Лечение неврастении у подростков

Профессор Л.С. Чутко, к.м.н. С.Ю. Сурушкина, к.б.н. И.С. Никишена, к.б.н. Е.А. Яковенко, Т.И. Анисимова, Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург

Астения относится к числу распространенных патоло­гических состояний. A. Farmer et al. (2004) регистри­ровали признаки астении у 1,3% подростков [1]. По дан­ным K. Rimes et al. (2007), S. Nijhof et al. (2011), данная патология достоверно чаще встречается у девочек [2, 3]. Слово «астения» в переводе с греческого означает бессилие, слабость. Под астенией понимают патологи­ческую усталость после нормальной активности, сопро­вождающуюся недостатком энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внима­ния, резкое снижение работоспособности. Ведущим проявлением астенических состояний является так на­зываемая «раздражительная слабость», включающая, с одной стороны, сниженную работоспособность, истощаемость психических процессов, а с другой — повы­шенную раздражительность, готовность к аффективным вспышкам (обусловленную прежде всего истощаемостью процессов активного торможения реакций на незначимые раздражители).

В детской и подростковой практике очень часто встречаются астении преимущественно психогенного происхождения. Данное состояние принято называть неврастенией. Ряд авторов считает невозможным возникновение астении под действием только психо­логических или только биологических факторов. Так, А. Kreindler (1963), говоря о психогенной природе астении, признает значимость цереброгенных, сома­тогенных факторов в развитии заболевания [4]. С дру­гой стороны, подчеркивается значимость психотравмирующих воздействий для формирования цереброгенных и соматогенных астений. Соматические забо­левания могут снижать порог чувствительности к пси­хогении.

Выраженные проявления неврастении встречаются чаще на фоне соматической ослабленности. Их проявле­нию способствуют наличие длительно действующих или постоянных конфликтов в семье, неправильный (очень жесткий и требовательный) тип воспитания ребенка. Психологический генез неврастении заключается в про­тиворечии между завышенной самооценкой и большими притязаниями, с одной стороны, и реальностью, с дру­гой стороны. В этой связи следует отметить внутриличностный конфликт по типу «хочу, но не могу» или «хочу, но болен», лежащий в основе неврастении [5].

Целями данного исследования являлись уточнение клинической картины неврастении у подростков со школьной дезадаптацией и оценка эффективности при­менения препарата Нооклерин (деанола ацеглумат) в лечении данной патологии. Нооклерин обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием при астенических состояниях, нарушениях памяти различного генеза.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 64 подростка в возрасте 14-17 лет, жители г. Санкт-Петербурга, обратив­шиеся к врачу с жалобами на утомляемость и низкую ус­певаемость в школе. Среди них было 30 (46,9%) мальчи­ков и 32 (53,1%) девочки. Постановка диагноза осуществ­лялась на основании критериев МКБ-10. Для объективи­зации степени выраженности астенических расстройств и их динамики в процессе лечения использовалась субъек­тивная шкала оценки астении (MFI-20) c 5-ю подшкалами. Интенсивность утомления оценивалась с помощью визу­альной аналоговой шкалы (ВАШ) (10-балльный вариант).

Уровень тревожности оценивался с помощью теста самооценки Ч.Д. Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина.

Вегетологическ�е обследование проводилось с по­мощью опросника А.М. Вейна (1991). Головные боли (ГБ) диагностировались в соответствии с критериями Международного общества по изучению ГБ (IHS-1988). Интенсивность цефалгий оценивалась с помощью ВАШ (10-балльный вариант).

Регистрация электроэнцефалографии (ЭЭГ) прово­дилась с 19 электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой 10-20, в состоянии покоя с закрытыми и открытыми гла­зами (по 3 мин). С целью контроля над движениями глаз выполнялась запись электроокулограммы. Абсолютная мощность ЭЭГ рассчитывалась и сравнивалась между группами испытуемых в θ — (4-7 Гц), α₁ — (7-12 Гц), β₁ — (14-20 Гц), β₂ — (20-30 Гц) диапазонах.

Кроме того, проводилось психофизиологическое ис­следование с помощью TOVA (the Test of Variables of Atten­tion) — теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого воз­раста. Тест основан на предъявлении испытуемому в слу­чайном порядке значимых (требующих ответной реак­ции) и незначимых (не требующих ответной реакции) сти­мулов, появляющихся на экране компьютера в виде гео­метрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импуль­сивности (ошибки реагирования на незначимые стиму­лы) и скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости ответов (дисперсия времени ответа).

