«Лікарня самотужки має вирішувати, скільки платити лікарям та визначати власний кошторис»

На фото: Павло Ковтонюк, проектний менеджер реформи охорони здоров’я в Національній раді реформ

Павло Ковтонюк, 32 роки, закінчив Києво-Могилянську академію. Отримав спеціальність менеджмент в охороні здоров’я. Після Майдану був експертом в медичній групі громадської платформи Реанімаційний пакет реформ. Вона об’єднує провідні неурядові організації і експертів з усієї України та виконує функції координаційного центру з розробки та реалізації змін до законодавства. Згодом його запросили до проектноо офісу Національної ради реформ, де він відповідає за напрямок реформи охорони здоров’я. Разом з іншими фахівцями входив до робочої групи при МОЗ України, яка підготувала концепцію реформи фінансування охорони здоров’я. З «Медпросвітою» Ковтонюк поділився своїм баченням моделі чесної медицини та розповів, як оживити українську систему охорони здоров’я.

За останні 20 років різними авторами було запропоновано безліч законопроектів реформування системи охорони здоров’я. Чим ваша концепція особлива?

П. Ковтонюк: В реформуванні медицини з технічної точки зору складно придумати щось нове. Багато років поспіль різні експерти, міжнародні організації радять Україні основні засади, які більшість постсоціалістичних країн перейняли ще в 90-ті роки. Наша команда лише підігнала їх під український контекст і виклала в зрозумілій і цілісній формі.

Ми поставили собі за мету, аби нас зрозуміла людина без вищої освіти в економіці охорони здоров’я. І з відгуків видно, що нам це вдалося. Також ми врахували досвід і помилки пострадянських країн – Росії, Молдови та Киргизстану, які також пішли шляхом побудови страхової моделі фінансування медицини. Тому, наприклад, в нашій концепції нічого не сказано про обов’язкові страхові внески. Виявилося, що в наших реаліях це не ефективно.

Чому?

П. Ковтонюк: По-суті, страховий внесок – це новий податок на фонд оплати праці. Сьогодні у нас єдиний соціальний внесок, який і так обтяжує роботодавця. До нього умовно додається ще, скажімо, 2% податку на медицину. Чи зможете ви це провести сьогодні, коли оголошено курс на зменшення податкового навантаження на бізнес? Крім того, досвід згаданих країн показав, що цього недостатньо, аби наповнити фонд охорони здоров’я. Особливо зважаючи на рівень тіньової економіки в країні. Решту, а це може становити близько 50%, як правило, дофінансовують із загального бюджету.

За часів, коли міністром МОЗ був Олег Мусій, було розроблено законопроект про запровадження обов’язкового медстрахування. І там були економічні розрахунки. Вони показали, що в Україні при стовідсотковому рівні збору внесків можна зібрати не більше 21 млрд. грн. Це менше половини річного бюджету на медицину, який цього року складає 56 млрд. грн. Решту доведеться дотувати.

При цьому, обов’язковий страховий внесок потрібно буде «продати» на тлі загального тренду скорочення оподаткування. Також слід розробити механізм збору – має бути якась для цього структура, люди, яких потрібно навчати. Доведеться продумати, як примусити тих, хто відмовиться сплачувати. Все це великий обсяг роботи. Тому було прийняте рішення не чіпати існуючий механізм збору грошей. І рекомендовано використовувати модель фінансування медицини з загального оподаткування. За зразок взято приклад Іспанії, Великобританії, скандинавських країн.

В майбутньому, коли українське суспільство буде готове до нового податку на роботодавця, можна буде запровадити і страхові внески. Одна з його переваг – кошти йдуть цілеспрямовано на медицину. Але це стане можливим не скоро.

Як ви ви бачите організацію системи в Україні?

П. Ковтонюк: На сьогодні в Україні більше 600 тис. домогосподарств щороку зазнають катастрофічних фінансових витрат у випадку хвороби одного із членів сім’ї.  Аби застрахувати людей від таких ризиків, буде створено національну організацію-страховика — Національну агенцію з фінансування охорони здоров’я. Це такий собі національний казан із грішми, до якого всі роблять внески, щоб захистити себе від скрути у випадку хвороби. Це той самий страховий фонд, але наповнюється він не із страхових внесків. Гроші надходять із загальних податків.

Чому всі гроші акумулюватимуться на одному рахунку?

П. Ковтонюк: В страхуванні чим більше грошей ви накопичуєте в «казані», тим більше ризиків можете покрити. Мені розповідали, як в одному з ірландських госпіталів лікування одного пацієнта обійшлося в річний бюджет закладу. В медицині фінансові ризики прорахувати складно. Ніколи не знаєш, коли захворієш і скільки це тобі коштуватиме. Медицина – дорога річ. Тому створюється національна модель з єдиним національним страхувальником.

Україна – не багата країна. У нас немає грошей на все. Звісно, Конституція каже, що держава покриває всі наші ризики. Там записано, що будь яка меддопомога – безкоштовна. Але ж ми розуміємо, що економічно це неможливо. Хтось мусить нести ризики. Люди хворіють значно більше і дорожче, ніж у держави є на це гроші. Сьогодні влада примусово тримає зарплати лікарів на низькому рівні. Фактично це і є механізм покривати ці ризики. Другий – витрати пацієнтів з кишені. Більше 90% витрат на ліки в державі люди несуть самостійно. Дика ситуація для цивілізованої Європи. Ось до чого призводить декларація про «безкоштовну» медицину в Конституції.

Що ви пропонуєте натомість?

П. Ковтонюк: Чесне визначення гарантованого пакету допомоги. Вирахувати, що ми можемо собі дозволити в межах тих грошей платників податків, які є в держбюджеті. Багато хто думає, що це буде список послуг «що і за скільки». Але це не так. Принаймні на першому етапі. Пакет має бути зрозумілий будь-кому. Людина повинна знати, які хвороби лікуються «безкоштовно» (читай – за рахунок податків), а за які доведеться окремо заплатити до лікарні. Якщо ми складемо список гарантованих маніпуляцій – цього ніхто не зрозуміє без медичної освіти. На цьому будуть спекулювати. Почнеться лобізм – люди, які мають певні захворювання, вимагатимуть занести їх в гарантований пакет. Це показав досвід країн, які крізь це вже пройшли.

Наприклад, в Колумбії міністр запросив цілий офіс «гарвардських хлопчиків». Вони розрахували, скільки коштує кожна з послуг аж до найдрібніших. Потім визначили, що включати в безкоштовний пакет. І прийняли це в парламенті. Але наступного року депутати, аби показати свою турботу про народ, почали розширювати цей пакет. Потім ще більше розширювати. Грошей, звісно, не вистачало і система припинила працювати. Її скасували за декілька років після запровадження.

Що має входити в гарантований пакет допомоги?

П. Ковтонюк: Гарантований пакет послуг буде сформовано за допомогою загальних категорій. Скажімо, первинна допомога, консультація спеціаліста поліклініки за направленням – безкоштовно. Без направлення або поза робочим часом – платно. Швидше за все будуть механізми співоплати. Лікування в стаціонарі обійдеться найдорожче. Людям буде вигідно добровільно оформлювати медстраховки на такі випадки. Вони будуть недорогими, адже ви не страхуєтеся від усього на світі, лише щоб покрити спів-оплати поза гарантованим пакетом. Водночас це допоможе розвиватися страховому ринку. Пацієнт не мусить боятися, що при поході в лікарню йому доведеться викласти всі свої гроші.

Багато країн застосовують так звані «flat rates» – візит до будь-якого спеціаліста коштує, приміром, 20 євро. В Україні має бути щось схоже. Інакше не потягнемо. Загалом, передбачається така піраміда: чим ближче до первинної допомоги, тим дешевше чи взагалі безкоштовно.Пацієнтам це зрозуміло. Все решта – розрахунки, які послуги можна покрити з бюджету, а до яких застосовується співоплата. Це буде прийматися на рівні держави, всі громадяни будуть знати цей перелік.

Як буде здійснюватися оплата?

П. Ковтонюк: В Національне агентство з фінансування гроші потраплятимуть з бюджету, до якого вони були зібрані через податки. Ви цього навіть не відчуєте, не буде додаткових зусиль аби робити внески. Ось ви купили мінеральну воду, 20% НДС пішло до бюджету. Звідти частина виділяється на медицину в частині гарантованого пакету. А послуги, які підлягають спів-оплаті, оплачуються безпосередньо в лікарні – кошти підуть прямо на її рахунок. Ви прийшли в медзаклад, сплатили в касу потрібну суму і пішли до лікаря. А гроші в лікарні лишилися. Вона ними розпоряджається. Така модель працює в більшості країн.

Тобто лікарні стають автономними?

П. Ковтонюк: Так. Мова не йде про їх приватизацію. Медзаклади просто припиняють бути бюджетними. Набувають незалежності в фінансовій та господарській діяльності. У кожної лікарні будуть рахунки в банках. І гроші вони отримуватимуть з різних джерел. З державного бюджету через Національну агенцію покриватимуться гарантовані послуги. Крім того, можна буде укладати договори з приватними страховиками, легально отримувати спів-оплати від громадян. Головний лікар сам вирішуватиме, кому і скільки платити, скільки грошей виділяти на ремонт чи закупівлю обладнання.

Завдяки такому підходу у нас нарешті з’явиться ринок праці лікарів. Навіщо ця «зрівняйлівка»? Рівень зарплати визначатиметься заслугами та репутацією фахівця. Замість фіксованих 4-5 тис.грн. зарплат для всіх, буде широка градація. Як на будь-якому ринку. З’являться кращі та гірші лікарні. Лікарі будуть шукати кращі умови. Адміністративними методами покращити якість лікарів – нереально. Це не працює. Їх професіоналізм має вирівнюватися ринковими механізмами. Лікарня повинна бути зацікавлена в професіоналах. Для цього вона сама має знаходитися на конкурентному ринку. А це буде тоді, коли той, хто платить — держава, зможе обирати.

Національний страхувальник, який діє від імені держави, не буде зобов’язаний утримувати всі медзаклади. На контрактній основі він буде працювати лише з тими, хто відповідає критеріям, встановленим урядом. Хто належним чином надає гарантовані послуги пацієнтам. Оплата відбуватиметься не за кількістю ліжок, а за кількістю та якістю наданих послуг. Якщо лікарня бачитиме, що не може утримувати стільки ліжок, вона сама скорочуватиме ліжковий фонд, відбиратиме кращих лікарів, гірших звільнятиме.

Нещодавно парламент підтримав законопроект про автономізацію лікарень. Це і є та незалежність медзакладів, про яку ви говорите?

П. Ковтонюк: Так, ми чекали на це майже рік. Це великий успіх, але ще не остаточна перемога. Між першим та другим читанням в закон повинна бути внесена життєво необхідна правка. Повинен бути прописаний кінцевий термін, до якого бюджетні заклади мають перейти в статус автономних неприбуткових підприємств – 2018 рік.

Якщо цієї правки не буде, закон ніяк не змінить ситуацію. Адже і сьогодні будь-яка рада може перетворити свій комунальний заклад на некомерційне підприємство. Однак мало хто це робить, ніхто не хоче змінювати статус-кво.

Щоб описана модель запрацювала, всі заклади повинні перейти в автономний статус, і якомога швидке. Тільки тоді національний страховик – агенція, зможе укласти з ними договори. Буде прикро, якщо страховика буде створена, а договори укласти немає  з ким – бо перехід на фінансову автономію був добровільним, і цим ніхто не скористався.

Дуже сподіваюся, що депутати доведуть справу до кінця і ми зможемо сказати, що докорінна реформа фінансування медицини в України нарешті почалася.

Спілкувався Сергій Одаренко