Статьи

Лечение бронхитов: рекомендации для практикующего врача

врачи сложили руки на груди_медпросвіта

Статистика говорит о том, что бронхиты являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Медицинские работники амбулаторного звена охотно подтвердят это [1,2]. Особенно, патология актуальна для холодного времени года.

Хронический бронхит: алгоритм ведения пациента

«ОРВИ», в основном такой диагноз звучит на этапе первого обращения больного. Несомненно, в этом есть смысл: этиологическая природа острых бронхитов преимущественно обусловлена внедрением вирусного агента в организм человека: вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-сенситиальный вирус. Но, случаются и так называемые бактериальные бронхиты, спровоцированные пневмокками, гемофильной палочкой, M. catarrhalis, другими специфическими возбудителями [3].

По своей природе, бронхиты «рассчитаны на доброкачественное течение». Но, к сожалению, в последнее время наблюдается резкая тенденция к хронизации процесса, более тяжелому, нетипичному течению, развитию осложнений. Поэтому, вопрос адекватной терапии остается актуальным.

Основным симптомом острого бронхита, который и приводит больного к врачу, является кашель. Кашель может быть продуктивным или малопродуктивным, и длится он около трех недель. Симптомы интоксикации и астении нередко проявляются незначительно. Учитывая специфику клинической картины острого бронхита, акцент в лечении ставится именно на препараты, влияющие на кашель.

Много раз поднимался вопрос о нецелесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении острых бронхитов. Эта патология занимает лидирующее место в данной категории «необоснованных схем лечения» [4]. В первую очередь, риски связаны с высокой вероятностью развития побочных эффектов при приеме антибиотиков, и формирования антибиотикорезистентности.

Данные доказательной медицины зарубежных коллег (ученые США, Британии) неоднократно подтверждали указанную точку зрения: прием антибиотиков при остом бронхите не имеет существенного значения в лечении кашля (продолжительность кашля несущественно сокращалась, в сравнении с плацебо [1,3,5,6]). Причем аналогичные показатели предоставляются уже более десяти лет, при том, что во всем мире отслеживается стабильное, рутинное назначение антибактериальных средств при остром бронхите. Антибиотики показывали хорошие результаты в случае с пожилыми и курящими пациентами. Но, нежелательные реакции актуальны для всех групп пациентов. Ко всему, за счет назначения антибиотиков, существенно увеличивается стоимость всего лечения.

Современный подход в лечении острых бронхитов говорит о том, что антибиотикотерапия в случае неосложненного течения заболевания, не показана.

Антибиотикотерапия уместна при верификации бактериального возбудителя, наличии высокодоказательных симптомов бактериальной инфекции (гнойная мокрота, нарастающие симптомы интоксикации, одышка и др.), подозрении на пневмонию.

Ввиду низкой вероятности бактериальной природы острого бронхита, отсутствия специфического противовирусного лечения (к большинству респираторных вирусов), особое внимание уделяется патогенетическому лечению. На первое место выступают препараты, способные оказывать противовоспалительное и бронхолитическое действие. Применение НПВС при неосложненном остром бронхите также не показывает эффективность, превосходящую эффект плацебо [7]. Но, без борьбы с воспалительным процессом вряд ли удастся добиться хороших результатов. Именно поэтому, ученые в который раз обсуждают востребованность препаратов, способных оказывать противовоспалительное действие, но имеющих иной механизм действия. Ввиду стремления минимизировать полипрагмазию, возникает необходимость назначения комбинированных лекарственных средств одним из эффектов которых будет борьба с воспалением. Такие препараты обладают противовоспалительным, бронхолитическим, секретолитическим действием.

Важно отслеживать в динамике изменения характера кашля. Когда сухой кашель превращается во влажный, недопустимо применение первичной схемы лечения. Кашлевой центр не должен угнетаться, блокироваться продуктивный кашель, не должна нарушаться эвакуация образующейся мокроты (особенно с учетом высокой вероятности назначения муколитиков).

Критерии к мукорегулирующим лекарственным средствам, применяемых при остром бронхите:

  • высокий уровень эффективности;
  • высокий уровень безопасности;
  • возможность четкого дозирования и удобного приема, ввиду соблюдения комплаенса;
  • противовоспалительное действие;
  • бронхолитическое действие;
  • муколитическое действие;
  • отхаркивающий эффект;
  • антисептический эффект;
  • оптимальное соотношение цена/качество.

В лечении, помимо фармакотерапии, обязательно должна включаться щадящая диета, ограничение физической активности и обильное питье. В случае ярко выраженных сопутствующих симптомов, обязательно дополнительно назначается и симптоматическая терапия (жаропонижающие, антисептики для горла и др.). Только в случае признаков присоединения бактериальной инфекции показано назначение антибактериальных препаратов.

На сегодняшний день, достаточно хорошие результаты показывают средства растительного происхождения, которые оказывают секретолитическое и бронхолитическое действие. Не смотря на то, что лекарственные свойства растений изучены достаточно хорошо за многовековую историю их применения, современная фитотерапия имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение в эпоху доказательной медицины. Так, лекарственные растения одного вида отличаются значительным  биохимическим полиморфизмом. Известно, что содержание некоторых биологически активных веществ может колебаться в 1,5-4 раза даже у растений с одной территории произрастания. Не меньшее значение на биохимический состав конечного экстракта играет и технологии его получения, значительно отличающиеся у разных производителей.  Эти 2 фактора препятствуют созданию экстрактов, стандартизованных по содержанию биологически активных веществ, обусловливающих лекарственную ценность растений.  Концепция фитониринга, разработанного компанией Бионорика СЕ, позволяет, по-большей части, решить данные 2 проблемы современной фитотерапии. На первом этапе создания фитопрепаратов, она предусматривает идентификацию биологически активных веществ в составе лекарственного растения, которые обусловливают его лекарственные свойства. Далее, следует поиск в дикой природе и окультуривание «идеального подвида (сорта)» лекарственного растений, отличающегося рекордным содержанием и постоянством биологически активных веществ. Все производственные методы от сушки сырья и до получения экстракта адаптированы к наиболее полному и щадящему извлечению данных фитосубстанций. Завершающий этап фитониринга – формивание доказательной базы, предусматривающий проведение рандомизированных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Ярким примером фитониринга является препарат Бронхипрет. Его активными субстанциями являются специальные экстракты травы тимьяна и листьев плюща (для сиропа и капель) или экстракта травы тимьяна и корня первоцвета (для таблеток). Данная комбинация обеспечивает воздействие на ключевые патологические процессы, лежащие в основе бронхита: обеспечивается эффективное разжижение вязкого секрета и облегчается его откашливание, устраняется бронхоспазм, что приводит к уменьшению отдышки. Имеет значение противовоспалительное и противовирусное действие растительных компонентов данной комбинации экстрактов. Высокая клиническая эффективность Бронхипрета была доказана в ходе рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемго исследования (Кеммерих и соавт.), проведенного в Германии. Его результаты показали значительно большую эффективность исследуемого препарат по сравнению с плацебо.  Прием бронхипрета обеспечивал уменьшение симптоматики простого острого бронхита у большинства пациентов через 4 дня приема в такой же степени, как в группе плацебо на 10-й день. Благодаря исчерпывающей доказательной базе препарат Бронхипрет рекомендован немецкой ассоциацией пульмонологов и врачей семейной медицины как средство для лечения простудного кашля и бронхита (высокая степень рекомендаций).

С учетом амбулаторного контроля заболевания, пациент должен быть проинформирован по поводу случаев, в которых необходимо незамедлительно обратиться к врачу (нарастание интоксикации, появление одышки, усиление кашля и т.д.).

Своевременное лечение острого бронхита, качественное соблюдение рекомендаций пациентом, повышает шансы на быстрое выздоровление, профилактику хронизации процесса и развития осложнений.

 

Литература:

 

  1. Wark P. Bronchitis (acute) // BMJ Clin Evid. 2015 Jul 17. 2015. Р. 1508.
    2. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G. et al; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections—full version // Clin Microbiol Infect. 2011. Vol. 17 (Suppl 6). Р. 1–59.
    3. Smith S.M., Fahey T., Smucny J., Becker L.A. Antibiotics for acute bronchitis // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 1. Vol. 3. CD000245. doi: 10.1002/14651858.CD000245.pub3.
    4. Ebell M.H., Radke T. Antibiotic use for viral acute respiratory tract infections remains common // Am J Manag Care. 2015 Oct 1. Vol. 21 (10). Р. 567–575.
    5. Singh M., Koyfman A. Are antibiotics effective in the treatment of acute bronchitis? // Ann Emerg Med. 2015 May. Vol. 65 (5). Р. 566–567.
    6. Smith S.M., Smucny J., Fahey T. Antibiotics for acute bronchitis // JAMA. 2014 Dec 24-31. Vol. 312 (24). Р. 2678–2679.
    7. Llor C., Moragas A., Bayona C., Morros R., Pera H. et al. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial // BMJ. 2013. Vol. 347. Р. 5762.

 

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook