Лікування анаеробної клостридіальної інфекції (гангрени газової)

Анаеробна клостридіальна інфекція, Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Загальні положення

Лікування газової гангрени (анаеробної клостридіальної інфекції) проводиться в тих лікувальних закладах, де це ускладнення було виявлено. Воно складається з комплексу заходів, в основу яких покладено невідкладне операційне втручання. Враховуючи високий ступінь контагіозності анаеробної клостридіальної інфекції, постраждалі або поранені повинні бути ізольовані і розміщені в окремій палаті або в окремому відділенні.

Якщо це палата, то передбачається не тільки розміщення і стаціонарне лікування пацієнтів, але й виконання операційних втручань: широких розтинів м’яких тканин, ампутацій кінцівок на різних рівнях, та екзартикуляцій. У зв’язку з цим, навіть в одній палаті створюють «декілька приміщень» (палату за допомогою простирадл розподіляють як найменш на два приміщення), одне з яких перетворюється на операційну-перев’язувальну, а інше – на стаціонар на 1-5 ліжок.

Обладнання та оснащення такого спеціального приміщення повинно забезпечувати надання необхідної допомоги цієї категорії хворих: операційно-перев’язувальний стіл, стіл для стерильних інструментів, стіл для операційної сестри, стіл для перев’язувальних засобів, прилади для стерилізації інструментів, стіл для стерильних розчинів і медикаментів, утримувачі флаконів, емальовані та оцинковані тази, підставки до цих тазів, речі для догляду за хворими, рукомийник.

На столі для медикаментів, окрім звичайних засобів, повинні бути у достатній кількості розчини перманганату калію, перекису водню, фізіологічного і гіпертонічного розчинів натрію хлориду, поверхнево-активних засобів. Інструментарій слід підібрати таким чином, щоб було можливим виконувати широкі розсічення і висічення м’яких тканин або ампутації та екзартикуляції кінцівок.

Якщо у лікувальному закладі для такого хворого або хворих було організоване надійне відокремлене відділення або його частина, то все вищезазначене розміщується в декількох приміщеннях, розташованих поруч.

У септичних центрах країни існують або мають бути створені відповідні умови для цієї категорії хворих: палати і операційно-перев’язувальні з усім необхідним обладнанням, медичним інструментарем та матеріалами.

Медичний персонал і лікарі повинні суворо виконувати усі умови протиепідемічного режиму і правила особистої гігієни (досконале вмивання рук, зміна медичних халатів після кожної операції або перев’язки).

Хірургічне лікування

Операційне втручання при анаеробній інфекції здійснюється в екстреному порядку при перших же ознаках анаеробного процесу. Воно повинне займати мінімальний час і бути, по можливості, радикальним. Залежно від локалізації, характеру і поширення анаеробної інфекції застосовують операції 3 типів:

1. широкі «лампасні» розрізи на пошкодженому сегменті кінцівки і фасціотомії;
2. розрізи, що поєднуються з висіченням уражених тканин;
3. ампутації (екзартикуляції).

Поранені перед хірургічним втручанням потребують короткої (30-40 хв.) передопераційної підготовки: застосування серцевих засобів, переливання препаратів крові, кровозамінників, інфузійна дезинтоксикаційна терапія. Інтраопераційну інфузію слід проводити з метою підвищення судинного тонусу і попередження гіповолемічного шоку.

Знеболення при оперативному втручанні з приводу анаеробної інфекції, на думку американських хірургів (на підставі досвіду війни в Кореї і В’єтнамі, Фишер, 1968), необхідно проводити під керованим газовим наркозом закисом азоту з киснем (Yun HJ, Lee SW, Yoon GM, 2001).

При клінічних симптомах анаеробної інфекції, що швидко поширюється, загальної важкої інтоксикації, поширеному омертвінні м’язів показана ампутація кінцівки. Ампутація при анаеробній інфекції є калічащою, але радикальною операцією за умови, якщо вона виконана своєчасно і в межах здорових тканин.

Досвід Другої світової війни показав, що при анаеробній інфекції ампутація рятує життя більшості поранених, в порівнянні з іншими втручаннями (розрізи і висічення тканин) дає кращі результати, але тільки у тому випадку, якщо вона виконується в ранньому періоді до настання важких явищ інтоксикації (Мельников А.В., 1951).

Показання до ампутації кінцівки при анаеробній інфекції:

1. блискавичні форми анаеробної інфекції;
2. розповсюджені форми анаеробної інфекції, коли процес поширюється із стегна (плеча) на тулуб;
3. великі руйнування кінцівки, ускладнені анаеробною інфекцією;
4. поширення патологічного процесу з явищами вираженої токсемії і бурхливим розвитком газової флегмони;
5. внутрішньосуглобові переломи стегна і гомілки, ускладнені газовою флегмоною і гонітом;
6. анаеробна інфекція при вогнепальних багатоосколкових, особливо внутрішньосуглобових, переломах з ушкодженням магістральних судин;
7. продовження анаеробного процесу після розтину тканин;
8. перебіг анаеробної інфекції на фоні променевої хвороби або інших комбінованих уражень.

