Лечение кашля при ОРВИ и гриппе

К.м.н. И.Л. Клячкина, РМАПО

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп, отличает крайне высокий уровень заболеваемости, причем во всех возрастных группах насе­ления. В периоды ежегодных эпидемий заболевает до 10% всего населения земного шара, а во время пандемий коли­чество заболевших увеличивается в 4-5 раз [1]. По офици­альным данным, ежегодно в России регистрируется от 27,3 до 41,2 млн случаев респираторных инфекций. ОРВИ и грипп составляют до 90% всех случаев инфекционных за­болеваний. При этом в структуре общей заболеваемости на ОРВИ приходится до 40% всех дней нетрудоспособно­сти [2]. По данным МЧС, в период эпидемии 2003 г ОРВИ и гриппом переболело около 30 млн человек, а экономиче­ский ущерб составил 50 млрд рублей.

В настоящее время отмечается рост числа заболе­ваний, вызываемых различными вирусами гриппа, па­рагриппа, аденовирусами, риновирусами, коронавирусами и др. [3]. Так, по данным Роспотребнадзора, в 2009 г по сравнению с 2008 г. заболеваемость ОРВИ выросла на 21,6% (23 430,6 на 100 000 населения), а гриппом — в 1,9 раза (416,8 на 100 000 населения) [4].

Ряд авторов предполагает, что заболеваемость ОРВИ занижена как минимум в 1,5-2 раза. Следует отме­тить, что в официальных отчетах учтены только зареги­стрированные случаи ОРВИ. В реальности заболевае­мость ОРВИ значительно выше (предполагается, что ежегодно болеет 1/6-1/4 населения страны, которое составляет в настоящее время свыше 145 млн человек), но многие больные попросту не обращаются в медицин­ские учреждения по поводу ОРВИ и поэтому их заболе­вания не регистрируются.

Кроме того, до сих пор в качестве диагнозов исполь­зуется множество терминов: «ОРВИ», «ОРЗ», «грипп», «простуда», «инфекции верхних дыхательных путей», «острый бронхит», «острый трахеобронхит», наконец, «катар верхних дыхательных путей». Значительную пута­ницу в статистику вносит и запрет на диагноз «грипп» до тех пор, пока заболеваемость ОРВИ не превысит некий «эпидемический порог». При этом вирусологический анализ обычно не проводится и об истинном вирусе-возбудителе заболевания можно догадываться только по клинической картине заболевания (табл. 1) [5].

Для сравнения: в США количество заболевших до­стигает 30 млн человек в год (табл. 1) [6]. По расчетам британских пульмонологов, сделанных еще в 1996 г., клинически значимые ОРВИ возникают с частотой 2-5 эпизодов в год на 1 взрослого человека и 7-10 эпизодов на 1 ребенка школьного возраста в год [9]. Если прини­мать в среднем 2 эпизода в год на 1 жителя Велико­британии (население страны ~60 млн человек), это означает 120 млн эпизодов ОРВИ в год [10].

Во многих странах отмечают значительные социаль­ные и экономические последствия роста заболеваемо­сти указанными болезнями. Известно, что на лечение гриппа и его осложнений в мире ежегодно расходуется около 14,6 млрд долларов. При этом основная сумма за­трат приходится на косвенные издержки, связанные с потерей трудоспособности. В частности, в США косвен­ные потери от заболевания гриппом составляют поряд­ка 10-15 млрд долларов в год [6,7]. В России ежегодный суммарный экономический ущерб от гриппа в среднем оценивается в 10 млрд рублей [6].

В общей структуре смертности от инфекционных за­болеваний смерть от гриппа и его осложнений занимает первое место. Самый высокий риск развития тяжелой формы гриппа или летального исхода угрожает пациен­там старше 65 лет (80-90%) с отягощенным анамнезом, страдающим хроническими заболеваниями сердечно­сосудистой системы, органов дыхания. В то же время среди пациентов 45-64 лет без сопутствующей патоло­гии смертность составляет примерно 2 случая на 100 000 человек [8]. В таблице 2 приведены сведения о го­довой смертности от гриппа в ряде стран.

ОРВИ обычно характеризуется симптомокомплексом, включающим воспалительные изменения в носо­глотке (затруднение носового дыхания, выделения из носа, гиперемия зева, болезненность при глотании), ка­шель, явления интоксикации (лихорадка, ознобы, одыш­ка, слабость, мышечные боли). Заболевания, вызван­ные разными вирусами, отличаются степенью выражен­ности отдельных симптомов, продолжительностью течения. Причем явления интоксикации более выраже­ны при гриппе, а катаральные явления в носоглотке — при других вариантах ОРВИ (табл. 1) [5].

Кашель принадлежит к числу симптомов, часто встречающихся во врачебной практике. Среди причин, заставляющих обращаться к врачу, он находится на пя­том месте, а среди симптомов, обусловленных патоло­гией респираторной системы, на первом [11]. Кашель, наиболее часто отмечающийся при инфицировании ви­русами гриппа, парагриппа, респираторно-синтици­альными вирусами (РСВ), вызван развитием ларингита, фарингита. Как правило, заболевание протекает в тече­ние относительно короткого времени — 10-14 дней.

По статистике, к врачу обращаются примерно 20% всех заболевших ОРВИ. Эти обращения обусловлены преимущественно резистентностью кашля к домашним средствам и/или купленным безрецептурным сред­ствам, употребляемым пациентами, а также значитель­ной длительностью кашля, заметно превышающей по времени ожидаемую продолжительность заболевания [10].

У практически здоровых людей, заболевших ОРВИ, кашель не требует обязательного направления в ста­ционар. В то же время пациенты групп риска, например, страдающие хронической обструктивной болезнью лег­ких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой (БА), у которых ОРВИ является триггером обострения заболевания, а также больные с тяжелыми хроническими интеркуррентными заболеваниями нередко подлежат госпитали­зации. Статистики по количеству госпитализаций этого контингента больных нет.

Кашель (tussis) — рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продук­ты тканевого распада) [12]. В клинической практике ча­сто приходится классифицировать кашель в зависимо­сти от причинного фактора. Поэтому большое диагно­стическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продуктивности, а также сопут­ствующих симптомах.

Для диагностики причины кашля важно установить его продолжительность. По длительности существова­ния выделяют острый кашель (до 3 нед.), затяжной (подострый) (от 3 до 8 нед.) и хронический (более 8 нед.) (табл. 3) [13-15]. Впрочем, подобное деление является в значительной степени условным, и данные характери­стики кашля не являются взаимоисключающими. На­пример, развившийся при респираторной инфекции ка­шель (первоначально определяемый как острый) в ча­сти случаев продолжается значительно дольше 2-3 нед. в связи с тем, что вирусная инфекция может вызывать генерализованное воспаление слизистой бронхов, про­являющееся выраженной гиперреактивностью и гипер­продукцией бронхиальной слизи. Постинфекционный кашель продолжает беспокоить больного в течение дли­тельного времени [16].

Необходимо сказать и о кашле у больных хрониче­ским бронхитом (ХБ). ХБ — заболевание, ведущим кли­ническим признаком которого является продуктивный кашель, наблюдаемый суммарно 3 мес. и более в тече­ние 1 года на протяжении 2 последовательных лет и бо­лее при исключении известных заболеваний сердечно­сосудистой или бронхолегочной систем. Периоды об­острения заболевания при правильном лечении могут продолжаться менее 3 нед., могут повторяться неодно­кратно в течение года. В периоды ремиссий кашля мо­жет не быть, поэтому нередко обострения ХБ расцени­ваются как эпизоды острого кашля — рецидивы острого бронхита. В этих ситуациях правильнее говорить о хро­ническом кашле.

Продуктивность кашля определяется не только и не столько экспекторацией мокроты. Важным моментом является гиперпродукция бронхиальной слизи в дыха­тельных путях (ДП) при развитии воспалительного про­цесса. Соответственно непродуктивный кашель возни­кает при заболеваниях, не связанных с развитием вос­палительного процесса в нижних ДП, и не сопровожда­ется гиперсекрецией бронхиальной слизи.

