Изучение интегративной проблемы распространения и лечения хронического вирусного гепатита С – ее медицинский и социально-экономический характер. Проблемы терапии хронического вирусного гепатита С. Принципы лечения хронического вирусного гепатита С, описание основных препаратов, применяемых в лечении хронического вирусного гепатита С.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией, тропической медициной профессор, д.м.н. Иоанниди Е.А., ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
Актуальность. Одной из самых актуальных и сложных проблем для здравоохранения в целом, и гепатологии в частности, остается проблема распространения и лечения хронического вирусного гепатита С (ХГС). При этом изучение данного вопроса — интегративная проблема, которая носит не только медицинский, но и социально — экономический характер.
По данным статистики хронической инфекцией, вызванной» вирусом гепатита С (ВГС), страдает, по разным оценкам, от 3 до 5% населения земного шара, что составляет минимум 200 миллионов человек. Известно, что у примерно 80% лиц, перенесших острую форму болезни, формируется хронический гепатит, который, в свою очередь, является одной из основных причин смерти больных с циррозом печени и наиболее частым показанием для ортотопической трансплантации печени. (Ивашкин В.Т. с соавт., 2011; Токарева О.В., 2011; Маевская М.В., 2010; Серов В.В., 2004; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005; Lauer G.M. et al., 2011;).
В настоящее время летальность от осложнений ХГС остается на высоком уровне и составляет по данным ВОЗ около 30 тысяч случаев в год. Экономический ущерб от всех вирусных гепатитов в структуре суммарных потерь от наиболее распространенных инфекционных болезней ежегодно составляет около 63%.
На территории РФ в настоящее время регистрируется увеличение впервые выявленных хронических форм вирусных гепатитов. Хронический гепатит C относится к социально значимым заболеваниям не только в связи с широкой распространенностью, но и в связи с особым отношением к этому заболеванию в обществе.
На сегодняшний день общепринятым «золотым стандартом» лечения больных хроническим вирусным гепатитом С является комбинированная противовирусная терапия (КПВТ) интерферонами (ИФН) α2а и α2Ь в сочетании с рибавирином (Беляева Н.М., Рабинович Э.З, 2012; Ивашкин В. Т., 2011; Ferenci P.,2005). Целью проведения этиотропной терапии ХГС является подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из организма и, соответственно, прекращение инфекционного процесса. Даже при отсутствии вирусологического эффекта специфическая противовирусная терапия приводит к замедлению прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии морфологических изменений в печени, предупреждению развития осложнений, и, соответственно, повышению качества жизни.
Социальная значимость вопроса противовирусной терапии ХГС заключается, во-первых, в ее высокой стоимости, что зачастую ограничивает применение препаратов у определенной группы населения, вызывая еще большую социальную разобщенность.
Второй медико-социальной проблемой терапии ХГС является низкая приверженность пациентов к лечению в связи с большим количеством побочных эффектов противовирусной терапии.
Основными побочными явлениями, описанными в литературе, являются: гематологические изменения; гриппоподобный, диспепсический, неврологический и астеновегетативный синдромы.
По данным литературы, около 5% пациентов отказываются от лечения из-за развития тяжелых побочных эффектов и высокой стоимости терапии, а 20% не доводят ее до конца (Громова, 2006, Shepard С.,2005, Ferenci Р.,2005).
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в исследовании проблемы ВГС-инфекции, изучение сравнительной эффективности противовирусной терапии многое остается не решенным.
В связи со сложным финансовым положением в России, а также увеличением санкций экономического характера со стороны ЕС и США и рекомендациями МЗ РФ и Волгоградской области о замене импортных препаратов на отечественные нами была сформирована группа больных с ХГ С из 30 человек в возрасте от 19 до 67 лет (в среднем 38±0,73) из них было 26 мужчин, 4 женщины.
При проведении клинико-статистический анализа было выявлено, что у всех пациентов диагноз Хронический вирусный гепатит С подтвержден методом ПЦР, различия были только в генотипировании вируса, а также степени активности инфекционного процесса.
Преобладающим генотипом НСV у обследованных больных ХГС оказался 1в, который был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был определен у 30 больных ХГС. У 13 из них количество НСV составило в крови менее 300000 МЕ/мл, у 10 — от 300000 МЕ/мл до 750000 МЕ/мл и у 7 — свыше 750000 МЕ/мл.
С минимальной степенью активности инфекции было 13 пациентов, из них 11 мужчин и 2 женщины, вирусная нагрузка составила до 300000 МЕ/мл, в среднем 223±0,7 все больные были с генотипом 1в.
У 10 больных (мужчин) со слабо-умеренной степенью активности, вирусная нагрузка была от 300000 МЕ/мл до 750000 МЕ/мл, 1в 3а генотип, средняя величина вирусной нагрузки составила 520000 МЕ/мл.
Умеренная степень активности определялась у 7 больных (5 мужчин и 2 женщин), вирусная нагрузка составляла свыше 750000 МЕ/мл, в среднем 821 ±0,42 МЕ/мл, генотип 1в 2а и 3а генотип.
