Лечение сахарного диабета второго типа: современные подходы к лечению. Часть 2

ПРОДОЛЖЕНИЕ. Начало читайте…
Актуальность проблемы на протяжении многих лет, заставляет ученых всего мира работать в направлении поиска оптимальных схем лечения, позволяющих держать уровень глюкозы в пределах компенсации.

Конечно, диабетики в первую очередь должны изменить образ жизни, и параллельно принимать медикаментозное лечение.

Также, обязательным условием успешной терапии является отказ от вредных привычек, особенно от алкоголя, который в разы увеличивает риск гипогликемии!

Что касается физических нагрузок, то конечно же надо их сохранять. Единственное условие: они должны быть умеренными, однотипными, «нестрессовыми».

Оптимальные нагрузки, это плаванье, езда на велосипеде, или просто прогулки на свежем воздухе. Лучше, если интенсивность, вид физ. занятий и время, подберет специалист (для каждого индивидуального пациента). Учитывая склонность к набору веса и высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, правильное занятие спортом станет отличным профилактическим мероприятием, а еще, обеспечит существенное понижение инсулинорезистентности, гиперинсулинемии. Противопоказанием физкультуре является уровень глюкозы ниже 5-ти ммоль/л и выше 14 ммоль/л (усиление кетогенеза).

Естественно, одна только диета и физические нагрузки не удержат заболевание в рамках компенсации, потому обязательно подключаем медикаментозное лечение.

Расскажите пациенту!

Диетотерапия при сахарном диабете второго типа и физические нагрузки

• Питаться необходимо в 4-5 приемов (в течение суток), не провоцируя тем самым резкие скачки глюкозы. Также, это дает возможность держать под контролем массу тела.
• Скрупулезное соблюдение ограничения употребления легкоусвояемых углеводов, насыщенных жиров (предпочтение отдаем мононасыщенным жирам).
• При значительном наборе веса показана диета с каллоражем не превышающим 1800 ккаллорий в сутки.
• Потребление белка – не больше 1 грамм на кг массы тела. Если у диабетика есть признаки почечной недостаточности, стоит еще больше ограничить потребление белка.
• Увеличить в питании употребление грубой клетчатки, до сорока грамм в сутки.
• При суточной норме соли для обычного человека 4 грамма, а для диабетика 3 грамма в сутки, стоит строго контролировать количество употребляемой соли, так как это снизит риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Даже те продукты, которые мы не солим, содержат от 1-го до 2-х грамм соли. Стоит об этом помнить!
• Витаминизированные продукты и прием поливитаминов в сезоны весна-осень, покроют дефицит в витаминах, минералах, которые не получает человек ограничивая употребление других продуктов.

Медикаментозное лечение сахарного диабета второго типа

6% − оптимальный показатель уровня гликозилированного гемоглобина, к которому необходимо стремиться. Уровень превышающий 7% обязывает специалистов прибегнуть к изменению, коррекции терапии.

К сожалению, один только правильный образ жизни не поможет вогнать СД в глубокую ремиссию. Также, к сожалению, и не существует универсальной для всех диабетиков схемы лечения.

Лекарственные препараты:

• Метформин. Обязательный «дебютный» препарат, который обычно хорошо переносится. Его правильнее назвать препаратом препятствующим повышению сахара, нежели снижающим уровень сахара в крови. Он подавляет продукцию глюкозы в печени, снижает глюконеогенез, активизирует обмен лактата, снижает гликогенолиз, повышает синтез гликогена, снижает инсулинозависимость периферических тканей, печени, повышает утилизацию глюкозы. Также он способствует снижению холестерина и ЛПНП, усиливает процессы фибринолиза.

Дозы подбираются индивидуально, начиная с минимальной, 500мг, постепенно увеличивая до нужных 850-1000мг.