При ОРВИ кашель развивается либо вследствие воспалительных процессов в верхних ДП, где имеются кашлевые рецепторы, либо в результате механического раздражения рецепторных зон секретом из верхних от­делов ДП (постназальный затек) и, по сути, является не­продуктивным. Однако при отсутствии корректного своевременного лечения кашля прогрессирование вос­палительного процесса (постинфекционный кашель), десквамация реснитчатого эпителия могут способство­вать присоединению бактериальной флоры и развитию осложнений, таких как пневмонии, тяжелые обострения БА, ХБ и ХОБЛ, требующие госпитализации [6].

В связи с этим необходимо обратить внимание на одну из групп риска — курильщиков, особенно длитель­ное время выкуривающих большое количество сигарет. Это пациенты, которые страдают ХБ, в просторечии на­зываемым «кашель курильщика». К сожалению, куриль­щики, кашляя и выделяя мокроту, не считают себя боль­ными и к врачам по этому поводу не обращаются. Таким образом, заболевание ОРВИ (гриппом) расценивается у этой категории как эпизод острого кашля.

Тем не менее в отличие от случаев заболевания практически здоровых лиц в данной ситуации мы имеем дело с развитием продуктивного кашля, что в целом не­характерно для ОРВИ (гриппа). Короткие эпизоды об­острений ХБ нередко расцениваются как повторные эпизоды острого бронхита, что может приводить к гипо-диагностике ХБ. Следует отметить, что курильщики зна­чительно чаще болеют инфекционными заболеваниями (в том числе и ОРВИ), чем некурящие [17].

Во многом это обусловлено значительными наруше­ниями мукоцилиарного клиренса под воздействием ку­рения табака — гиперсекрецией бронхиальной слизи и угнетением активности реснитчатых клеток. Табачный дым содержит значительное количество свободных ра­дикалов, которые, ингаляционно проникнув в ДП, нару­шают баланс в системе оксиданты — антиоксиданты. В процессе формирования этого дисбаланса, который охарактеризован, как окислительный (оксидативный) стресс, происходит повреждение биологических мем­бран клеток, входящих в структуру легочной ткани. Острое повреждение легочной ткани при хроническом табакокурении трансформируется в хронический воспа­лительный процесс ДП. Результатом воспалительного процесса является медленное, но прогрессирующее снижение вентиляционной функции легких, гиперреак­тивность ДП [18].

Симптоматическое лечение при ОРВИ (гриппе) должно быть направлено на уменьшение лихорадки, бо­левого синдрома и дегидратации, а также на редукцию воспалительных изменений в носоглотке. Острый не­продуктивный кашель при ОРВИ, как правило, проте­кает доброкачественно. Лечение его в целом не являет­ся серьезной проблемой. Рекомендуются увлажнение воздуха в помещении, применение паровых ингаляций, домашних средств (например, меда, лимона), расти­тельных настоев или отваров.

В случаях изнурительного непродуктивного кашля возможно назначение препаратов, подавляющих ка­шель, таких как седативные антигистаминные препара­ты, декстрометорфан, ментол. Опиатные противокашлевые средства (например, кодеин) обладают значи­тельными побочными эффектами, вследствие чего не могут быть рекомендованы. Решая вопрос о назначении противовоспалительных препаратов, не следует забы­вать о возможной неэффективности продуктивного кашля.

Проблема возникает обычно при необходимости те­рапии «острого» кашля у заболевших ОРВИ курильщи­ков. Как уже говорилось, у этой группы больных кашель чаще всего продуктивный. Гиперпродукция вязкой бронхиальной слизи требует назначения серьезных муколитических препаратов, а гиперреактивность ДП и, нередко, бронхиальная обструкция — бронхолитических препаратов.

Для исключения полипрагмазии — назначения одно­временно нескольких препаратов, направленных на от­дельные звенья патогенеза острого кашля, при ОРВИ у курильщиков желательно применение комбинирован­ных препаратов. Одним из таких препаратов является Аскорил экспекторант (сироп), в состав которого вхо­дят бромгексин, гвайфенезин, сальбутамол и ментол (в составе сиропа).

