Лечение патологии шейки матки у женщин с генитальным эндометриозом

Изучение эффективности лечения фоновых и предраковых процессов шейки матки в сочетании с генитальным эндометриозом у женщин, а также профилактика осложнений при использовании деструктивных методов лечения этих патологический состояний на основе проведенного ретроспективного анализа историй болезни пациенток с патологией шейки матки.

А.А. Суханова

Национальная медицинская академия последипломного образованияим. П.Л. Шупика, г. Киев

Резюме. Генитальный эндометриоз и патология шейки матки, требующая использования локальных деструктивных методов терапии, являются одними из наиболее часто выявляемых гинекологических заболеваний. Лечение патологии шейки матки с использованим физико-инстументальных методов часто приводит к обострению течения эндометриоза, появлению новых очагов, ухудшению клинической симптоматики. С другой стороны, при генитальном эндометриозе отмечается замедление репаративных процессов на шейке матки, увеличение частоты рецидивов и отдаленных осложнений. Поэтому возникает необходимость оптимизации лечения патологии шейки матки при генитальном эндометриозе. Перспективным в этом контрацептивов. аспекте представляется испольование комбинированных оральных.

Введение

В настоящее время отмечается четкая ногоэндометриоза, который занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний [4, 11, 14) Это заболевание постоянно прогрессирует, нарушает репродуктивную функию и в дальнейшем может привести к инвалидности [6, 20]. Частота регистрации эндометриоза среди женского населения репродуктивного возраста, поданным различных исследователей, варьирует от12 до 50% [1, 4, 14]. Реже заболевание встречается у много рожавших женщин(27%), чаще — у бесплодных(30–40%), преимущественно в возрасте 40–44 лет [4, 20], и во многих случаях сочетается с другими наружно—внутренними формами эндометриоза. Эндокринная зависимость эндометриоидных гетеротопий не вызывает сомнений,поэтому гормональная терапия стала обязательной составляющей лечения эндометриоидной болезни [13,19]. Наличие в эндометриоидных разрастания рецепторов к прогестерону, эстрогенами андрогенам объясняет клиническую эффективность гормональной терапии, направленной на снижение повышенной активности гипоталамо—гипофизарно—яичниковой системы [7, 18].

При гиперпродукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрогенов на фоне угнетения клеточного и активизации гуморального иммунитета клетки пролиферируют, образуя очаги субэпитеиальногоэндометриоза. Травматизация слизистой оболочки шейки матки создает условия для имплантации эндометриальных клеток.

Наиболее часто субэпителиальный эндометриоз развивается после диатермохирургических манипуляций и встречается, по данным различных авторов, в 0,8–17,8% случаев [2, 10, 16,22].

На рис. 1, 2 представленыекоторыеслучаи субэпителиального эндометриоза шейки матки, на рис. 3, 4 — стенок влагалища.

Кольпоскопически при субэпителиальном эндометриозе определяются темно—красные, огрсовременной гинекологии. В настоящее время,аниченные, возвышающиеся образования различной формы и величины на фоне МПЭ, призматического или метаплазированного эпителия. В лютеиновой фазе цикла могут наблюдаться менструально подобные выделения из очагов эндометриоза [2,16].

Гистологически имеют место железистые структуры эндометрия, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация подлежащей соединительной ткани [2]. При цитологическом исследовании наблюдается большое количество эритроцитов и сосочковидных групп, тканевых компактных фрагментов мелких железистых клеток ного происхождения [2].

Проблема эффективного лечения эндометриоза является одной из самых актуальных в современной гинекологии. В настоящее время,наряду с традиционными медикаментозными  методами лечения данной патологии,такими как использование синтетических прогестнов, агонистов и антагонистов гонадотропных гормонов, активно применяется и изучается использование контрацептивных гормонов [3, 5, 11, 18].

В 1958 г. R. Kistner впервые применил комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в терапии эндометриоза.Он предположил, что уменьшение проявлений эндометроза прибеременности связано с децидуализацией эндометриоидной ткани под действием высокого уровня эстрогенов и прогестерона [17]. Механизм действия КОК состоит в подавлении выделения гонадотропных  гормонов гипофизом, замедлении синтеза эстрогенов в яичниках и, как следствие, отмечается премальный компонент подвергается децидуальной трансформаии(состояние псевдобеременности) [9]. В настоящее время предпочтение отдается назначению микродозированных КОК, содержащих менее 30 мкг этинилэстадиола (например, логест, мерсилон, новинет, регулон, силест, жанин), что, не ухудшая результатов лечения, снижает вероятность развития побочных эффектов.

