Лечение хронической венозной недостаточности у геронтологических больных

Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович, М.Н. Яшкин, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И .Пирогова Минздрава РФ», г. Москва

Постарение населения – одна из основных проблем, тревожащих в настоящее время почти все без исключения страны мира. Пожилые люди стали отдельной демографической, социальной и медико-биологической категорией, требующей специального подхода к решению своих проблем.

В Российской Федерации лица пенсионного возраста составляют 1/5 всего населения, при этом 3,2 млн. человек – в возрасте 80 лет и старше. Уже сейчас доля среди людей 60 лет и старше приближается к 25%. Увеличивается, как следствие, и число больных с проявлениями хронической венозной недостаточности (ХВН) различной степени тяжести, в том числе с тяжелыми трофическими нарушениями.

Лечение трофических расстройств нижних конечностей представляет серьезную проблему современной медицины. Трофические язвы (ТЯ) венозной этиологии составляют около 70% всех язв нижних конечностей. Внедрение усовершенствованных хирургических подходов, современных медикаментозных препаратов, физиотерапевтических и восстановительных технологий наряду с местными (топическими) средствами и раневыми покрытиями существенно
расширило возможности оказания помощи таким пациентам. Успешность лечения у ряда категорий в настоящее время составляет 80–90% и выше. Однако, остается ряд пациентов, у которых в силу различных причин эффективность не столь высока, а, зачастую, эти больнее представляют серьезную проблему для курации. К последним относятся также и пациенты геронтологического профиля.

Следует отметить, что обилие сопутствующей патологии в сочетании с трофическими расстройствами делает таких пациентов практически обреченными.

Неполноценный подход к курации геронтологических больных влечет за собой различные ошибки при их лечении, которые являются результатом не только неправильной диагностики заболевания, но и как следствие неадекватной фармакотерапии, если она ведется без учета особенностей возрастной физиологии и сопутствующих заболеваний. Поэтому, при составлении программы лечения необходимо учитывать особенности адаптационных возможностей организма у этой категории больных.

Не менее важной стороной данной проблемы является комплаентность, или приверженность к лечению этих пациентов. Обилие применяемых медикаментозных препаратов, да и основные принципы лечения в этой довольно сложной группе заставляют минимизировать лекарственную нагрузку, преследуя основной принцип – целесообразность назначения.

Проведенный анализ позволил выделить ряд ключевых проблем в лечении этой категории больных с трофическими язвами:

• Сложный (часто полиэтиологичный) генез трофических расстройств (наиболее часто сочетание венозного и артериального компонентов);
• Наличие сочетанной патологии других органов (сердца, легких, органов брюшной полости, почек и др.);
• Ограничение применения специфической лекарственной терапии по ведущему заболеванию в связи с возрастной патологией и сопутствующими заболеваниями.

Материалы и методы

Для изучения данной проблемы нами проведено амбулаторное исследование и лечение 218 больных с осложненными формами ХВН в возрасте от 71 до 92 лет. В генезе трофических расстройств преобладали пациенты с прогрессированием варикозной болезни (С4-С6) (52%) и у 14% диагностирована посттромботическая болезнь, трофические изменения на фоне диабета у 5% больных и смешанного генеза – у 14% пациентов (рис. 1).

Пациенты прошли первичное амбулаторное обследование с анализом медицинской документации для учета спектра сопутствующей патологии. При необходимости больные были осмотрены терапевтом (кардиологом), а также другими профильными специалистами.

Для оценки комплаентности лечения проведено анкетирование больных с целью определения характера проводимого лечения и использования различных лечебных процедур.

Учитывая полученные данные, проанализированы результаты консервативного лечения 104 больных с открытыми трофическими язвами венозного генеза (С6). У 27 (26%) больных в анамнезе был тромбоз глубоких вен с признаками реканализации на момент лечения, 9 (8,7%) перенесли тромбоэмболию легочной артерии. В лечебную программу основной группы (n=53) включены ежедневные перевязки с использованием альгинатных повязок, а также прием препарата диосмин.

Лечение в контрольной группе (n=51) осуществлялось без флеботоников.

Основная программа комплексного лечения включала:

• Коррекция основных жизненно важных функций совместно с терапевтом, кардиологом, эндокринологом и др. (гипотензивные, антиангинальные, антиаритмические, нормогликемические и др.)
• Антикоагулянтная лечебная и профилактическая терапия при наличии острого тромбоза венозных синусов, перенесенной ТЭЛА и нарушениями ритма (варфарин, ривароксабан и др.)

Общая и топическая терапия осложненных форм ХВН; Мочегонные препараты (калийсберегающие и салуретики)

А) флеботропная терапия (диосмин) (в основной группе)
Б) Местное лечение с использованием раневых покрытий на основе альгината Ca2+
В) Улучшение микроциркуляции, антиоксидантное воздействие и стимуляция регенерации (Актовегин, сулодексид и др.)