Сальбутамол является одним из самых безопасных бронходилататоров — селективным 2-агонистом. Поми­мо этого он стимулирует мукоцилиарный клиренс — сек­рецию слизи и активность реснитчатого эпителия. Тормозит выброс медиаторов из тучных клеток и базофилов, устраняет антигензависимое подавление мукоцилиарного клиренса и выделение факторов хемотакси­са нейтрофилов. Кроме того, препарат стимулирует митотическую активность и восстановление реснитчатого эпителия ДП. При пероральном приеме хорошо всасы­вается. С_тах составляет 30 нг/мл. В плазме определяет­ся спустя 30 мин., а через 2 ч достигает максимального уровня. Продолжительность циркуляции в крови на те­рапевтическом уровне составляет 3-9 ч, затем концент­рация постепенно снижается. Связывание с белками плазмы составляет 10%. Период полувыведения (Т₁/₂) -3,8 ч. Частично метаболизируется в желудочно-кишеч­ном тракте (ЖКТ) и в печени с образованием соедине­ний с минимальной адренергической активностью. Выводится с мочой и желчью, преимущественно в не­измененном виде (90%) или в форме глюкуронида.

Бромгексин гидрохлорид оказывает муколитиче-ское и отхаркивающее действие посредством деполи­меризации и разрушения мукопротеинов и мукополиса-харидов, входящих в состав мокроты. Кроме того, сти­мулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант, кото­рый обеспечивает стабильность альвеол в процессе ды­хания, защиту от неблагоприятных факторов, а также улучшение реологических свойств бронхиальной слизи (уменьшение адгезивности, формирование двух фаз бронхиальной слизи — золя и геля), способствующих лучшей ее экспекторации. При приеме внутрь полное всасывание (99%) происходит в течение 30 мин. Биодоступность при пероральном приеме составляет 80% вследствие эффекта «первого прохождения» через печень. В плазме связывается с белками. Проникает че­рез ГЭБ и плацентарный барьер. В печени подвергается деметилированию и окислению. Часть образующихся метаболитов сохраняет активность. Т₁/₂ достигает 15 ч вследствие медленной обратной диффузии из тканей. Экскретируется почками в виде метаболитов — 99%, в неизмененном виде — 1%.

Гвайфенезин — отхаркивающее средство. Стиму­лирует секрецию жидких частей бронхиальной слизи (нейтральные мукополисахариды), повышает актив­ность цилиарного эпителия бронхов и трахеи. Умень­шает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, снижает ее вязкость, увеличивает объем мок­роты и облегчает эвакуацию из ДП. Под воздействием гвайфенезина происходит активация реснитчатого ап­парата слизистой ДП. Важным дополнительным эффек­том гвайфенезина является его мягкое успокаивающее действие. Гвайфенезин снижает тревожность, уменьша­ет психогенную вегетативную симптоматику. Всасыва­ется в ЖКТ, быстро метаболизируется и выводится с мо­чой. Т₁/₂ — 1 ч. Основной метаболит — β-(2-метоксифенокси)молочная кислота.

Ментол — местнораздражающее средство. Мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, обладает антисептическими свойствами, восстанавливает функ­цию мерцательного эпителия слизистой оболочки брон­хов. Оказывает коронародилатирующее рефлекторное, венотонизирующее, антиангинальное, анальгетическое и противовоспалительное местное действие. Эффект в основном обусловлен рефлекторными реакциями, свя­занными с раздражением чувствительных рецепторов слизистых оболочек, и стимуляцией образования и вы­свобождения эндогенных биологически активных ве­ществ (энкефалинов, эндорфинов, пептидов, кининов), участвующих в регуляции болевых ощущений, прони­цаемости сосудов и других процессах, что обеспечива­ет обезболивающее и отвлекающее действие. Противомикробная активность проявляется неизбирательным поражением микробных клеток. Раздражающий (отвле­кающий) эффект способствует понижению болевых ощущений.