Велике значення для результатів має рівень ампутації — лінія відсікання повинна бути вище за осередок інфекції, в межах здорових тканин. «Необхідно пам’ятати, що ампутація через тканини, уражені анаеробною інфекцією, не лише викликає явища шоку, але завжди посилює явища інтоксикації, від якої поранений гине. Іноді шок і інтоксикація бувають такими значними, що поранений помирає на операційному столі або одразу після операції» (Мельников А.В., 1961).

Визначаючи рівень ампутації, враховують стан м’язової тканини: сірі, дряблі, такі, що не кровоточать і не скорочуються м’язи входять в зону ураження, лінія відсікання розташовується вище.

Проте при локалізації осередку інфекції (рани) у верхній третині стегна або плеча висічення кінцівки завжди виконується через тканини, уражені анаеробним процесом. У цих випадках необхідно розітнути куксу 2-3 подовжніми глибокими розрізами і широко висікти тканини, що уражені анаеробною інфекцією.

Ампутацію слід виконувати без джгута, круговим або клаптевим способом. Шви на куксу не накладають. Вторинні шви для закриття кукси ампутації допустимі тільки при повній ліквідації анаеробного процесу. Куксу покривають вологими тампонами, змоченими в розчині фурациліну 1:5000 або 3% перекису водню. Викроєний шкірно-фасціальний клапоть укладають поверх тампонів. Куксу імобілізують гіпсовою U-подібною лонгетою. (Okuma K, Iwakawa K, Turnidge JD, 2002)

При підозрі на розвиток газової гангрени необхідне поєднання активного хірургічного лікування із загальними заходами. Треба провести широке розкриття всіх підозрілих ділянок, видалити всі нежиттєздатні тканини. Особливо варто підкреслити, що рани повинні залишатися відкритими. В дно і краї ран необхідно ввести антибіотики широкого спектра дії. При підтвердженні діагнозу і розповсюдженні гангрени показана негайна ампутація або екзартікуляція кінцівки. Рану після ампутації зашивати не можна.

Операцію виконують в терміновому порядку після короткочасної підготовки, спрямованої на корекцію гемостазу, під ендотрахеальним наркозом або, за певних умов, спинномозковою анестезією.

У випадках флегмони або обмеженого некрозу м’язів зі збереженням пульсу в дистальній частині кінцівки можливе широке розсічення шкіри з повним видаленням некротичних тканин в межах візуально не змінених. Необхідно намагатися радикальної хірургічної обробки вогнища інфекції і по можливості отримання «»чистої» рани. Крім того, деякі автори рекомендують широко відвертати краї рани і фіксувати їх провізорними швами до не враженої шкіри (Jenkins TC, Sabel AL, Sarcone EE, 2010).

Не слід боятися утворення великого дефекту тканин. Тільки радикальне видалення всіх ділянок змертвіння дає шанс на рятування життя хворого.

У випадках розвитку гангрени кінцівки, про що свідчиать холод шкіри, відсутність пульсації артерії в дистальних відділах, зникнення чутливості, контрактура тощо, показала гільйотинна ампутація якомога більш проксимально до зони ураження. Тканини пересікаються на одному рівні, кукса не зашивається, рана перманентно зрощується окислювачами: розчинами 3% перекису водню або перманганату калію. Можливе місцеве застосування діоксидину та октенісепту, до яких чутливі анаероби. За умови сприятливого перебігу, рана зашивається вторинними швами на дренажах.

Коментар робочої групи:

Октенісепт – торгова назва комбінованого лікарського засобу, до складу якого входять октенідин та феноксиетанол.

Протигангренозна сироватка

На сучасному етапі розвитку доказової медицини відсутні данні стосовно позитивного впливу протигангренозної сироватки. Світовий досвід віддає безальтернативну перевагу застосуванню відповідних антибактеріальних препаратів.

Профілактика

Головною умовою профілактики газової гангрени своєчасна і повноцінна ПХО рани з видаленням нежиттєздатних тканин, а також країв і дна рани в межах здорових тканин. Оскільки анаероби чутливі до антибіотиків, при всякій великій рані, навіть за адекватної ПХО, необхідне проведення як місцевої, так і загальної терапії антибіотиками широкого спектра дії (Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, 2006).

Антибактеріальна терепапія анаеробної клостридіальної інфекції

У післяопераційному періоді хворим з анаеробною інфекцією показане проведення неспецифічного лікування. На етапі первинної медичної допомоги повинна здійснюватись діагностика газової гангрени, антибіотикопрофілактика та, за необхідності, початкова антибіотикотерапія.

Діагноз ставиться на підставі характерної рани, загальної інтоксикації. Діагноз підтверджується рентгенологічно (визначається «пористість» м’язових тканин) і мікроскопічно (виявлення клостридій в ранових виділеннях). Диференціальний діагноз проводять з фасциальною газоутворючою флегмоною (немає ураження м’язів) і путрідною (гнильною) інфекцією.

Ідеальною умовою для проведення спрямованої антибіотикотерапії вважається знання збудника і його чутливість до протимікробних засобів та створення у вогнищі інфекції терапевтичної концентрації препарату під лабораторним контролем. Однак на практиці це далеко не завжди можливо. Складним є виділення та ідентифікація анаеробів, але ще складніше — визначення їх чутливості до антибіотиків. Останнє зараз під силу небагатьом добре оснащеним установам. Тому клініцистам необхідно орієнтуватися на опубліковані літературні дані.

До того ж, не слід забувати, що інфекції за участю анаеробів зазвичай бувають полімікробними і вимагають одночасного призначення декількох антибактеріальних препаратів. Призначаються вони найчастіше в екстреному порядку, в максимальних дозах та внутрішньовенно.

У літературі широко ствердилося судження про те, що одним з найактивніших антибактеріальних препаратів, який має широкий спектр дії на анаероби, є кліндаміцину гідрохлорид. Тому він рекомендується для емпіричного застосування при анаеробних інфекціях (Stevens DL, Herr D, Lampiris H, Hunt JL, Batts DH, Hafkin B., 2002). Але, враховуючи, що більшість таких інфекцій — змішані, терапія зазвичай проводиться кількома препаратами. Наприклад, кліндаміцину гідрохлорид з аміноглікозидом.

Багато штамів анаеробів пригнічує рифампіцин і лінкоміцину гідрохлорид, хоча останній антибіотик приблизно в 4 рази менш активний, ніж кліндаміцину гідрохлорид. На грампозитивні і грамнегативні анаеробні коки добре діє бензилбензилпеніциліну натрієва сіль. Проте до неї нерідко є непереносимість. Її замінником є еритроміцин, але він погано діє на клостридії і фузобактерії, тому його застосування для лікування цих інфекцій не рекомендується.

Особливе місце серед препаратів, що застосовуються для впливу на анаеробну мікрофлору, займає метронідазол і близькі до нього інші сполуки імідазолу. Метронідазол – руйнівний для багатьох анаеробів і діє бактерицидно на пов’язані з ними грамнегативні палички. На грампозитивні форми бактерій цей препарат також діє, але значно слабше, тож його застосування за наявності таких збудників не виправдане.

Завдяки своїм властивостям метронідазол, подібно до кліндаміцину гідрохлориду, складає іншу стандартну хіміотерапевтичну комбінацію з аміноглікозидами при лікуванні анаеробної інфекції. Концентрація метронідазолу в плазмі після внутрішньовенного введення приблизно дорівнює тій, яка досягається оральним і ректальним способами його застосування. Отже парентеральне введення не має переваг, коли інші способи можуть бути використані. Тим більш, що внутрішньовенна форма найдорожча і малодоступна.

Однак треба мати на увазі, що при всіх перевагах цього препарату (добре проникає в усі органи і тканини, мало токсичний, діє швидко і ефективно) є повідомлення про його тератогенність.

Близькими за дією до метронідазолу виявилися інші сполуки імідазолу — орнідазол, тинідазол, нірідазол. Останній навіть активніший за метронідазол. Застосовується також 1% розчин діоксидину до 120 мл в/в для дорослих, а також карбеніцилін 12-16 г на добу внутрішньовенно дорослим. Препарати цілеспрямованої дії застосовуються протягом 5-7 днів.

Коментар робочої групи:

Станом на 01.07.2016 лікарські засооби з міжнародними непатентованими назвами карбеніцилін, нірідазол в Україні не зареєстровано.

На етапі вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги здійснюються заходи первинної медичної допомоги (якщо вони не виконувались раніше чи були виконані не в повному обсязі) та безпосередньо оперативне лікування.

Оскільки виділення та ідентифікація анаеробів, а також визначення їх чутливості до антибіотиків — складні завдання, що потребують 2-4 доби, початкове введення антибіотиків носить імпіричний характер. Їх треба призначати, враховуючи спектр дії препаратів і те, що інфекції частіше бувають полімікробними. Розпочинати антибіотикотерапію слід одночасно з операцією. Препарати вводяться в максимальних дозах, внутрішньовенно.