Привоздействии нагипоталамо—гипофизарно—яичниковые связи и непосредственно на очаги эндометриоза преследуется определенная цель: добиться их регресса.

Известно, что под действием гормонов яичников происходят циклические изменения в эндометрии, а при отсутствии гормонов или недостаточно михколичеств енаблюдается атрофия слизистой оболочки матки. Это справедливо и для эктопического эндометрия, хотя в нем циклические изменения менее выражены [10, 12 . Лечению эндометриоза комбинированными оральными контрацептивами в последние годы уделяется особое внимание ввиду его высокой приемлемости и относительно небольшого количества побочных реакций [14, 18, 19].

Рядом исследователей было убедительно показано, что основные побочные эффекты, появляющиеся при приеме КОК, более выражены в свободный от приема препарата 7 дневный интервал, так как в этот период уровень естественных гонадотропиов повышается. Для уменьшения числа побочных реакций,а также учитывая, что эффект КОК зависит от длительности применения и достигает максимума в конце цикла лечения, была предложена схема пролонгированного приема прекращение пролиферативных процессов в эндометрии. Длительное (в течение 9–12_ти мес.) применение КОК приводит к инволюции и атрофии железистого эпителия эндометрия, в то время как стротом числе и для лечения эндометриоза. Ациклические процессы минимизируют шанс «миниатюрной» менструации в эндометриоидных гетеротопиях и предотвращают их распространение при ретроградном забросе во время менструации [8].

Поданным разных авторов, частота выявления патологии шейки матки у женщин фертильного возраста колеблется в пределах 20–50%, при этом доброкачественные процессы (фоновая патология) составляют более 80%, предраковая патология (дисплазия эпителия шейки матки) — 18– 19%, рак и подозрение на рак — 1–2% [2, 10].

Такимобразом, генитальный эндометриоз и патология шейки матки занимают лидирующие позиции в структуре гинекологических заболеваний, снижают качество жизни, могут приводить к временной, а иногда и стойкой утрате трудоспособности у молодых женщин.

Вовлечение в патологический процес с нейроэндокринной, иммунной и других систем организма приводит к формированию патологической системы регуляции, нарушению менструальной, сексуальной и генеративной функций женского организма. Поэтому на сегодняшний день остается весьма актуальной задача своевременной коррекции нарушений в гипоталамо—гипофизарно—яичниковой системе с целью профилактики прогрессирования генитального эндометриоза и улучшения результатов лечения патологии шейки матки.

Цель исследования — повышение эффективности лечения фоновых и предраковых процессов шейки матки при их сочетании с генитальным эндометриозом у женщин фертильного возраста, а также профилактика осложнений при использовании деструктивных методов лечения таких патологический состояний.

Материалы методы исследования

Проведен ретроспективний анализ 286 историй болезни пациенток с патологией шейки матки. В исследовании участвовали 32 женщины в возрасте 25–45 лет, у которых наблюдались симптомы генитального эндометриоза и патологии шейки матки, требующей использования одного из методов хирургического лечения.

Больные не имели противопоказаний относительно использования КОК и не применяли гормональную контрацепцию в течение последних 3-х месяцев до включения в исследование.

Комплексное обследование пациенток включало сбор анамнестических данных, визуальную инспекцию шейки матки, цитологию, кольпопаратов [14, 18].

Непрерывный режим приема КОК, по данным многочисленных исследований, особенно перспективен для использования с лечебной целью, в скопию, бимануальное исследование, морфологическое исследование биопсийного материала. В качестве дополнительных методов использовались бактериоскопия и бактериология, вирусологическое и гормональное обследование, кольпоцитология, УЗИ органов малого таза, гистероскопия.

Результаты исследований и их обсуждение

Ретроспективний анализ 286 историй болезни у пациенток с патологией шейки матки показал, что в 88 (39%) случаях имело место сочетание заболевания с генитальным эндометриозом: до 25 лет — у 12 (13,6%) больных, 26–35 лет — у 35 (39,8%), 36–50 лет — у 41 (46,6%). В основной группе соответственно возрастным категориям женщины распределились следующим образом: до 25 лет — 4 (12,5%) пациенток, 26–35 лет — 13 (40,6%), 36–50 лет — 15 (46,9%).

При лечении пациенток группы сравнения применялись локальные деструктивные методы терапии патологии шейки матки на фоне приема синтетических прогестинов либо КОК в прерывистом режиме. В данном исследовании в непрерывном режиме использовался Линдинет-20 в течение 3-х месяцев. На фоне приема препарата проводи— лось лечение патологии шейки матки одним из деструктивных методов лечения с учетом всех показаний и противопоказаний.

Полная эпителизация шейки матки через 4–5 недель наблюдалась у 93,8% пациенток основной группы и у 87,5% больных группы сравнения, через 6–7 недель — у 100 и 93,2% соответственно.

Через 8 недель у 8 (9,1%) женщин группы сравнения наблюдались рецидивы диспластического процесса на шейке матки.

Отдаленные результаты лечения (через 3 мес.): очаги субэпителиального эндометриоза у пациенток основной группы не выявлены, эндометриоидные гетеротопии отмечены у 9 (10,2%) больных группы сравнения. Анализ полученных данных показал, что 24 (75%) женщины, получавшие Линдинет-20 в пролоногированном режиме (режим приема — 63 дня с последующим 7-дневным перерывом), отметили уменьшение выраженности симптомов эндометриоза, что было подтверждено инструментальными методами. Незначительное улучшение состояния наблюдалось у 5 (15,6%) больных, а 3 (9,4%) пациентки не отметили изменений в своем состоянии и уменьшения выраженности проявлений эндометриоза.

На рис. 6–9 представлены результаты некоторых случаев лечения генитального эндометриоза.

Выводы

Таким образом,применение препарата Линдинет-20 в непрерывном режиме на протяжении 3-х месяцев прилечении патологии шейки матки деструктивными методами показало высокую эффективность как в качестве самостоятельного метода, так и противо рецидивной послеоперационной терапии.

Кроме того, отмечено высокое качество эпителизациии отсутствие рецидивов заболевания при патологии шейки матки, сочетанной с генитальным эндометриозом, после лечения одним из деструктивных методов, а также хорошая переносимость лечения и купирование основных клинических симптомов генитального эндометриоза (исчезновение дисменореи, уменьшение менструальной кровопотери, синдрома).

Литература

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М.: Медицина, 1998 — 320 с.

2. Актуальные вопросы акушерства гинекологиии репродуктологии. / Под ред. Коханевич Е.В. — М.: Триада_Х, 2006. — С. 346—373.

3. Амбулаторно_поликлиническая помощь в гинекологии / Под ред. В.А. Бенюка, В.Я. Голоты, И.А.Усевича. — К.: Изд. Дом «Здоровье Украины»,2007. — 512 с.

4. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоиднаяболезнь. — СПб.: ООО Н_Л», 2002. — С. 152.

5. Беспалова Ж.В., Волков Н.И. Эволюция методов консервативного лечения эндометриоза // РМЖ. — 2004. — Т. 6, № 1.

6. Генітальний ендометріоз у жінок репродуктивного віку: Метод. рекомендації. — К., 2005. — С. 33.

7. Здоров‘я України // Мед. газета— 2007. — № 5 1. — С. 74–75.

8.  Кира Е.Ф., Ермолинский И.И., Мелько А.И. Эндометриоидная болезнь. Современные принципы лчения. // РМ. — 2004. — Т. 6, № 5.

9 Репродуктивная эндокринология / Под ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе. — М.: Медицина, 1998.

10. РусакевичП. С. Заболевания шейки матки. — Минск: Высшая школа, 2000. — 368 с.

11. СметникВ.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза // Consilium medicum. — 2002. — № 4 (10). — С. 8—12.

12. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Мединформ. агентство, 2001 — С. 410—434.

13. СтрижаковА.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1995 — С. 330.

14. Тихомир пользования в А.Л., Олейник Ч.Г. Возможности искомбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме // Гинекология. — 2007. — Т. 9, № 3. — С. 28—30.

15. . American Family Pfysician. — 2006. — V. 74. — Р.594—600.

16. Johnson B.A. The colposcopic examination // Am.Fam. Physician. — 1996. — V. 53, № 8. — Р. 2473—2482, 2487—2488.

17. Kistner R.W. The use of newer progestins in thetreatment of endometriosiis // Am. J. Obstet. Gynecol.— 1958. — V. 75. — Р. 264.

18. Moore J.Kennedy S., Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review) / In the Cochrane Library, Oxford, Issue 1. 2003.

19. Rice V.M. Conventional medical therapies for endometriosis // Ann. N_Y. Acad. Sci. — 2002. — V. 955.— P. 343—352.

20. The royal college of obstetricians and gynaecologists (200) The investigation and management of endometriosis // Guideline. — 2000 (July)

21. The role of steroid contraceptive hormones in the pathogenesis of invasive cervical cancer: a review / Moodley M., Moodley J., Chetty R. et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2003. — V. 13 (2). — P. 103—110.

22. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions / Nuovo J., Melnikow J., Willan A.R. et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2000. — V. 68 (1). — P. 25— 33.