Все компоненты обладают синергическим действи­ем, улучшая мукоцилиарный клиренс, регулируя секре­цию бронхиальной слизи и ее реологические свойства, снижая избыточный тонус бронхов. В результате про­исходит быстрое очищение бронхов от измененного бронхиального секрета и уменьшение/прекращение кашля.

По данным проведенных исследований эффектив­ности и безопасности препарата «Аскорил экспекторант» у пациентов с различными заболеваниями орга­нов дыхания (ОРВИ, острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония) в России и за рубежом была отмечена высокая эффективность препа­рата (78-96%) [19-23]. Особенно четко этот эффект прослеживается у больных с хроническими бронхообструктивными заболеваниями например на фоне об­острения при ОРВИ [21], что выражается достоверным улучшением бронхиальной проходимости [21], умень­шением интенсивности кашля, облегчением экспекторации мокроты. Начало действия препарата зареги­стрировано уже к концу первого дня приема препарата. В исследованиях, как правило, не отмечалось серьез­ных побочных эффектов от приема препарата. Однако нежелательные явления наблюдались у 6-8% пациентов в виде кратковременного сердцебиения и тремора рук при приеме дозы 30 мл/сут. [20-21]. Нежелательные яв­ления были редки, не опасны для жизни, не являлись причиной отмены терапии, поскольку при снижении до­зы препарата эти явления проходили. К тому же была отмечена фармакоэкономическая выгода использова­ния Аскорила по сравнению с комбинацией муколитика и бронхолитика [21,22].

Таким образом, Аскорил экспекторант одновремен­но воздействует практически на все звенья патогенеза острых и хронических бронхолегочных заболеваний, со­провождающихся образованием трудноотделяемого вязкого секрета: ОРВИ, трахеобронхита, обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии и др. Применение комбинированных препаратов, в силу ми­нимальной концентрации действующих веществ в их со­ставе позволяет уменьшить количество и кратность приема лекарственных средств, и риск побочных реак­ций. Его применение приобретает особую актуальность в условиях, когда невозможно проведение ингаляцион­ной терапии.

Целью проведенного сравнительного исследования была оценка клинической эффективности и безопасно­сти применения комплексного препарата Аскорил экспекторант («Гленмарк») и стандартной терапии ОРВИ у курильщиков, протекающей с явлениями гиперреактив­ности ДП и кашлем.

Дизайн исследования

Открытое сравнительное рандомизированное исследование было проведено в марте — мае 2008 г. В исследование включались амбула­торные пациенты, отобранные согласно критериям включения и исключения.

Критерии включения в исследование:

• наличие письменного согласия пациента на уча­стие в исследовании;
• возможность лечения в амбулаторных условиях;
• обязательное наличие у больного двух симптомов простуды (затруднение носового дыхания, выделения из носа) и, как минимум, двух дополнительных симпто­мов острой вирусной инфекции (слабость, недомога­ние, повышение температуры, ознобы, мышечные боли, болезненность при глотании, гиперемия зева и др.);
• наличие/усиление кашля с отделением мокроты или без нее;
• стаж курения;
• отсутствие показаний к назначению антибиотиков (возраст >75 лет при наличии лихорадки, сердечная не­достаточность, инсулинозависимый сахарный диабет, серьезные неврологические нарушения — инсульт).

Критерии исключения:

• состояние, требующее направления в ОРИТ;
• подтвержденная или предполагаемая неперено­симость компонентов препарата Аскорил;
• диагностированные/установленные ранее забо­левания органов дыхания (ХОБЛ, БА, туберкулез, сар­коидоз, рак  легкого, аллергические заболевания и др.);
• прием теофиллина, ингибиторов МАО, β-блокаторов, диуретиков, системных глюкокортикостероидов, противокашлевых препаратов.

Были запланированы 4 визита: 1-й — на приеме у врача (осмотр, рандомизация, выдача дневника, препа­рата, заполнение ИРК), 2-й — на 2-е сут. (по телефону) для уточнения переносимости препаратов, 3-й — на 5-е сут. лечения для решения вопроса об эффективности терапии и продолжении/завершении выбранного лече­ния, 4-й — на 10-е сут. лечения — завершающий. В тече­ние всего времени исследования пациенты вели еже­дневный дневник, отвечая на вопросы и оценивая свое состояние в баллах соответственно шкалам оценки симптомов.