• Бегуаниды. Отрицательный эффект: высокий риск развития лактат-ацидоза при приеме фенформина и буформина. Риск не оправдывает эффект.
• Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина. Начинать лечение также лучше из минимальных доз, постепенно наращивая до необходимой.
• Тиазолидиндионы – сахароснижающие препараты, улучшающие чувствительность к инсулину в печени, жировой и мышечной тканях. Основное противопоказание: нарушения со стороны почек, сердца (СН III-IV по NYHA), и беременность.
• Прандиальные регуляторы. Сеахароснижающие препараты короткого действия (оказывают эффект посредством острой стимуляции секреции инсулина).
• Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препараты существенно замедляют всасывание поглощаемых углеводов, предотвращая резкие скачки глюкозы. Не приводят к гиперинсулинемии, так как не стимулируют клетки поджелудочной железы, провоцируя вырос инсулина.
• Инкретиномиметики. Препараты стимулируют секрецию инсулина, подавляют выработку глюкагона, замедляют опорожнение желудка и уменьшают потребление пищи. Стартовая доза – 5мкг, постепенно увеличиваем до 10мкг в два приема.
• Ингибиторы дипептидилпептидазы- IV. Усиливают инсулиновый ответ, подавляют глюкозозависимую секрецию глюкагона.

При всей высокой эффективности этих лекарственных средств, все же приходится прибегать к основному действующему специфическому препарату – инсулину.

 Инсулинотерапия при диабете второго типа

 К сожалению, не смотря на огромный выбор сахароснижающих препаратов, чаще не удается долго «продержаться» без назначения инсулина. Практические исследования доказали, что грамотная комбинация сахароснижающих препаратов и инсулина могут обеспечить стабильность гликемического индекса на уровне не выше 7-ми%, на протяжении более пяти лет после первичной диагностики СД.

Инсулинотерапия показана при отсутствии эффекта от применяемых препаратов из раздела «медикаментозное лечение». А также, показаниями является повышение глюкозы натощак выше 8-ми ммоль/л, при ИМТ менее 25кг/м², наличие кетоацидоза.

Виды инсулина и рекомендуемые схемы инсулинотерапии приведены в таблице.

Рассмотрим подробнее и другие показания к инсулинотерапии.

По крайней мере, в разных странах мира эти рамки стали стремительно расширяться:

• Признаки так называемой инсулиновой недостаточности (снижение массы тела, кетоз);
• Осложнения сахарного диабета (острое течение);
• Высокая гликемия при первично выявленном СД;
• Макроваскулярные заболевания, острые инфекционные заболевания, показания к оперативному лечению (любые операции);
• Первично выявленный СД с противопоказаниями к приему группы сахароснижающих препаратов (ОПН, СН, тяжелые реакции непереносимости, гематологическая патология);
• Беременность и период лактации;
• Неэффективность комбинации разных допустимых комбинаций медикаментозных препаратов, при адекватном соблюдении правильного образа жизни, физических нагрузок.

Комбинированная терапия

Применяется достаточно часто (практически всегда), так как монотерапия зачастую не показывает необходимых результатов.

Сахарный диабет прогрессирует быстро, потому, вскоре одного препарата не достаточно, а в дальнейшем, без инсулина, контроль гликемии в принципе не возможен.

Наиболее эффективной комбинацией является использование инсулина с метформином.

Важно помнить, что только скрупулезное соблюдение всех звеньев лечения может удерживать столь агрессивное заболевание в рамках компенсации.

Использовалась литература:

1,2  Аметов А.С, Т.Ю Демидова.Патогенез и терапия сахарного диабета второго типа. Алгоритм диагностики и управления сахарным диабетом второго типа. Клинические рекомендации для практикующих врачей (Москва 2003,2007).
3. М.В Шестакова, И.И Дедов. Алгоритм специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом (Москва, 2007)
4. И.И Дедов, М.В Шестакова. Сахарный диабет (2007)
5. D.M. Nathan et Al.Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus (2008).
Также использовались другие зарубежные источники, протоколы лечения.