Найбільш активними по відношенню до анаеробів є: кліндаміцин, який доцільно призначати разом із аміноглікозідами; бета-лактамні антибіотики – меронем, іміпенем + циластатин; карбапенеми + деякі цефалоспорини 3-го покоління – цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим; інші антибіотики – рифампіци; протимікробні препарати групи імідазолу – метронідазол, тинідазол, орнідазол.

Загальною схемою антибіотикотерапії, яку застосовують протягом трьох тижнів, змінюючи антибіотики та антибактеріальні препарати кожні 7 днів, слід вважати наступну. Спочатку — метронідазол (100 мл/500 мг тричі на добу внутрішньовенно) в комплексі з офлоксацином (100 мл двічі на добу). Далі — ципрофлоксацин (100 мг двічі на добу) в комплексі з кларитроміцином (500 мг двічі на добу). Далі — фторхінолони у таблетованій формі. (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011)

Інфузійна терапія передбачає внутрішньовенне введення розчинів електролітів, колоїдних розчинів, декстрану у кількості 2,5-4 л/доб і більше. (Чаплик В., Олiйник П., 2015)

В обов’язковому порядку для корекції реологічних властивостей мікроциркуляторного русла – фраксипарин по 0,3 мл двічі на добу підшкірно. Для дезагрегантної та ангіопротекторної терапії — дипіридамол та пентоксифілін внутрішньовенно, діосмін (внутрішньо).

З метою корекції закислення рідких середовищ організму хворого — 4% розчин натрію гідрокарбонату внутрішньовенно через день (до 4-5 разів на курс лікування). Інфузійна терапія проводиться тривало, впродовж 3-4 тижнів.

Необхідно також застосовувати масивну інфузійну терапію, спрямовану на детоксикацію (переливання розчинів електролітів, кровозамінників) та забезпечення організму енергетичними речовинами (розчин глюкози), амінокислотами і білками (альбумін) з корекцією водно-елетролітного балансу. За можливістю доцільні: форсований діурез, УФО крові та екстракорпоральна дектоксикація методами лімфо- і плазмосорбції. Важливими засобами лікування є переливання еритроцитарної маси, антикоагулянти прямої дії, інгібітори протеолізу, кортикостероїди.

Хворим потрібне висококалорійне та високовітамінне харчування. В разі необхідності, харчові суміші вводять у шлунок за допомогою зонда.

Гіпербарична оксигенація

В тих лікувальних закладах, де це можливо, застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО) показане як доповнення до операції, але не замість неї. Хворого, пораненого або постраждалого поміщають в камеру з підвищеним тиском до 3 атмосферю. В першу добу — не менше 3 разів по 2-2,5 ч, у наступні дні сеанси можуть проводитися 1 раз на добу загальним курсом до 10 діб. Дотримання цих норм дозволяє досягти не тільки максимального лікувального ефекту, але і практично виключає розвиток кисневої інтоксикації. (Boerema, 1960; Ненашева А.А., Ратнер Г.Л., 1973; Ефуни С.Н., 1981).

В основі ГБО лежить підвищення парціального тиску кисню (рО2) в крові та інших рідких середовищах організму (лімфі, міжтканиній рідині тощо). Це призводить до відповідного збільшення їх місткості і супроводжується підвищенням дифузії кисню в тканини. Основними лікувальними ефектами ГБО вважаються: адаптаційний, метаболічний, детоксикаційний, бактерицидний, імуномодулюючий, актопротекторный, репаративно-регенеративний і вазопрессорний.

Коментар робочої групи:

Незважаючи на те, що в світі існують суперечливі дані щодо ефективності гіпербаричної оксигенації, робоча група вважає, що вона може бути корисною при лікуванні пацієнтів з анаеробною клостридіальною інфекцією.

Абсолютних протипоказань для ГБО немає. Відносними протипоказаннями є: наявність в анамнезі епілепсії (або будь-яких інших судомних нападів); наявність порожнин (каверни, абсцеси) в легенях; тяжкі форми артеріальної гіпертензії; порушення прохідності слухових труб і каналів, які з’єднують придаткові пазухи носа із зовнішнім середовищем (поліпи і запальні процеси в носоглотці, в середньому вусі, придаткових пазухах носа, аномалії розвитку тощо); зливна двостороння пневмонія; напружений пневмоторакс; гострі респіраторні захворювання; клаустрофобія; підвищена чутливість до кисню.

З обережністю слід ставитися до проведення ГБО у хворих старечого віку, при сильній гарячці і при тяжких ураженнях сітківки ока, у хворих з фіброзом легень, при ендокринних захворюваннях, що супроводжуються посиленим виділенням кортикостероїдів, катехоламінів, гормонів.

Хворі з газовою гангреною повинні бути ізольовані.