Всего в исследование было включено 60 пациентов: 46 мужчин, 14 женщин в возрасте от 23 до 72 лет (сред­ний возраст — 41,2±11,8 года). Все пациенты получали лекарственные препараты, общепринятые при терапии ОРВИ (гриппа): жаропонижающие, противовоспали­тельные средства, деконгестанты и т.д.

Для назначения муколитических препаратов паци­енты были рандомизированы методом случайной вы­борки на 2 группы: 1-я группа (А) (31 пациент) получала исследуемый препарат Аскорил, 2-я группа (Ст) (29 па­циентов) — стандартную терапию ОРВИ + любой из из­вестных отхаркивающих или муколитических препара­тов (бромгексин, ацетилцистеин, амброксол, расти­тельные отхаркивающие средства и др.).

Анализ результатов исследования

Обе группы оказались абсолютно сопоставимы по демографиче­ским показателям, наличию сопутствующих заболева­ний, статусу курения (табл. 4 и 5), выраженности симп­томов заболевания.

Оценка интенсивности дневного и ночного кашля проводилась по 6-балльной шкале БОК (табл. 6) [15]. На тяжелый кашель (3-4 балла) жаловались 28 больных группы А (87,1%) и 28 больных группы Ст (96,6%). Достоверные различия степени интенсивности дневно­го кашля (p<0,01) отмечены к 5-м сут. лечения у группы пациентов, получавших Аскорил, по сравнению с груп­пой пациентов получавших только муколитические препараты (без бронхолитиков). Данные различия сохраня­лись в течение 5-8 сут. лечения, эффективность тера­пии дневного кашля в группах сравнялась только к 9-10 сут. лечения.

Динамика тяжелого дневного кашля отражена на ри­сунке 1.

Степень интенсивности ночного кашля начала достоверно уменьшаться в группе А по сравнению с группой Ст начиная с 1-х сут. лечения (p<0,01). Это пре­имущество больных, принимавших Аскорил (p<0,01, p<0,05), сохранялось до 9-х сут. лечения (рис. 2).

Количество мокроты оценивали по следующей шкале: мокроты нет — 0 баллов, незначительное количество (до 5 мл) — 1 балл, немного (15 мл) — 2 балла, умеренное коли­чество (30 мл и более) — 3 балла, много (150 мл и более) — 4 балла, кроме того для оценки цвета мокроты использо­вали следующую шкалу: мокроты нет — 0, бесцветная -1 балл, бледно-желтая — 2, светло-желтая — 3, светло-желтая/зеленая — 4, темно-желтая/зеленая — 5 баллов.

На протяжении первых 5 сут. лечения только у 9 больных из обеих групп отделялось умеренное коли­чество мокроты (>30 мл/сут.). На 2-е сут. лечения число пациентов, у которых стала отделяться мокрота, уве­личилось до 96,7% в группе А, а в группе Ст только на 3 сут. лечения отделение мокроты было зарегистриро­вано у 100% пациентов. При этом достоверно более вы­раженная динамика уменьшения количества гнойной мокроты была зарегистрирована в группе А с 3-го дня заболевания (р<0,07). Равенство показателей в обеих группах сохранялось до 6-х сут. (рис. 3). Затем тенден­ция к уменьшению количества мокроты стала четко про­слеживаться в группе А, а на 7-е сут. различие между группами стало статистически достоверно (p<0,01). На 6-7-е сут. лечения число больных, выделяющих зеле­ную мокроту в группе получавших Аскорил, достоверно уменьшилось по сравнению с группой Ст (p<0,02).

Суммарный индекс простуды характеризует поло­жительную динамику симптомов ОРВИ. На рисунке 4 от­четливо видно достоверное улучшение состояния боль­ных, получавших Аскорил, по сравнению с группой сравнения. Вопрос о прекращении/продолжении лече­ния решался на 5-6-е сут. лечения пациентов. Тем не менее пациенты нередко самостоятельно прекращали лечение в связи со значительным улучшением состоя­ния/самочувствия. На 6-8 сут. таких больных из группы А было больше, чем прекративших лечение в группе Ст (рис. 4).