Использование современных средств компрессионного трикотажа (профилактический, госпитальный и противоязвеный трикотаж).

Физические методы воздействия на трофическую язву:

• Ультразвуковая кавитация;
• Воздействие потоком плазмы;
• Озонирование;
• Воздействие лазерным излучением;
• Криовоздействие.

Для оценки динамики отечного синдрома использовали следующую методику:

• Измерение маллеолярного объема с помощью прибора «Легометр»
• Расчет показателей динамики отечного синдрома по формуле:

MS=(S-Sn)/S×t×100%

MS – процент уменьшения объема голени;

S – длина окружности нижней трети голени в начале лечения, см;

Sn – длина окружности нижней трети голени при повторном измерении, см;

t – временной промежуток между первым и последующим измерениями, нед.

Оценку динамики эпителизации трофической язвы определяли путем стандартизированной фоторегистрации и определения площади трофической язвы планиметрическим методом. Расчет показателей динамики эпителизации осуществляли по формуле:

• DS=(S-Sn)/S×t×100%
• DS – % уменьшения площади язвы;
• S – площадь ВТЯ в начале лечения, см2;
• Sn – площадь ВТЯ при повторном измерении, см2;
• t – временной промежуток между первым и последующим измерениями, нед.

Результаты

При сопоставлении диагнозов сопутствующих заболеваний выявлено, что артериальной гипертензией страдало 92% больных из данной группы, пороки сердца различного генеза (наиболее часто склеродегенеративного) выявлены у 29% пациентов (в т.ч. 14% с ХСН IIб-III), ИБС – у 64% (в т.ч. с перенесенным ОИМ в анамнезе 10%), ТЭЛА в анамнезе – у 9% пациентов, нарушения ритма сердца (наиболее часто ФП) у 52% пациентов.

Сахарный диабет выявлен у 44% больных.

При анкетировании больных отмечено, что более 90% больных принимают не менее 3–5 препаратов ежедневно для лечения сопутствующей патологии.

Однако, осуществляют регулярный или относительно регулярный прием только 28% больных. Остальные пациенты допускают частые погрешности в приеме лекарственных средств. При анализе применения компрессионного трикотажа выяснилось, что используют его редко или не используют вообще 81% больных (табл. 1).

При контроле через 6 нед отмечено уменьшение площади трофической язвы на 80% у 24 (45,4%) больных основной и у 16 (31,4%) контрольной группы (табл. 2).

Следует отметить, что прием флеботропного препарата диосмин создавал благоприятный фон для заживления трофических язв. Так, в течение 6 нед. регресса отека голеней удалось достичь у 25 (47%) пациентов основной и только у 3 (6%) больных контрольной группы.

Последнее обстоятельство представляется нам достаточно важным в понимании как особенностей клинико-фармакологических механизмов действия диосмина, так и с позиций патофизиологических изменений при трофических расстройствах нижних конечностей. В ряде исследований, посвященных данной проблеме был выделен особый вариант трофических язв – так называемые гидростатические язвы [Bjellerup M. et al., 1997; Андреев Д.Ю. и соавт., 2015].

Несмотря на отсутствие выраженной патологии крупных венозных столов при этом варианте трофических расстройств, по механизму микроциркуляторных нарушений они полностью совпадают с «чисто» венозными. И основным компонентом этих патофизиологических изменений является отек нижних конечностей. Такие факторы, как ожирение (общее и висцеральное), повышение внутрибрюшного давления на фоне ожирения и дистрофических изменений мышечного массива, а также висцероптоз различной степени выраженности, наблюдаемый у геронтологических больных способны за счет изменений флебогемодинамики приводить к усилению венозного застоя и формированию симптомокомплекса ХВН.

Ожирение различной степени выраженности отмечено у 29 (54,7%) наших больных в основной и у 26 пациентов (51%) контрольной групп. Назначение препаратов диосминового ряда за счет купирования отечного синдрома создавало более благоприятные условия для заживления трофических язв.

Выводы

1. У геронтологических больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей отмечается высокая частота сопутствующей сердечно сосудистой патологии при невысокой комплаентности к лечению. Использование препаратов диосминового ряда с уменьшенной частотой приема (диосмина) повышает комплаентность лечения и улучшает результаты консервативной терапии у данной категории пациентов. Современная медикаментозная терапия препаратами на основе диосмина у больных пожилого и старческого возраста способствует уменьшению маллеолярного объема и заживлению трофических язв.
2. Раневые покрытия на основе альгината Са2+ и полиуретановой пленки ускоряют репаративные процессы в трофической язве и способствуют заживлению раневого дефекта у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях.