Венозные тромбозы: подходы к лечению

Венозный тромбоз, тромбоэмболия, тромбоз вен нижних конечностей, тромбофлебит, тромботическое поражение вен

Лечение острых ВТ, безусловно, подразумевает комплексность, т.е. применение гемореологических и флеболимфотропных препаратов (наиболее распространенным является микронизированная фракция диосмина — детралекс), дезагрегантов — по показаниям (в основном при тромбофилических состояниях), противовоспалительных средств, препаратов местного применения и компрессионной терапии.

Основные задачи лечения острого ВТ:

• Предотвращение прогрессирования тромбоза, ТЭЛА и развития венозной гангрены.
• Сохранение функции венозных клапанов (предотвращение ПТБ).
• Недопущение рецидива ВТ [9, 11].

Достижение поставленных задач возможно путем выполнения:

• оперативного вмешательства (эндоваскулярные операции, пликация нижней полой вены (НПВ), перевязка магистральных вен, тромбэктомия);
• лечебного тромболизиса;
• назначения антикоагулянтов [14, 18].

Показанием к неотложному оперативному вмешательству являются эмболоопасные тромбы любой локализации, а также распространенные проксимальные ВТ.

Исторически сложилось так, что начало внедрения хирургической тромбэктомии пришлось на 1960-е годы, тогда же появились первые сообщения о достижении 85% ее эффективности, сменившиеся в конце 1960 — начале 1970 гг. диаметрально противоположными мнениями о подавляющем большинстве неудовлетворительных отдаленных результатов. Сегодня отношение к хирургическому лечению ВТ неоднозначное (применяется при проксимальной локализации тромботического процесса и угрозе развития венозной гангрены) [7, 20].

Безусловно, в ранние сроки возникновения тромбоза наиболее оправданным методом лечения является хирургический. Как показывает клинический опыт, произвести радикальную венозную тромбэктомию удается достаточно редко. Значительная частота ретромбоза магистральных вен явилась причиной весьма сдержанного отношения к тромбэктомии со стороны большинства хирургов. Она возможна лишь при небольшом сроке заболевания (3–5 суток — когда еще нет выраженного флебита) или в случаях сегментарного — сафенофеморального тромбоза (в последнем случае приводит к отличным ближайшим и отдаленным результатам) [7, 20].

Венозные тромбозы нижних конечностей: возможно ли решение проблемы?

Поскольку радикальная хирургия острого ВТ в большинстве случаев невозможна, так как для успешной тромбэктомии необходимо сочетание ряда условий (короткий срок заболевания, сегментарный характер тромбоза, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, стабильное состояние больного), стали развиваться паллиативные вмешательства, направленные исключительно на предотвращение массивной ТЭЛА: перевязка глубоких вен, пликация НПВ, имплантация кавафильтра. Чаще всего тромбэктомия носит паллиативный характер — удаляется лишь флотирующая часть тромба, заканчиваясь перевязкой одной из венозных магистралей выше тромба только там, где это существенно не ухудшает венозный отток (большая подкожная вена, поверхностная бедренная вена дистальнее устья глубокой бедренной вены или внутрення подвздошная вена).

После удаления тромба или его флотирующей части в некоторых случаях производят пликацию НПВ — разделение просвета вены на несколько каналов, не позволяющих крупным эмболам мигрировать в малый круг кровообращения.

Эра эндоваскулярной хирургии добавила определенные особенности, направленные на улучшение результатов тромбэктомии:

1. Использование баллонного зонда Fogarty.
2. Интраоперационная диагностика компрессии подвздошной вены (синдром May-Thurner) или остаточного тромбоза с использованием флебографии.
3. Интраоперационное стентирование подвздошной вены (синдром May-Thurner).
4. Для сохранения функции клапанов в бедренно-подколенном сегменте — сочетание проксимальной тромбэктомии с интраоперационым региональным тромболизисом вен нижних конечностей.
5. Установка временного кава-фильтра перед удалением тромба с целью предотвращения фатальной легочной эмболии.
6. Послеоперационная артериовенография через 6 недель с использованием контралатерального пахового доступа, чтобы проверить состояние сформированного временного АВ-шунта и подвздошной вены с возможной последующей пластической операцией на сосудах и при необходимости стентированием подвздошной вены.
7. Использование чрескожного доступа для закрытия временного шунта кольцами [7, 20].

Среди эндоваскулярных операций установка кава-фильтра с целью предотвращения тромбэмболии ветвей легочной артерии нашла широкое применение после того, как эта процедура была описана около 30 лет назад Greenfield et al. Эффективность такой профилактики достигает 98 % [10]. Вопрос применения кава-фильтров (временных, постоянных) дискуссионен. Установка постоянного фильтра рекомендована при повторных ВТ нижних конечностей и/или рецидивирующей ТЭЛА, возникающих несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, или при наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов. Большинство руководств придерживается рекомендаций по постановке временных кава-фильтров — при флотирующих тромбах (подвздошный сегмент, НПВ) или одновременно с хирургической тромбэктомией. Относительными противопоказаниями являются некорригируемая тяжелая коагулопатия и септицемия [2, 16].

Венозные осложнения у беременных

В 1980–1990 гг. активно начал внедряться тромболизис, но к концу 1990-х гг. стало очевидным, что тромболизису часто сопутствуют тяжелые, иногда смертельные кровотечения, да и отдаленные результаты практически такие же, как при антикоагуляции [9]. Все это обусловило отход от активной хирургической тактики и сдвиг в сторону антикоагулянтной терапии, который сохраняется и до настоящего времени [9].

Современная антитромботическая терапия представлена тремя классами препаратов: тромболитиками, ингибиторами агрегации тромбоцитов и антикоагулянтами. Тромболитики оказывают прямое действие на тромбы, активируя тромболитическую систему. Ингибиторы агрегации блокируют агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты ингибируют образование тромбина и формирование фибринового сгустка.

Как метод лечения ВТ регионарная тромболитическая терапия наиболее эффективна в первые несколько суток от начала заболевания, когда ее применение в ряде случаев позволяет сохранить неизмененными интиму и венозные клапаны [19, 20]. В настоящее время роль регионарной тромболитической терапии сводится к попытке полной дезобструкции и профилактике ретромбоза магистральных вен конечности в сочетании с предварительно проведенной тромбэктомией. Однако в связи с наличием большого числа геморрагических осложнений, непомерно высоких затрат в связи с высокой стоимостью препарата и необходимостью повторной флебографии и др. данный метод в лечении ВТ применяется недостаточно широко. К вопросам, которые нуждаются в изучении, следует отнести выбор оптимальной дозы тромболитика, длительность его применения и, безусловно, необходимость установки кава-фильтра (так как во время лизиса существует вероятность фрагментации тромбов) и др.

Текущие стандарты лечения ВТ включают применение прямых антикоагулянтов, таких как НФГ или НМГ, с последующим переходом на НАК [11]. Однако такая методика не обеспечивает полного лизиса тромба и не влияет на восстановление функции венозных клапанов, не обеспечивает предотвращения ПТБ [16]. Применение системных тромболитиков и различных методик тромбэктомий не запрещается, но и не одобряется современными косенсусами из-за недостаточных данных исследований [11].

Литература

1. Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А., Беспалова О.В. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбэмболий антикоагулянтами непрямого действия: Методические указания. — Барнаул, 2005. — 64 с.
2. Венозные тромбозы и тромбэмболия легочных артерий (венозные тромбэмболические осложнения). Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению (принятые на ХІІ Всероссийской конференции Всероссийской ассоциации тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А. Шмидта — Б.А. Кудряшова 14 октября 2005 г.). — Ярославль, 2006. — 20 с.
3. Карпенко А.А., Гервазиев В.Б., Баркаган З.С., Цывкина Л.П. Особенности течения флеботромбоза и тромбоэмболии легочных артерий у больных тромбофилиями // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 59-64.
4. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии // Медицина неотложных состояний. — 2006. — №4(5). — С. 160-163.
5. Савельев В.С. и др. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
6. Arko F.R., Davis C.M., Murphy E.H., Smith S.T., Timaran C.H., Modrall J.G., Valentine R.J., Clagett G.P. Aggressive percutaneous mechanical thrombectomy of deep venous thrombosis: early clinical results // Arch. Surg. — 2007 Jun. — 142(6). — 513-9.
7. Comerota A.J., Gale S.S. Technique of contemporary iliofemoral and infrainguinal venous thrombectomy // J. Vasc. Surg. — 2006 Jan. — 43(1). — 185-91.
8. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.— 2007 Mar. — 33(3). — 351-60.
9.  Bo Ekloef et al. Aggressive treatment of proximal deep venous thrombosis // 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. — Antwerpen, 2007.
10. Greenfield L.J., Proctor M.C., Michaels A.J., Taheri P.A. Prophylactic vena cava filters in trauma: the rest of the story // J. Vasc. Surg. — 2000 Sep. — 32(3). — 490-5; discussion 496-7.
11.  Janssen M.C.H., Wollersheim H., Schultze-Kool L.J., Thien Th. Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep venous thrombosis // Ned. J. Med. — 2005. — Vol. 63, № 3. — 81-89.
12. Hacking N.M., Hellewell A., Sadler P. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolus // Anaesthesia & intensive care medicine. — 2006. — Vol. 7, Is. 12. — P. 449-452.
13. Hainaut Pr. F. Thrombophilia in young adults // 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. — Antwerpen, 2007.
14.  Husmann M.J., Heller G., Kalka C., Savolainen H., Do D.D., Schmidl J., Baumgartner I. Stenting of Common Iliac Vein Obstructions Combined with Regional Thrombolysis and Thrombectomy in Acute Deep Vein Thrombosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2007. — Vol. 34, Is. 1. — P. 87-91.
15. Menon J., Yamilton G. Deep venous thrombosis // Surgery. — 2004. — Vol. 22. — P. 300-302.
16. Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K., Breddin H.K., Goldhaber S.Z., Hull R., Kakkar V.V., Michiels J.J., Myers K., Samana M., Sasahara A., Kalodiki E. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence) // Int. Angiol. — 2006. — 25. — 101-161.
17.  O’Sullivan G.J., Lohan D.G., Gough N., Cronin C.G., Kee S.T. Pharmacomechanical thrombectomy of acute deep vein thrombosis with the trellis8 isolated thrombolysis catheter // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2007 Jun. — 18(6). — 715-24.
18. Protack C.D., Bakken A., Patel M.N., Saad W.E., Waldman D.L., Davies M.G. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement // J. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 45, Is. 5. — P. 992-997.
19. Stiegler H., Hiller E., Arbogast H., Heim G., Stiegler H., Schildberg F.W. Long-term results of unsuccessful thrombolysis and secondary thrombectomy of deep leg-pelvic vein thromboses: a critical analysis // Vasa. — 1993. — 22(1). — 33-43.
20. Stiegler H., Hiller E., Arbogast H., Heim G., Schildberg F.W. Thrombectomy after unsuccessful thrombolytic therapy of deep leg vein thromboses: an effective procedure? // Vasa. — 1992. — 21(3). — 280-8.
21. Virchow R.L.K. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. — Frankfurt am Main: Von Meidinger & Sohn, 1856. Contains: Thrombose und Embolie. Gefaessentzuendung und septische Infektion. — Pages 219-732 (English translation by A.C. Matzdorff and W.R. Bell. Thrombosis and Emboli. — Canton, Massachusetts, Science History Publications, 1998).