Заключение

 Таким образом, результаты исследо­вания продемонстрировали эффективность и безопас­ность обеих схем терапии. Нежелательные явления не отмечены ни у одного больного. Однако эффективность применения Аскорила была выше по сравнению с эф­фективностью стандартной терапии, т.к. на фоне его приема период выраженности симптомов заболевания и длительность лечения ОРВИ были короче. Что об­условлено:

1. Аскорил способствовал увеличению экспекторации менее вязкой мокроты у 96,7% пациентов начиная со второго дня терапии.
2. Прием Аскорила можно считать профилактикой развития постинфекционного кашля.
3. Самочувствие больных принимавших Аскорил бы­ло достоверно лучше со вторых суток терапии на осно­вании суммарного индекса простуды. Аскорил облегчил течение ОРВИ положительно влияя на динамику симп­томов ОРВИ.

Литература

1. Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей // Пульмонология. 1999. № 2. С. 8-9.
2. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных забо­леваний у детей. М, 2001. 16 с.
3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за 1994-2003 гг. ЗНиСО, 1995­2004 гг. (http://www.fcgsen.ru/DOC/nfecjan-june_2008.xls)
4. http://rospotrebnadzor.ru
5. Зайцев А.А., Клочков О.И., Миронов М.Б., Синопальников А.И. Острые респираторные ви­русные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. М, 2008. 37 с.
6. http://www.gripp.ru/nfo.aspx?id=69
7. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей / Пер. с англ. М.: Бином, 2000. 192 с.
8. Neuzil K.M., Reed G.W., Mitchel E.F., Griffn M.R. Influenza-associated morbidity and mortality in young and middle-aged women // JAMA. 1999. Vol. 281. Р. 901-907.
9. Johnston S.L., Holgate S.T. Epidemiology of respiratory tract infections. In: Myint S, Taylor$Robinson D, eds. Vira other infections of the human respiratory tract. London: Chapman & Hall, 1996.
10. Morice A.H., McGarvey L, Pavord I. on behaf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group Recommendations for the management of cough in adults // Thorax 2006. Vol. 61. Р. 1-24.
11. Овчинников АЮ, Деточка Я.В., Ровкина Е.И. Кашель. Методические рекомендации. М, 2006.
12. Шварц Л.С., БМЭ, том 12, столбцы 539-544,1959 г
13. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Дифференциальный диагноз. Кашель // Conslium Medicum. 2004. № 6. С. 720-727.
14. Respiratory Medicine (ERS/Handbook). Editors P. Palange, A. Simonds. Printed in the UK by Latimer Trend & Co. Ltd., 2010. 462 c.
15. Чучалин АГ, Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2000. 102 с.
16. Braman S.S. Postinfectious Cough ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelinces// Chest 2006. Vol. 129. Р. 138-146.
17. 17.Чучалин А.Г. Табакокурение и болезни органов дыхания// РМЖ. 2008. Т. 16. № 22. С. 1477­1482.
18. Rahman I., Adcock IM. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD // Eur Respir J. 2006. Vol. 28. Р. 219-242.
19. Jayaram S., Desai A. Efficacy and safety of Ascoril expectorant and other cough formula in the treatment of cough management in paediatric and adult patients— a randomised double-blind com­parative trial// J Indian Med Assoc. 20000 Feb. Vol. 98(2):68-70.
20. Федосеев Г.Б., Орлова Н.Ю., Шалюга Л.В. Применение препарата Аскорил в амбулаторной практике// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. № 1(19). С. 69-70.
21. Федосеев Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И. Щукина Т.В. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомо­сти. 2002. № 2 (20). С. 64-67.
22. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study// J Indian Med Assoc. 20010 May. Vol. 108 (5). Р. 313-320.
23. Ainapure S.S, Desai A, Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough-National Study Group report // J Indian Med Assoc. 2001 Feb. Vol. 99 (2). Р.111, 114.