Лечение больных с фиброзно-кистозной мастопатией сопровождающейся болевым синдромом

Дифференциация истинных и ложных масталгий как возможность выбрать адекватную терапию. Результаты проведенных исследований.

В. А. Синицын, Т. В. Руднева
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. акад. РАМН проф. В. И. Кулаков) Москва

Существует множество теорий, объясняющих эти­ология и патогенез масталгии: нарушение эстрогенпрогестеронового соотношения, повышение активно­сти альдостерона, увеличение активности в системе ренин-ангиотензин, усиление адреналовой активности, уменьшение количества эндогенных эндорфинов, субклиническая гипогликемия, нарушение метаболизма катехоламинов, гиповитаминозы, кроме того, придает­ся значение стрессовым ситуациям [4].

Недавно проведенные исследования указывают на циклические изменения активности эндогенных опиоидов как возможную патофизиологическую основу ма­сталгии. Имеются сведения, что развитие и прогресси­рование мастодинии связано с повышением уровня пролактина, который способен увеличивать число ре­цепторов эстрадиола в ткани молочной железы. Эстро­гены являются важным модулятором секреции пролак­тина на уровне гипоталамуса и гипофиза и стимулируют выброс пролактина в кровь. В этой связи гиперэстрогенное состояние оценивается как фактор, определя­ющий гиперпролактинемию, и может способствовать развитию пролиферативных процессов в ткани молоч­ной железы [1]. Существенное значение имеет раздра­жение нервных окончаний, вызванное отеком.

Принято выделять циклическую и нециклическую формы масталгии. Циклическая масталгия довольно распространенное патологическое состояние, проявля­ющееся болевым синдромом различной степени выра­женности и продолжительности в предменструальном периоде. Циклическая масталгия, как правило, имеет двусторонний характер, хотя боли могут локализовать­ся только в одной молочной железе. Интенсивность ее может быть также асимметричной. Наиболее частая ло­кализация болей верхненаружные квадранты. Осо­бенно следует отметить связь циклической масталгии с риском развития рака молочной железы [6]. Эти дан­ные подчеркивают важность лечебных мероприятий, направленных на устранение циклической масталгии как фактора риска развития неопластического процес­са. Нередко встречаются боли в области молочных же­лез, не связанные с их патологией, а обусловленные ир­радиацией из других патологических очагов (остеохон­дроз, плечелопаточный периартрит, нейромиозит, ар­троз плечевых суставов и пр.). Это так называемые лож­ные масталгии. Дифференциация истинных и ложных масталгий позволяет выбрать адекватную терапию.

Под нашим наблюдением находилось 86 пациен­ток в возрасте от 24 до 45 лет, страдающих диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с болевым синдро­мом. Всем женщинам проводилось комплексное мам­мологическое обследование: клинический осмотр, по показаниям рентгено-, ультразвуковая или МРмаммография. Особое внимание уделялось характери­стике болей в молочных железах: продолжительности, интенсивности, локализации, зависимости от фаз мен­струального цикла.

В качестве лечебного средства использовался мастодинон, представляющий собой комплекс лекарственныъ трав: витекса священного, стеблелиста василистниковидного, цикламена европейского, чилибухи, ири­са, тигровой лилии. Действие его заключается в сниже­нии повышенного уровня пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению про­токов, снижению активности пролиферативных процес­сов, уменьшению образования соединительнотканного компонента, устранению недостаточности желтого тела и нормализации эстроген-прогестероновых нарушений через гипоталамо-гипофизарную систему. Препарат в значительной мере уменьшает отек молочных желез, снижает болевые ощущения, способствует обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочной железы. Кроме того, на фоне лечения значительно улуч­шается эмоционально-психическое состояние женщин (повышается работоспособность, уменьшается раздра­жительность).

Препарат назначался по стандартной схеме в тече­ние 3-6 месяцев.

Лечебный эффект оценивался один раз в 3 месяца в первую фазу менструального цикла по следующим кри­териям [5]:

1) субъктивная оценка на основании жалоб больной;
2) осмотр маммологом;
3) рентгеномаммография;
4) ультразвуковая маммография;
5) магнитно-резонансная маммография.

Проведен анализ данных, полученных при объек­тивном обследовании женщин.

Осмотр маммологом осуществлялся каждые 3 ме­сяца на протяжении года. Осмотрены 86 женщин. В те­чение наблюдения на фоне терапии при пальпации от­мечалось снижение плотности молочных желез, исчез­новение явлений нагрубания, уменьшение болезнен­ности, значительно сократилось число пальпируемых гиперплазированных долек. Положительная динамика клинической картины совпадала со снижением интен­сивности болевого синдрома.

Рентгеномаммография выполнена 30 (34,9%) боль­ным до начала лечения и через 12 месяцев. Следует от­метить, что на протяжении года больные осматрива­лись маммологом каждые 3 месяца. Рентгеномаммогра­фия выполнялась женщинам старше 40 лет. Динамиче­ское наблюдение показало уменьшение «рентгеноло­гической плотности» тканей молочных желез, уменьше­ние площади и плотности гиперплазированных желези­стых долек, исчезновение или уменьшение количества мелких кист размером 0,3-0,6 мм. Не отмечено увеличе­ния размеров более крупных кист (0,7-0,9 мм).

Ультразвуковая маммография произведена 56 (56,1%) пациенткам. Обследование проводилось до на­чала лечения, через 3, 6 и 12 месяцев. На фоне лече­ния отмечено снижение гиперэхогенности железистого компонента (уменьшение отека тканей), снижение чис­ла расширенных протоков, уменьшение неровности их контуров и карманообразных расширений в них. На­блюдалось уменьшение количества мелких кист.

МР-маммография (бесконтрастная) проведена в 4 случаях до лечения и через 6 месяцев от начала лече­ния. На фоне терапии мастодиноном отмечалось умень­шение интерстициального отека тканей молочной же­лезы и ретромаммарной клетчатки, снижение венозно­го застоя, уменьшение размеров мелких кист.

Лечение проводилось по следующему принципу: если болевой синдром купировался в течение первых 3 месяцев, то лечение продолжалось 3 месяца. Если явле­ния масталгии сохранялись после трехмесячной тера­пии, то лечение проводилось еще в течение 3 месяцев, т.е. полный курс длился 6 месяцев. Болевой синдром, оцениваемый на основании жалоб больных, мы разде­лили следующим образом:

1) резко выраженный;
2) умеренно выраженный;
3) слабо выраженный.

В нашем исследовании у 31 (36,05%) больной боле­вой синдром оценивался как резко выраженный, у 40 (46,5%) как умеренно выраженный и у 15 (17,45%) как слабо выраженный.

По субъктивной оценке, основанной на жалобах больных, получены следующие результаты лечения.

Боли прекратились в течение 3 месяцев у 70 (81,4%) человек из 86, получавших препарат. Лечение продол­жалось в течение 3 месяцев. Однако контроль за боль­ными осуществлялся на протяжении еще 9 месяцев. Случаев рецидива явлений масталгии не отмечалось.

Боли прекратились в течение 6 месяцев у 13 (15,2%) больных из 86. Наблюдение за этой группой больных продолжалось еще 6 месяцев. Таким образом, суммар­ная эффективность лечения в течение 6 месяцев соста­вила 96,5%. Высокие показатели эффективности лече­ния во многом объясняются тщательным отбором боль­ных, основанном на дифференциации истинных и лож­ных масталгий.

У одной (1,1%) больной эффект был неполный: боли в молочных железах уменьшились, но не прекратились.

У 2 (2,3%) больных эффекта не отмечено совсем.

Результаты эффективности лечения в течение 3 и 6 месяцев представлены на рис. 1.

Оценка эффективности лечения проводилась с уче­том выраженности болевого синдрома. Боли прекрати­лись в течение 3 месяцев у больных следующих групп:

1)  у 26 (84%) из 31 больной с резко выраженным бо­левым синдромом;
2) у 32 (80%) из 40 больных с умеренно выраженным болевым синдромом;
3)  у 12 (80%) из 15 со слабо выраженным болевым синдромом.

Боли прекратились в результате лечения в течение 6 месяцев:

1)  у 5 (16%) из 31 с резко выраженным болевым син­дромом;
2)  у 8 (20%) из 40 больных с умеренно выраженным болевым синдромом;
3)  у 2 (13,3%) из 15 эффекта не было, и у одной (6,7%) эффект был неполным (боли стихли, но не исчезли).

Таким образом, эффект лечения на протяжении 6 ме­сяцев у больных с резко выраженным синдромом соста­вил 100%, с умеренно выраженным 100%, со слабо вы­раженным 80%. Суммарный эффект лечения на протя­жении 6 месяцев составил 96,5% (83 больных из 86). У 1 больной с неполным эффектом и у 2 с отсутствием эф­фекта лечение было продолжено. Результаты лечения будут оценены в дальнейшем.

Эффективность лечения в зависимости от степе­ни выраженности болевого синдрома представлена на рис. 2.