Подростки из исследуемой группы принимали пре­парат Нооклерин в дозе 2 г/сут (по 1 ч. л. 2 р./сут — утром и днем) в течение 1 мес. Другой терапии в этот период не проводилось. Эффективность терапии анализирова­лась при контрольном исследовании, проведенном че­рез 1 мес. после завершения курса лечения. Доля респондеров определялась количеством больных, чьи ис­ходные показатели общей астении (MFI-20) уменьши­лись более чем на треть.

Контрольную группу составили 64 практически здо­ровых подростка.

Результаты исследования

Клиническая картина у пациентов из исследуемой группы характеризовалась полиморфностью клиниче­ских проявлений и выраженной астенической симпто­матикой (табл. 1, рис. 1).

Наибольшая выраженность астении отмечалась по следующим субшкалам: «пони­женная активность», «общая астения», «снижение моти­вации». Необходимо отметить, что эти жалобы возника­ли во время учебного дня и не проходили после отдыха. Регистрировалась повышенная чувствительность к внешним раздражителям и к ощущениям от внутренних органов, что находило отражение в многочисленных со­матических жалобах. Собственно астенические явления (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вя­лость, дневная сонливость) сочетались с коморбидными нарушениями. Количественная оценка астенических нарушений отражена в диаграмме (рис. 1).

Так, в 52 случаях (81,3%) у пациентов из исследуе­мой группы отмечались двусторонние диффузные ГБ да­вящего, сжимающего характера. Цефалгии возникали преимущественно во 2-й половине дня, не усиливались на фоне повседневной физической нагрузки. В соответ­ствии с критериями МКБ-10 и IHS-2003 такие цефалгии были определены нами как ГБ напряжения (ГБН).

В зависимости от частоты возникновения приступов ГБ было выделено 2 группы: подростки с частой (эпизо­дической) формой ГБН (ЧГБН) и подростки с хрониче­ской формой ГБН (ХГБН).

ЧГБН регистрировалась в 30 случаях (46,9% от об­щего количества пациентов). Частота приступов ГБ со­ставляла 3-10 р./мес. Данные приступы, как правило, возникали на фоне психотравмирующих обстоятельств, стрессов. ХГБН была диагностирована в 22 случаях (34,4% от общего количества пациентов). У подростков в данной группе ГБ отмечались от 4 до 7 р./нед., чаще в будние дни, после занятий в школе. Провоцирующими факторами являлись переутомление и длительное пси­хическое напряжение. Средняя интенсивность цефалгий представлена в таблице 1.

По данным вегетологического обследования по ан­кетной методике А.М. Вейна, средний балл у подро­стков из исследуемой группы составил 19,5±5,6 (при норме до 15 баллов).

Средний уровень реактивной тревожности составил 43,6±7,5 балла; средний уровень личностной тревожно­сти — 39,2±7,9 балла (согласно нормативным данным повышенный уровень тревожности констатируется при величине показателей более 30 баллов).

Психофизиологическое исследование TOVA показа­ло, что у пациентов из исследовавшейся группы отмеча­лось повышение показателей невнимательности, им­пульсивности и времени реакции по сравнению с соот­ветствующими показателями в контрольной группе. Об­ращали на себя внимание существенное возрастание ко­личества ошибок и увеличение времени реакции во 2-й половине теста (табл. 2).

Результаты количественной ЭЭГ свидетельствовали о том, что биоэлектрическая активность головного моз­га у подростков с неврастенией характеризовалась до­стоверным снижением спектральной мощности α-ритма в затылочных отведениях по сравнению с соответ­ствующим показателем в контрольной группе (табл. 3).

Оценка результатов лечения показала, что доля респондеров после курса Нооклерина составила 68,8% (44 пациента). В беседах с подростками и их родителями отмечались уменьшение утомляемости, улучшение внима­ния, памяти со 2-3 нед. приема препарата. Доля нонресподеров составила 28,1% (9 пациентов). Необходимо от­метить, что отсутствие динамики регистрировалось у па­циентов с очень высоким уровнем тревожности. При оцен­ке состояния пациентов с помощью IVIFI-20 регистрирова­лось значительное улучшение показателей по шкалам об­щей астении, психической астении, пониженной активно­сти (рис. 1). Достоверного улучшения по шкале снижения мотивации не регистрировалось. Кроме того, отмечалось снижение интенсивности ГБ у 17 пациентов (32,7% всех пациентов с цефалгиями). Улучшение получено у 6 пациен­тов с ЧГБН и 11 пациентов с ХГБН. Регистрировалась тен­денция к уменьшению средней интенсивности боли после лечения, особенно при ХГБН. Данный показатель составил 4,1±2,9 балла. Результаты повторного вегетологического обследования показали достоверное снижение данного показателя после курса Нооклерина (табл. 1).

