Лекарственная патогенетическая коррекция доброкачественных заболеваний молочной железы

Профилактика рака молочной железы как лечение доброкачественных заболеваний. Мастопатия. Мультифакторность патогенеза заболевания. Каберголин. Основные позиции различных направлений терапевтического воздействия на состояние молочных желез: фитотерапия, лекарственное, гормональное и гомеопатическое лечение.

Н.И. Рожкова, Е.В. Меских, Л.М. Бурдина, В.П. Сметник, И.И. Бурдина, ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий, Диагностический центр «Клиника женского здоровья», ФГУ «НЦГАиП Росмедтехнологий»

Профилактикой рака молочной железы является лечение доброкачественных заболеваний.

Диффузные доброкачественные заболевания молочных желез (мастопатии) относятся к наиболее распространенным у женщин репродуктивного возраста. Проявляются различными процессами по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам.

По классификации ВОЗ мастопатия определяется как фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Частота встречаемости этого заболевания колеблется от 50 до 60%. Симптоматика весьма вариабельна. Прежде всего, это боли в молочных железах, чувство распирания, увеличение объема, повышение плотности и неоднородности структур молочных желез, чаще проявляющиеся во вторую фазу менструального цикла. Эти симптомы могут сочетаться с наличием уплотнений и узловых образований, с различного рода выделениями из сосков, раздражительностью, повышенной неадекватной нервной возбудимостью, чувством страха.

Степень выраженности клинических проявлений весьма разнообразна — от невыраженного предменструального напряжения до резко выраженного болевого синдрома, со- провождающегося увеличением объема и плотности желез с формированием узловых пролифератов и кист.

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих слож- ную клиническую, рентгенологическую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов.

Эти обстоятельства нередко приводят к тому, что в широкой клинической практике все возможные формы мастозов (банальную масталгию, нарушения развития и функции желез, развитую железистую ткань молодых женщин, болезненные проявления, связан- ные с остеохондрозом, миозитом, плекситом и др.) относят к фиброзно-кистозной болез- ни. Отсутствие представлений об основных этиологических аспектах тех или иных изме- нений молочных желез, необъективная диагностика приводят к неадекватному терапевтическому ведению больных. Поэтому мастопатии относится не только к наиболее распространенным заболеваниям, но и к трудно поддающимся лечению.

Согласно современным концепциям молочные железы находятся под многофакторным гормональным влиянием. Основными регулирующими гормонами являются гормоны гипофиза, половые стероидные гормоны, гормоны щитовидной, поджелудочной железы, надпочечников и др.

Наиболее  часто  фиброзно-кистозная  болезнь  проявляется  у  больных  с  нейро- эндокринными заболеваниями, особенно гинекологическими. Нарушения менструальной функции — нерегулярный менструальный цикл, дисфункциональные маточные кровотечения, недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция — обычно сопровождаются болями в молочных железах и уплотнением их тканей. Это связано с тем, что молочная железа как и матка является органом-мишенью для половых стероидных гормонов.

 Большая роль в развитии и становлении молочных желез принадлежит пролактину, который совместно с эстрогенами и прогестероном контролирует весь процесс маммогенеза. Роль пролактина в развитии и функционировании молочных желез столь велика, что его нередко называют маммогенным гормоном. Пролактин, участвуя в процессе мам- могенеза, обеспечивает рост эпителиальных клеток, совместно с яичниковыми гормона- ми (эстрогенами и прогестероном) активизирует процессы физиологической пролифера- ции тканей молочных желез, способствует дифференцировке тканей желез во время бе- ременности. В послеродовом периоде стимулирует лактацию, активизирует синтез угле- водов, протеинов и липидов молока. Вне беременности пролактин совместно с прогесте- роном потенцирует рост эпителиальных клеток молочных желез. При повышении уровня секреции пролактин увеличивает уровень и активность эстрогеновых рецепторов, кото- рые способствуют развитию пролиферативных процессов в тканях молочных желез.

Таким образом, основные принципы предупреждения развития заболеваний состоят из включения иммунокоррегирующей терапии в комплексе с природными средствами с направленным антиоксидантным воздействием, где действующим началом являются токотриенолы,  каратиноиды  (ликопен),  витамины,  стабилизирующие  гормональный  профиль и обмен, микроэлементы (селен, йод и др.), участвующие во всех жизненных процессах. Их можно включать в метаболическую диету (функциональную, полноценную, сбалансированную).

При ряде заболеваний целесообразны препараты конкурентно — эстрогенрецепторным воздействием (соевые изофлавоноиды, компоненты красного клевера, масло приму- лы вечерней и пр.), проявляющимися эстрогенной или антиэстрогенной активностью в за- висимости от количества рецепторов в тканях молочной железы и гениталий.

Для сохранения психо-эмоциональной устойчивости целесообразны фитопрепараты с седативным или стимулирующим эффектом в зависимости от типа темперамента женщины и особенностей условий ее проживания и производственной деятельности. Их ан- тидепрессивное воздействие создает условия психологического комфорта. Сюда можно отнести и различные виды арттерапии, получающие широкое распространение в настоящее время.

Цель психологической помощи — выработка индивидуального подхода к пациенткам на диагностическом, лечебном и реабилитационном этапах, — создание благотворного психологического климата, — предотвращение ятрогений, — реализация психологической поддержки пациентки на всех этапах работы, — проведение при необходимости реконструктивной  психотерапии,  направленной  на  расширение  возможностей  психологической адаптации.

Как для профилактики заболеваний, так и в процессе восстановительного лечения положительное воздействие оказывают такие санаторно-курортные факторы, как климато-ландшафто-терапия, лечение минеральными водами, индифферентными изотермиче- скими ваннами, ЛФК в комплексе с диетотерапией, способствующие улучшению общего состояния больной, купированию метаболического синдрома, а также лечению сопутствующих заболеваний.

 Мультифакторность патогенеза заболевания не позволяет выработать единого ста- ндарта лечения мастопатии. С учетом этого терапия должна быть патогенетической ин- дивидуализированной в зависимости от возраста женщины, характера менструального цикла (овуляторного или ановуляторного), функции яичников, сопутствующих гинекологи- ческих заболеваний (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, поликистоз яи- чников), а также — от психо-эмоционального статуса и гиповитаминоза.

При лечении молодых женщин важно учитывать полноценность функции желтого тела. Гипофункция желтого тела проявляется недостаточностью лютеиновой фазы цикла (НЛФ с нарушением соотношения уровней гормонов в пользу относительной гиперэстро- гении во второй фазе цикла. Важно учитывать наличие возможной гиперпролактинемии (32,1%), гипофункции щитовидной железы (9-12%).

Каберголин — синтетическое производное эргомина с селективным пролонгированным действием на дофаминовые рецепторы лактотрофов. Механизм действия связан с прямой стимуляцией дофаминовых D2-рецепторов лактотропных клеток гипофиза. В бо- лее  высоких  дозах,  чем  требуется  для  подавления  секреции  пролактина,  вызывает центральный  дофаминергический  эффект,  обусловленный  стимуляцией  дофаминовых D2-рецепторов. Снижение уровня пролактина в плазме отмечается через 3 часа после приема каберголина и сохраняется в течение 7-28 дней у пациенток с гиперпролактине- мией. Ингибирующее влияние на секрецию пролактина является дозозависимым как в от- ношении выраженности, так и длительности терапии. Каберголин обладает строго изби- рательным действием и, следовательно, не оказывает влияния на базальную секрецию других  гормонов  гипофиза.  Подбор  дозы  каберголина  должен  быть  индивидуальным. Препарат назначают в дозе 0,5 мг в неделю в 1 или 2 приема, повышение недельной до- зы следует проводить постепенно — на 0,5 мг с интервалом в 1 месяц до достижения оп- тимального терапевтического эффекта. Средняя терапевтическая доза составляет 1 мг в неделю, но может колебаться в диапазоне от 0,25 до 2 мг в неделю. Из побочных эффек- тов отмечают снижение артериального давления, головокружение, тошноту, рвоту, голов- ную боль.

При     повышении    уровня    ТТГ     и     гиперпролактинемии    показано     лечение L-тироксином по 25-50 мг/сут в течение 3-6 месяцев под контролем ТТГ.

При мастопатии (масталгии) в сочетании с тяжелым генитальным эндометриозом, сопровождающимся болевым синдромом и/или менометроррагиями, показано примене- ние агонистов гонадотропин-рилизинг гормона – гозерелин, бусерелин и др. Эти препа- раты конкурентно связываются с рецепторами клеток передней доли гипофиза, вызывая кратковременное повышение уровня половых гормонов в плазме крови. Применение в терапевтических дозах в течение 12-14 дней приводит к полной блокаде гонадотропной функции гипофиза, ингибируя, таким образом, выделение ЛГ и ФСГ. Курс лечения 3-6 ме- сяцев. В результате происходит подавление синтеза половых гормонов, что проявляется снижением концентрации эстрадиола в плазме крови до постклимактерических значений и развитием обратимой менопаузы. Из побочных эффектов возможно появление прили- вов, повышенной потливости, нарушения сна, деминерализации костей при приеме более 6 месяцев и т. д. Для коррекции возникшего эстрогенодефицита целесообразно назначе- ние низких доз препаратов для заместительной гормонотерапии, например, тиболон по 1,25 мг/сут.