На момент поступления в стационар у всех больных были жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, общую слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря массы тела. У 46,6 % (14) пациентов отмечалась иктеричность склер и кожных покровов, у 90% (27) пациентов — гепатомегалия.
Клинико-лабораторное обследование больных ХГС базировалось на использовании клинического, биохимического (определение активности сывороточной АлАТ), серологического (индикация в сыворотке крови методом ИФА антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG) и молекулярно-биологического (качественного и количественного определения в крови РНК НСV и его генотипов с использованием ПЦР) методов.
При обследовании значимых изменений в общем анализе крови и мочи выявлено не было. В биохимических пробах у всех пациентов показатели мочевины и креатинина были в пределах верхних границ нормы, такие показатели как билирубин, АлАТ и тимоловая проба были значительно повышены, что свидетельствует о воспалительных процессах, а также их хронизации. Среднее значение общего билирубина – 17±0,44 мкмоль/л, тимоловой пробы – 6 ±0,3 Ед, показатели АлАТсоставили 44±0,9 Ед/л.
На УЗИ ОБП были выявлены эхо-признаки диффузных изменений в структуре паренхимы печени и поджелудочной железы.
Цель лечения:
— Устранение или уменьшение воспалительного процесса в печени;
— Предотвращение перехода гепатита в цирроз или рак;
— Устранение или уменьшения количества вируса в организме.
В лечении хронического гепатита С нет единого стандарта лечения, каждый случай сугубо индивидуален. Лечение назначается после тщательного анализа следующих факторов: степени поражения печени, наличии сопутствующих заболеваний, потенциальных рисков развития нежелательных явлений, вероятности успеха готовности пациента приступить к терапии. Наиболее эффективное на сегодняшний день лечение вирусного гепатита С включает в себя проведение комплексной антивирусной терапии рибавирином и интерфероном. Эти препараты являются общегенотипическими, то есть эффективны против всех генотипов вируса. Сложность лечения заключается в том, что некоторые пациенты плохо переносят интерферон, и этот препарат не является широкодоступным.
Стоимость лечения гепатита С по карману далеко не каждому, поэтому многие пациенты просто не доводят лечение до конца и вирус развивает устойчивость к принимаемым препаратам. Если пациент в дальнейшем начнет новый курс терапии при резистентности к противовирусным препаратам эффекта от лечения не будет.
После сбора анамнеза жизни, учета особенностей социального статуса больного, проведения объективного, а также лабораторного обследования и УЗИ ОБП пациентам была назначена противовирусная терапия.
Одним из назначаемых препаратов являлся Урсодез. Данный препарат назначался в дозировке 250 мг * 4р/д (1т. утром, 2 в обед, 1 вечером).
Урсодез (урсодезоксихолиевая кислота) — гепатопротекторное средство, оказывает желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и некоторое иммуномодулирующее действие.
Снижает насыщение желчи холестерином путем уменьшения синтеза и секреции холестерина в печени и ингибирования его всасывания в кишечнике. Оказывает иммуномодулирующее действие, влияет на иммунологические реакции в печени: уменьшает количество эозинофилов, подавляет иммунокомпетентные Ig M.
УДХК абсорбируется в тонкой кишке за счет пассивной диффузии (около 90%), а в подвздошной кишке посредством активного транспорта.
Проникает через плацентарный барьер. При систематическом приеме УДХК становится основной желчной кислотой сыворотки крови.
Рибавирин — синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием. Обладает широким спектром активности против различных ДНК- и РНК-вирусов. Рибавиринтрифосфат (РТФ) является мощным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФ-дегидрогеназы), вирусной РНК-полимеразы и вирусной мРНК-гуанилилтрансферазы. Ингибирование последней прекращает кэппирование мРНК, что приводит к значительному истощению внутриклеточных запасов гуанозинтрифосфата и ингибированию синтеза вирусной РНК и белка.
Рибавирин также встраивается в вирусный геном, вызывая летальные мутации, с последующим снижением патогенности вируса.
Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках.
Предполагается, что накапливающийся по мере фосфорилирования рибавиринтрифосфат конкурентно подавляет образование гуанозинтрифосфата, тем самым снижая синтез вирусных РНК.
При выборе схемы лечения нами учитывались возрастные особенности больных, а также весовые показатели пациентов. Согласно этому была подобрана следующая схема лечения: препарат Урсодез назначался в дозировке 250 мг * 4р/д (1т. утром, 2 в обед, 1 вечером).
Рибавирин — 400 мг*2 р/д (2т. 200мг. утром, 2 т. 200 мг. вечером).
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика со стороны таких показателей как мочевина, креатинин, билирубин, АлАТ и тимоловая проба, что свидетельствует об уменьшении воспалительных изменений в структуре паренхимы печени, снижение количества вируса в организме, а также явлений фиброза у обследованных больных. Применение препаратов УДХК и Рибавирина в комплексной терапии больных ХГС в течение 6 месяцев оказывает достоверный антифибротический эффект, что позволяет рекомендовать их использование с целью коррекции фиброза у больных ХГС, не получающих стандартную ПВТ.
Комментировать