Лихорадка: современные подходы

Как и кашель, боль, чихание, повышение температуры тела – один из важнейших защитных факторов организма человека. Гипертермия возникает не только в острый период вирусных, бактериальных заболеваний, но дает о себе знать даже при вялотекущей, хронической инфекции, или даже нервном перенапряжении, психоэмоциональном истощении.

Иными словами, повышение температуры как-бы озвучивает человеку фактическое наличие той или иной проблемы. А с какой ответственностью к этому подойдет «владелец данного организма», или его ближайшее окружение – дело личное.

До того, как симптомы, грамотно сложенные в синдромы, стали только подразумевать, смело и сразу озвучивая диагнозы, лекари-доктора называли как раз самое первое, в чем они не сомневались – симптомы. Именно лихорадка красной нитью проходит свозь тысячи записей, историй болезней, описанных клинических случаев, еще со времен, когда едва научились писать. И уж точно не секрет, что в основном именно ее указывали, как основную причину смерти: «Пациент сгорел. На глазах. За одни сутки…»

Каждый современный врач, желая использовать патогенетический подход в лечении, а не симптоматический, задает себе первый вопрос: «Что вызвало лихорадку?», и второй: «Как правильно ее лечить, чтобы быстрее добиться положительного результата?».

В то же время, необходимо признать, что в данной ситуации, все методы хороши: до того, как будет определен этиологический фактор, необходимо предупредить осложнения и последствия выраженной гипертермии, так как ее агрессивное воздействие на внутренние органы и ткани обязательно заявит о себе. И уж точно, в итоге, они не покажут хороших результатов при затяжном течении заболевания. А значит исход будет относительно благоприятным.

Не смотря на существенный прогресс в медицине, оба вопроса, которые задает себе врач, остаются по-прежнему актуальными. К секундной, универсальной экспресс-диагностике мы придем не скоро.

Так существует ли оптимальный, универсальный подход к лечению гипертермии, независимо от причин? На сколько эффективно симптоматическое лечение и каким препаратам стоит отдать предпочтение? Каковы механизмы такой древней защитной реакции организма, как лихорадка?

Физиология и патофизиология гипертермии/лихорадки

Аутоиммунные процессы, травматизация, воспаление любого генеза, воздействие токсинов, воздействие инфекционных агентов (вирусы, бактерии, грибы), онкогенное поражение организма, воздействие агрессивных физических факторов окружающей среды… Море причин для появления приспособительно-защитной реакции организма – повышения температуры тела. Физиологический процесс, или «обязательная» комплектующая умного организма. Но возникает этот процесс исключительно на патологическое воздействие на организм человека, потому и ассоциируется исключительно с заболеваниями.

В процессе повышения температуры тела, у млекопитающих повышается и: интенсивность синтеза антител, фагоцитоз, усиливается выработка интерферона, стероидных гормонов, альдостерона. Все это говорит об огромных возможностях человеческого тела борьбы с агрессивным агентом, даже без вмешательства умных диагнозов и еще более умных лекарственных препаратов. Но и без них увы никак!

Терморегуляция – достаточно хитрый и сложный механизм, подразумевающий участие многих структур организма. Одной из ведущих составляющих является центральная нервная система, которая активно задействует: нервные, соединительные волокна, гипоталамус, лимбическую систему, ствол головного мозга, ретикулярную формацию, симпатические ганглии, спинной мозг.

Центр терморегуляции – вот правитель и регулировщик процесса терморегуляции. Находится в передней части гипоталамуса. Именно он, на постоянной основе, умело управляет физиологическими механизмами для поддержания температуры тела в нормальном состоянии. В случае воздействия агрессивного патогенного фактора, именно он подключает все резервы для того, чтобы вернуть максимально оптимальный температурный режим организму человека.

Как оказывается, понятия лихорадки и гипертермии не совсем одно и тоже, а точнее – это не синонимы.

Лихорадка – сложный патофизиологический процесс, который является ответом организма на патогенный фактор-агрессор. Выражается повышением температуры, выработкой цитокиновнов, сложной реакцией иммунной, эндокринной системы, как сопротивления негативному воздействию патогенного фактора.

Гипертермия также подразумевает подъем температуры тела, но этот процесс является неконтролируемым: пирогенные цитокины не принимают активного участия, а значит, чаще всего, сложно добиться положительного терапевтического эффекта. Имеем сбой программы: сбой терморегуляторного гомеостаза: гипертермия устойчива к жаропонижающим лекарственным препаратам!

Гипоталамус перестает слушаться, он больше не регулировщик термостабильности человеческого тела: повышается теплопродукция, понижается теплоотдача!

Какие причины могут приводить к «злокачественной лихорадке», или гипертермии? К ним можно отнести:

• Тиреотоксикоз;
• Гормон-зависимая опухоль – феохромоцитома;
• Прием некоторых лекарственных препаратов: некоторые группы антидепрессантов, нейролептики, ингибиторы моноаминоксидазы, м-холиноблокаторы, антипаркинсонические и другие;
• Избыточное накопление ионов кальция в миоплазме, ведущее к контрактуре мышц (наследственная патология, которую принято называть наследственной злокачественной гипертермией). Прием миорелаксантов и анестетиков на фоне контрактуры мышц, приводит к существенному повышению температуры тела;

Лихорадка, или повышение температуры тела, осуществляется за счет выработки экзогенных и эндогенных пирогенов, которые взаимодействуют друг с другом.

Экзогенные пирогены:

• микроорганизмы, токсины, продукты микробного происхождения;
• неинфекционные антигены, иммунные клетки, иммунные комплексы.

Основная функция экзогенных пирогенов: стимуляция выработки моноцитов, нейтрофилов, макрофагов, которые в свою очередь, продуцируют пирогенные цитокины. Так как такими свойствами обладают и некоторые онкологические заболевания (специфика природы опухоли), не редко, лихорадка становится одним из первых симптоматических проявлений недуга.

Эндогенные пирогены:

• клеточные цитокины, как основные медиаторы лихорадки.

Цитокины, обладающие пирогенной активностью:

• Интерлейкин-1;
• Интерлейкин-6;
• Фактор некроза опухоли-α;
• G-интерферон и другие.

Все они тесно взаимодействуют друг с другом, не редко потенцируя свои возможности, либо наоборот, ингибируя ее.

Простагландин Е2 и ПГF2А (метаболиты арахидоновой кислоты), проникают через гематоэнцефалический барьер без проблем, и могут играть роль медиатора, который активирует термочувствительность нейронов, вследствие чего происходит повышение температуры тела. Рис.2

Когда лихорадка – вредитель для человеческого организма?

Благородная защитная реакция организма, не редко превращается в целый ряд негативных воздействий на этот же организм.

Чаще, в группе риска к таким негативным проявлениям, находятся дети, пожилые люди (незрелая и напротив, истощенная система терморегуляции), люди с букетом сопутствующей патологии, особенно если она охватывает иммунную, эндокринную системы. Также, не редко встречается индивидуальная «непереносимость» лихорадки, при которой организм воспринимает повышение температуры, исключительно как повреждающий фактор.

Негативные последствия лихорадки:

• Тахикардия (+1 градус — +10-14 уд. сердца в минуту);
• Так называемые симпато-адреналовые аритмии;
• Повышение артериального давления (особенно при наличии ГБ, СД, эндокринных заболеваний);
• Обезвоживание (гипервентиляция, потоотделение). При сильном обезвоживании (до литра в сутки), понижается и объем циркулирующей крови, что приводит к другим, очевидным осложнениям;
• Нарушение моторики кишечника, его абсорбционной функции;
• Нарушения со стороны центральной нервной системы: общемозговая симптоматика, спутанность сознания, вплоть до галлюцинаций, обморок, головокружения и так далее (более подвержены указанные ранее группы риска);
• Повышение интенсивности процессов обмена веществ (увеличивается потребления кислорода, растет глюкоза, повышается катаболизм белка);
• Активация персистирующей герпетической инфекции на фоне других инфекционных заболеваний, или просто на фоне лихорадки.

Действие жаропонижающих препаратов основывается на механизме возникновения лихорадки, точнее, препараты воздействуют на центр терморегуляции. Лекарственное вещество взаимодействует с «медиаторами повышения температуры» (один из них – ПГ Е2), которые и являются их мишенью! По этой причине, при гипертермии, препараты не смогут обладать необходимой антипиретической активностью, при которой уменьшается теплоотдача (наследственная злокачественная гипертермия, тепловой удар и так далее).

Немного о препаратах

Клинический опыт и развитие медицинской, фармацевтической науки, способствовали открытию лекарственных средств, способных контролировать цифры температуры тела, даже без наличия факта о причине ее повышения.

До сих пор, в некоторых случаях, показаны физические методы понижения температуры: обертывания, холодные компрессы и так далее. Но далеко не всегда этого достаточно.

Время шло. Ивовая кора стала родоначальником «аспирина», а фенацитин был запрещен из-за большого количества побочных эффектов. На смену пришел более безопасный парацетамол, который достойно конкурирует и по сей день, с целым рядом НПВС, которые позиционируют себя и как обезболивающие и противовоспалительные и антипиретические препараты. Хотя когда-то его обвинили в провокации продукции метгемоглобинемии, и он был вынужден ждать своего второго звездного часа.

Более современные препараты не редко комбинирую с кодеином, кофеином, и другими веществами, способными потенцировать, или оказывать комплексное воздействие при приеме одной пилюли.

Синдром Рея у детей, множество нюансов при использовании аспирина, и сумасшедшая конкуренция, отодвинули его на второстепенное место в лечении лихорадки, но нисколько не понизили его значимость на рынке фармации. А вот парацетамол оправданно остался лидером.

Блокируя ЦОГ 1,2, он подавляет синтез простагландинов. Процесс осуществляется непосредственно в мишени – центре терморегуляции и центре боли. Потому он хорошо обезболивает и понижает температуру, но не силен в противовоспалительном эффекте. Плюсом является и отсутствие побочных эффектов, потому он по-прежнему, является препаратом выбора в педиатрии.

Индометацин, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, кеторолак, и множество других НПВП стали бороться за лучший эффект по части боли, воспаления и лихорадки.

В отличии от парацетамола, ибупрофен обладает и востребованным противовоспалительным эффектом, а также хорошей переносимостью (прием ибупрофена редко сопровождается проявлением побочных эффектов).

Лихорадка, категории легкая или умеренная, нуждается в назначении жаропонижающих, исключительно в случае, если пациенты дети, беременные, или больные с отягощенным анамнезом/сопутствующей патологией (к примеру больные с ДН, СН, поражением ЦНС). Необоснованный, ранний прием НПВП, к спазмолитик при хирургической патологии – вуалирует истинное течение, специфику патологии (вспоминаем о естественных механизмах борьбы с патогенным фактором). Потому, если пациент способен адекватно переносить температуру, скажем 38 градусов – дайте ему это сделать.

Выбирая чем лечить, необходимо определиться с препаратом, путем введения и длительностью эффекта, которой хотим добиться.

Важно учитывать и наличие болевого синдрома. Ведь не редко, на фоне лихорадки, больные страдают от сильной головной боли, миалгий, артралгий и так далее.

Таб.2 Характеристики часто применяемых НПВС, которые оцениваются исходя из специфики свойств, в порядке убывания.

Учитывать стоит и побочные эффекты – незрелый организм, или наоборот, истощенный организм пожилого человека, не скажет спасибо за аспирин и диклофенак! Кстати говоря, в данном случае, путь введения также играет свою роль: в зависимости от того, сколько он циркулирует в крови, какой период полувыведения имеет, будет оказываться и негативное воздействие на органы-мишени. Конечно же путь введения обуславливается и условиями проводимой терапии – внутривенное введение никак не показано в домашних условиях, да и контроль пациента также будет более скрупулезным в условиях стационара (но это уже по ситуации, индивидуальной ситуации).

Длительность приема того или иного НПВП определяется исключительно по ситуации, в зависимости от особенностей течения болезни. Здесь также важно соизмерять пользу/риски.

Следующая таблица может стать полезным помощником в выборе нужного препарата при лихорадке.

Данная патология многогранна. Требует к себе внимательного отношения и учета множества моментов, нюансов. В эру антибиотиков как-то даже неприлично умирать от лихорадки. Но, к сожалению антибиотики – это не все. А все – это хороший врач, профессионал своего дела!