внимание на симметричность обеих ее половин, ребер и межреберных промежутков, вертикальное положение позвоночного столба, остистые отростки которого служат для рентгенолога осью симметрии (рис. 1).

Большая часть ребер располагается на фоне легочных полей. Задние отрезки ребер прикрепляются к поперечным отросткам грудных позвонков. Реберно-позвоночные суставы хорошо видны на рентгенограммах в прямой проекции в верхней части ГК. Задние отрезки ребер располагаются значительно выше передних, имеют меньший диаметр, выпуклостью обращены вверх, тени их достигают позвоночника и отличаются высокой интенсивностью.

Передние отрезки ребер соединяются с грудиной посредством хрящей, которые не получают отображения на рентгеновских снимках. Поэтому тени передних отрезков ребер не достигают срединной линии и исчезают на фоне легочных полей на уровне срединно-ключичной линии. Они отличаются меньшей интенсивностью тени, большим диаметром, выпуклостью обращены вниз (рис. 2).

Причины изменения вида тени ребра:

• раздвоенная тень переднего отрезка ребра – ребро Люшке;
• возрастные изменения в хрящевой части ребер. Могут быть представлены тенями разной величины, формы, высокой плотности, расположенными симметрично на разных уровнях в проекции хрящевой части ребер (рис. 3, а);
• консолидированные (сросшиеся) переломы ребер (рис. 3, б).
• 

Костные структуры, принимаемые за патологию

Тени костных структур, принимаемые за внутригрудную патологию:

1. Козырьки ребер – линейные тени высокой интенсивности, лежащие у нижней кромки тени ребра (рис. 4, а): симметричные линейного вида тени разной протяженности, высокой интенсивности, идущие параллельно нижнему краю заднего отрезка ребра, повторяющиеся на разном уровне рентгенограммы. Эти тени часто принимают за плевральные наслоения.
2. Поперечные отростки позвонков – тени круглой формы высокой (костной) интенсивности, располагающиеся симметрично в местах прикрепления к позвоночнику задних отрезков ребер. Тени повторяются на разных уровнях рентгенограммы. Эти тени часто принимают за увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.
3. Остеофит I ребра может симулировать очаговое образование в верхушке легкого (рис. 4, б).

Тени неизмененных ключиц и грудины в норме

Тень ключиц проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключиц симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвонкового пространства.

В области медиального отрезка тень ключицы более интенсивная за счет более близкого расположения костных трабекул к компактному веществу. Внутренняя часть ключицы более прозрачная (это может симулировать полость в легком).

Тень грудины на прямой рентгенограмме может быть видна частично: справа и слева от срединной тени выступают лишь фасетки рукоятки грудины, расположенные несколько ниже внутренних концов ключицы.

При неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы средостения (рис. 5).

Костные структуры на боковой обзорной рентгенограмме органов ГК

Костные ориентиры используют для определения границы между долями, когда линейные тени междолевых листков плевры на боковых снимках не видны. Так, соединив мысленно тело IV позвонка с передним костодиафрагмальным синусом, можно получить проекцию главной междолевой щели, проведя горизонтальную линию по переднему отрезку IV ребра (от корня легкого перпендикулярно грудине) – проекцию добавочной междолевой щели.

Внутренний конец прилежащей ключицы спускается косо вниз и кпереди, образуя ясно видное грудино-ключичное сочленение (см. рис. 2, б).

Ниже внутреннего конца ключицы спереди в профиль располагается грудина, дифференцирующаяся на рукоятку, тело, мечевидный отросток.

Тень позвоночника видна не на всем протяжении – раздельно определяются тела II–XI позвонков, на которые наслаивается прозрачное легкое. На задние отделы тел позвонков наслаиваются округлые тени ортоградно идущих поперечных отростков.

Тени лопаток видны не полностью – в основном они сливаются с мягкими тканями спины, а наружный край лопаток проецируется на тень позвоночника или перед ним.

Тени ребер прилежащей к пленке стороны начинаются от округлых теней осевой проекции поперечных отростков. Вначале лентообразные тени ребер образуют крутые дуги кзади от позвонков, достигают передней стенки ГК, не выходя спереди за изображение грудины.

Тени I ребра не видно, поэтому счет ребер ведется от II ребра прилежащей стороны, которая легко определяется по месту его соединения с грудиной – у сочленения ее рукоятки с телом. Сзади, напротив переднего отрезка II ребра, лежит тело VI позвонка.

Тени ребер противоположной стороны более широкие и проекционно не совпадают с одноименными ребрами прилежащей стороны, которые более узки, структурны, контуры их видны резче.

Мягкие ткани грудной стенки

На рентгеновских снимках мягкие ткани грудной стенки создают отчетливое затенение в тех случаях, когда они расположены по ходу рентгеновских лучей. Поэтому на рентгенограммах в прямой проекции хорошо видны боковые отделы мягких тканей, а в боковой проекции – передние и задние отделы. Светлые полоски между мышцами обусловлены крупными жировыми прослойками (рис. 6, а). Сразу оговоримся, что к мягким тканям относят все образования, покрывающие снаружи ГК и дающие на хороших по качеству рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (рис. 6, б) – симметричная однородная тень с четким наружным контуром в медиальном отделе, переходящая в тень кожной складки. Может вызывать понижение прозрачности внутренних отделов ключицы. Параллельно верхнему краю ключицы видна тень кожи в виде узкой полоски с резко очерченной границей, выходящая за пределы легочного поля (рис. 6, в).

Узкая полоска, четко очерченная, идущая по нижнему краю боковых отрезков ребер (рис. 6, г), может быть обусловлена экстраплевральным жиром или мышцей. Эти тени часто принимают за плевральные наслоения.

Узкая полоска, четко очерченная, идущая параллельно боковым отрезкам нижних ребер (рис. 6, д), может быть обусловлена косыми мышцами.

На снимках в прямой проекции (рис. 7, а) у женщин в нижней части легочных полей видны тени молочных желез, которые имеют четкий нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. Здесь же часто видны тени сосков, которые не следует принимать за патологические образования в легких. В боковой проекции молочные железы образуют более интенсивные тени (рис. 7, б), расположенные кпереди от грудной стенки.

На снимках в прямой проекции у мужчин в нижней части легочных полей видны тени грудных мышц (см. рис. 6, а), которые имеют четкий нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. В боковой проекции грудные мышцы образуют более интенсивные тени, расположенные кпереди от грудной стенки.

Тени мягких тканей на боковом снимке по отдельности не дифференцируются, но они более интенсивны в верхних отделах снимка, куда проецируются массивные мышцы спины, плечевого пояса и шеи. Вследствие этого достаточная прозрачность легочного поля в боковой проекции обычно начинается только от уровня I межреберья, из-за чего верхушка легкого плохо видна (см. рис. 2, б).

Если необходимо четко визуализировать мягкие ткани, то следует выполнить компьютерную томографию ГК. В отличие от рентгенографии, компьютерная томография позволяет разделить весь массив мягких тканей ГК на мышцы, жировые пространства, реберные хрящи, кровеносные сосуды и лимфатические узлы.