Выбор редакции Мысли вслух

Лечение по протоколам, или прощай личный опыт

Реалии благодарности врача, медпросвіта
Вопрос: действительно ли протоколы являются необходимым и обязательным условием эффективного лечения пациента? Воспринимать их как рекомендации, оставляющие место для применения личного опыта или опыта авторитетных авторов или же «шаг вправо, шаг влево - расстрел»?

Но можно ли так? — ставить вопрос о праве врача лечить?
Если думать так, если сомневаться в каждом научно-принятом сегодня методе,
не будет ли он позже опорочен или отвергнут, — тогда можно черт знает до чего дойти!
Ведь смертные случаи описаны даже от аспирина:
принял человек свой первый в жизни аспирин и умер!..
Тогда лечить вообще нельзя!
Тогда вообще нельзя приносить повседневных благ.
Александр Солженицын. «Раковый корпус»

Доказательная медицина — концепция медицины, основанная на принципе выбора решений в отношении больного, базируемых на четких доказательствах эффективности и безопасности, полученных в ходе клинических исследований. А не на клиническом опыте конкретного врача или мнении пациента («А мне помогает!»)

Немного истории

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Победоносное шествие по системам здравоохранения мировых держав «медицина, основанная на доказательствах» (Evidence-based medicine) начала в конце 80-х – начале 90-х годов прошлого столетия. Уже в 90-е была сформирована рейтинговая система оценки уровня доказательности клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности качество клинических исследований снижается.

Таким образом, мировая система здравоохранения плавно начала переходить от концепции «авторитетов» к концепции «доказательств».

До Украины это благое веяние долетело с существенным опозданием: только в 2012 году был принят Наказ МОЗ України від 28.09.2012 року № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України».

Тогда представители МОЗ призвали к сотрудничеству медицинскую общественность и профессиональные ассоциации и под эгидой внештатных специалистов МОЗ (которых, к слову, больше нет) активно начали создавать, утверждать и внедрять национальные клинические рекомендации и унифицированные протоколы лечения.

Это был важный шаг для отечественной медицины. Можно сказать – революционный, т.к. до внедрения принципов доказательной медицины, медицинская практика базировалась на авторитарных принципах, где в основе принятия решений лежала укоренившаяся традиция или мнение авторитета в той или иной сфере медицины. Ингода приверженность мнению одного из «гуру» медицины приводила к разноречивым трактовкам данных и выбору зачастую устаревшего и не всегда эффективного способа взаимодействия с пациентом.

Суждения, однажды высказанные авторитетным экспертом, и по сей день кочуют из одного руководства в другое, несмотря на очевидные противоречащие факты. А опыт, даже не коррелируемый с современными результатами исследований, порой довлеет над здравым смыслом.

К примеру, один из весьма уважаемых гастроэнтерологов столицы еще в 80-е годы, когда Н. pylori еще не считалась основным этиопатогенетическим фактором развития ЯБЖ, эмпирически пришел к выводу, что более эффективным лечение ЯБЖ делает употребление… чеснока. Он и по сей день рекомендует пациентам съедать перед завтраком чеснок натощак. И это — невзирая на Маастрихты.

Может быть, правы не специалисты, участвующие в создании новых Маасртрихтских рекомендаций, а этот старый профессор? Мы не можем ответить на этот вопрос, потому как опыт указанного профессора никак не вписывается в рамки принципов доказательной медицины.

Вот тут и возникают противоречия.

Протоколы – добро или зло?

Мы не отрицаем необходимости применения принципов доказательной медицины, но при этом хотим отметить, что списывать со счетов личный опыт клиницистов тоже нельзя. Т.к. сравнение препаратов по шкале «с доказанной эффективностью» или «без доказанной эффективности» не всегда является эквивалентом «истинной эффективности».

Отметим, что многоцентровые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования являются бесценными. Как с точки зрения получения объективных результатов, позволяющих оценить эффективность и безопасность препарата, так и с точки зрения их стоимости.

Есть ли деньги у научных центров и медицинских учреждений на проведение подобных исследований? Конечно, нет. Зато они есть у фармкомпаний, которые и стали основными заказчиками подобных исследований. Причем, в проведении исследований прослеживается весьма объяснимая закономерность: богатые и крупные фармкомпании заказывают исследования с самым высоким уровнем доказательности. У тех, что поменьше, на это не хватит средств.

Кроме того, проводятся исследования новых, выводимых на рынок препаратов, т.к. проводить дорогостоящие исследования для старых препаратов экономически необоснованно.

Таким образом, получается: самый высокий уровень доказательности — у современных препаратов, которые, естественно, дорого стоят. И именно они попадают в клинические рекомендации и протоколы, благодаря доказательности класса А.

Стали от этого старые или недорогие препараты менее эффективными? А если речь идет о «сиропах от кашля» и травах, по которым вообще никогда никаких исследований не проводилось, и оценка эффективности базируется только на личном опыте? Как быть с ними? Исключить из схем лечения? Именно за это ратуют представители медицинской власти и борцы с «фуфломицинами», делая акцент на том, что под применением таких средств нет доказательной базы их эффективности.

Но отсутствие доказательной базы не означает отсутствие эффективности.

Так может, прав профессор, который лечит хеликобактер-ассоциированную ЯБЖ чесноком?

Ведь есть же достаточно убедительные данные о том, например, что капсаицин (вещество, придающее жгучесть красному перцу) эффективен в комплексной терапии ЯБЖ, ускоряет эрадикацию хеликобактер, позволяет сократить прием антибиотиков и минимизировать негативный эффект от приема НПВС. Или что тот же капсаицин эффективен в профилактике рака желудка. Исследователи убеждены, что неуклонный рост лекарственной резистентности оправдывает использование капсаицина в качестве терапии первой линии при хеликобактер-ассоциированных гастритах и ЯБЖ. Может, и чеснок тоже — кто знает?

Но попробуйте современному клиницисту, привыкшему работать с протоколами по гастроэнтерологии, порекомендовать применять острый перец при язве. Распнет!

Вот и возникает вопрос: действительно ли протоколы являются необходимым и обязательным условием эффективного лечения пациента? Воспринимать их как рекомендации, оставляющие место для применения личного опыта или опыта авторитетных авторов или же «шаг вправо, шаг влево — расстрел»?

Опытные врачи продолжают настаивать на том, что человека нельзя рассматривать, как совокупность анатомических единиц, что организм – сложнейшая система, и изменения в любом органе неизменно влекут изменения во всей системе. Потому подход должен быть вдумчивым, с учетом индивидуальных особенностей. Т.е. у врача должно быть место для творчества, если это слово уместно в применении к врачебной практике. Это полемический вопрос.

Остаётся еще два аспекта, которые хотелось бы обсудить. Это вопрос откровенного шарлатанства, которое можно пресечь только жесткими требованиями применения клинических протоколов, и вопрос юридической ответственности врача.

Но это тема другой статьи.

Ваш редактор

Комментировать

Нажмите для комментария