Переносимость терапии в основной группе можно в целом охарактеризовать как хорошую. В 3 случаях по­явились жалобы на трудности при засыпании. Через 3-4 дня сон у указанных пациентов нормализовался само­стоятельно, без медикаментозной коррекции. Других побочных явлений отмечено не было.

Повторное психофизиологическое исследование после курса выявило статистически достоверное умень­шение невнимательности, импульсивности и времени реакции (табл. 2). Также не отмечено достоверного сни­жения тревожности.

Данные электроэнцефалографического исследова­ния после курса Нооклерина показали, что значитель­ное клиническое улучшение сопровождалось пере­стройкой ритмической структуры ЭЭГ. Сравнительный анализ результатов электроэнцефалографического ис­следования показал, что после окончания курса Нооклерина регистрировалось достоверное увеличение мощ­ности α-ритма в затылочных областях (табл. 3).

Обсуждение

Особенностью астенических расстройств послед­него времени является несомненное учащение соматизации, а одной из наиболее частых форм соматизированных расстройств называется ГБ [6]. Результаты вегетологического обследования показали, что средний балл у пациентов с неврастенией свидетельствовал о наличии у них вегетативной дисфункции и был достоверно выше, чем в группе здоровых испытуемых. Дан­ные психофизиологического исследования свидетель­ствуют о снижении уровня внимания и скорости реакции у подростков с неврастенией.

При анализе функционального состояния нервной системы большое значение придается α-активности го­ловного мозга, характеризующей состояние расслаб­ленного бодрствования. Проведенные исследования показывают, что подростки с неврастенией характери­зуются меньшими величинами мощности α-ритма в за­тылочных отведениях по сравнению со здоровыми сверстниками, что свидетельствует об ухудшении функ­ционального состояния головного мозга.

Использование Нооклерина в лечении астенических проявлений на фоне школьной дезадаптации характери­зуется высокой эффективностью. После лечения отмеча­ется достоверное снижение показателей утомляемости, астении. Наибольшее улучшение получено по шкалам об­щей и психической астении. Необходимо отметить до­статочно быстрое появление положительных изменений.

Результаты повторных психофизиологических и нейрофизиологических исследований после курса Нооклерина подтверждают клинические данные об умень­шении степени истощаемости и улучшении функцио­нального состояния головного мозга после лечения. Не­маловажно то, что применение Нооклерина не сопро­вождается выраженными нежелательными побочными эффектами и осложнениями.

Необходимо отметить, что после окончания курса Нооклерина отмечается уменьшение таких коморбидных нарушений, как вегето-сосудистая дистония и ГБН. Боль­ший эффект достигнут при лечении ХГБН. Данное наблю­дение можно объяснить проведенными нами ранее ис­следованиями, показавшими, что если ЧГБН больше со­четаются с тревожными расстройствами, то ХГБН часто встречаются у детей с астеническими нарушениями [7].

Ограничением данного исследования является от­сутствие длительного катамнестического наблюдения.

Таким образом, применение препарата Нооклерин в лечении астенических нарушений у подростков характе­ризуется высокой эффективностью. Учитывая отсут­ствие влияния Нооклерина на тревожность, можно предположить повышение эффективности его исполь­зования в комбинации с небензодиазепиновыми анксиолитиками.

Литература

1. Farmer A., Fowler Т., Scourfield J, Thapar A Prevalence of chronic disabling fatigue in children and adolescents // Br J Psychiatry. 2004. Vol. 184. Р. 477-481.
2. Rimes K.A., Goodman R., Hotopf M., Wessely S., Meltzer H., Chalder T. Incidence, prognosis, and risk factors for fatigue and chronic fatigue syndrome in adolescents: a prospective community study // Pediatrics. 2007. Vol. 119 (3).
3. Nijhof S.L., Maijer K., Bleijenberg G., Uiterwaal C.S., Kimpen J.L., van de Putte E.M. Adolescent chronic fatigue syndrome: prevalence, incidence, and morbidity // Pediatrics. 2011. May. Vol. 127 (5). Р. 169-1175.
4. Крейндлер А. Астенический невроз: Пер. с рум. Бухарест, 1963. 410 с.
5. Гарбузов В.И., ЗахаровА.И., ИсаевД.Н. Неврозыудетей иихлечение. Л.: Медицина, 1977. 272 с.
6. Гиндикин В.Я. Справочник: Соматогенные и соматоформные расстройства (клиника, диф­ференциальная диагностика, лечение). М.: Триада-Х, 2000.256 с.
7. Сурушкина С.Ю., Чутко Л.С., Кропотов Ю.Д., Яковенко Е.А. Педиатрия из XX в XXI век: Ма­териалы конф. ВМедА. СПб., 2005. С. 209-210.