Ох, не легкая это работа! О трудных пациентах

О трудных пациентах, их специфическом видении проблемы, и взаимодействии пациента и врача

Врач и пациент – составляющие единого механизма

Профессия врача востребована на протяжении многих столетий. Не смотря на то, что уровень медицины, как науки, был совершенно разным, без нее не могли обойтись ни в одну из эпох. Медицина стремительно эволюционировала. Не останавливается ее развитие и сейчас. С каждым годом, появляются новые возможности, позволяющие диагностировать ранее «остающиеся в тени» (ввиду ограниченных диагностических возможностей) заболевания, новые препараты и конечно же, новые подходы.

Но как бы стремительно не развивалась эта отрасль, основным условием ее успехов и достижений остается обязательное наличие двух составляющих: врача и пациента. Ибо без одного из них механизм работать увы не будет.

Как воспринимают заболевание врач и пациент?

Любой недуг, в глазах доктора – набор специфических симптомов, которые, в зависимости от заболевания, имеют свою специфику: выраженность, последовательность возникновения, закономерность течения и так далее. Благодаря полученным теоретическим знаниям и практическому опыту, доктор способен анализировать, сопоставлять, прогнозировать течение патологического процесса и, в большинстве случаев, влиять на его исход. В этом и состоит его основная задача (после «не навредить», конечно же, – это святое). Но как видит ситуацию сам больной?

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ Врачебная ошибка или всегда ли прав пациент?

Заболевание – многоликий оборотень. Множество проявлений, доставляющих страдание и дискомфорт человеку, прячутся за каждым из существующих диагнозов. Коварность Оборотня заключается в том, что порой даже самые банальные физиологические процессы способны вызывать выраженную клинику (как менструальная боль), в то время, как тяжелые, угрожающие жизни процессы могут заявить о себе спустя годы после начала развития (как некоторые онкологические заболевания). Тысячи комбинаций, проявлений, сочетаний симптомов на фоне субъективной чувствительности и болевого порога, превращаются в сухой и пресный, или яркий и сочный анамнез заболевания, а вскоре и объективную оценку специалиста.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ Гипердиагностика: А как насчет тех, кто «готов лечиться»

Отдельное внимание стоит уделить проявлениям исключительно субъективного характера. Это те случаи, когда доминантой для пациента является выраженное страдание, без подтверждения наличия источника проблемы, функциональных расстройств (или минимальных изменений), при объективном осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании. Многие врачи очень скептически относятся к этому аспекту, считая, что практически все люди склонны глобализировать свои ощущения, желая привлечь внимание. Но, вполне вероятно, что не всегда это плохо – скромная гипердиагностика на фоне гиперглобализации иногда полезна.

К тому же, если мы видим существенный органический очаг, но не видим выраженной клиники, это нас смущает, но не вызывает бурю эмоций. Зато, если мы предполагаем исключительно функциональные расстройства, а больной жалуется на наличие виртуальной феохромоцитомы, то хочется неприлично выразиться. Пусть даже богатое воображение, «лишние»  познания в медицине или ложная интерпретация приводит к возникновению неблагополучия. Важно помнить тот факт, что на фундаменте субъективных страданий, практически всегда выстраивается крепкий дворец органической патологии! Так почему не разрушить вовремя именно фундамент?

Таким образом, механизм объективизации (на самом деле субъективизации), болезни в голове больного, формируется на основе:

• Субъективных ощущений на фоне уже сформированной психики;
• Включение особых аспектов в клиническую картину (восприятие и видение ситуации, как господствующий фактор);
• Неправильной/некорректной соизмеримости субстрата возникшей органической проблемы и возможного спектра ее проявлений, осложнений, исхода;
• Неверное акцентирование внимания на тех или иных аспектах (часто главное остается «пропущенным сквозь пальцы», больной зацикливается на совершенно неважных или менее весомых проявлениях);
• Диктовки заболеванию как именно оно должно протекать или ощущаться (в зависимости от степени тревожности, страха, волнения, чувствительности и «собранных» познаний из недостоверных источников информации);

Все это было названо условными терминами: «Внутренняя картина», «Аутопластическая картина».

Люди имеют такую сильную власть над заболеванием, а самовнушение – над людьми, что верно говорят, якобы нету заболеваний — есть болеющие люди!

Подробнее о субъективных ощущениях болезненных состояний

Больные с выраженным нарушением объективной оценки собственного состояния становятся одними из наиболее сложных в практике каждого врача. Постановка диагноза, назначение лечения и соблюдения комплаенса – буквально испытание для обоих. А как же, врач считает больного практически невменяемым, а пациент врача – некомпетентным!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ Врач не должен беспокоиться, что пациент испугается…

Такие акцентуированные личности встречаются достаточно часто (можно предположить процентов 20-25), зачастую — это женщины.

Условными признаками пациентов категории «некорректной субъективной оценки» являются:

• Жалобы сразу на несколько «страданий» (всегда воспринимают «поломку механизма» как комплексную);
• Яркое описание своих ощущений, красочная интерпретация выраженности, цикличности, интенсивности, миграции (…) клинических проявлений;
• Не редко, жалобы на симптомы совершенно разного характера и одновременное задействование нескольких органов, систем, частей тела (зуд по внутренней части бедра и колики в правой подключичной области);
• Жалобы на системные функциональные расстройства: частое мочеиспускание, сильное сердцебиение, затруднение дыхания, тошнота и так далее;
• Жалобы из категории «не могу описать», а точнее привязать к единому субстрату: «Не пойму, как или где болит; не замечаю, после чего возникает; ни с чем не связываю; смутно представляю, что могло стать причиной…»;
• Использование произвольно подобранных слов для описания: «давит, жмёт, стягивает, сжимает, ломит, сокращается», или причудливых, придуманных, для наиболее яркого описания субъективных ощущений: «кол в спину; ком в горле; огонь в желудке; стоит камнем; пчелиный укус; колет как иголками»;
• Частое изменение описанных ощущений: «Вчера было так, а сегодня эдак, а если завтра появится еще и это – я не выдержу!»
• Наличие минимума проявлений, которые больной не может описать. Иногда он уверен, что они совершенно не поддаются лечению (к примеру, если он уже пробовал обезболивать «это»);
• Все описанные симптомы непрерывны, не редко исключительно прогрессируют, нарушают сон и трудоспособность.

Да, действительно существуют пациенты, у которых, образно говоря, выявляются только малопугающие, предварительные диагнозы, при том, что самочувствие требует (условно говоря!), неотложного лечения. Или же это люди, которым: «Не так уж и плохо, но и здоровым себя не назовешь!». Но, все же, стоит помнить о том, что есть люди, которые так же неопределенно интерпретируют проявления реальной, органической проблемы. Как бы там не было, страдают и те и другие, просто помощь нужна разная. Квалифицированная, профессиональная помощь. Доктор ведь не обещал Гиппократу: «Серьезно болеющих лечить буду, а сверхмнительных – не ко мне!», не так ведь?