Артериальные гипертензии и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин. Факторы риска артериальной гипертензии: контрацепция, постменопауза. Основные подходы к антигипертензивной терапии у женщин.
Багрий Андрей Эдуардович, Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, общей практики и семейной медицины Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького
Артериальные гипертензии и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин.
За последние 6–8 лет взгляды на распространенность у женщин артериальных гипертензий (АГ) и связанный с ними сердечно-сосудистый риск претерпели существенные изменения. В таблице 1 представлены позиции международных экспертов по этому вопросу, основанные на данных крупных эпидемиологических и клинических исследований.
Половые различия в патофизиологии АГ
Несмотря на существование определенных различий между полами в гемодинамических (уровни периферического сосудистого сопротивления, объемов крови, сердечного выброса, пульсового артериального давления (АД) и др.), а также метаболических/гормональных особенностей, нет оснований говорить о каких-либо значимых различиях в патофизиологии АГ у женщин по сравнению с мужчинами. Не показано также существенных половых отличий в особенностях и характере поражений органов-мишеней при АГ.
Контрацепция и АГ
Показано, что применение пероральных контрацептивов может способствовать повышению уровня АД; риск этого эффекта возрастает с увеличением продолжительности их использования. Женщинам, получающим пероральные контрацептивы, рекомендуется регулярный контроль АД. Развитие АГ у таких пациенток является основанием для выбора альтернативных методов контрацепции. Тактика лечения АГ в этом случае определяется стандартными подходами.
Постменопауза и сердечно-сосудистый риск
В популяционных исследованиях показано, что уровень систолического АД у лиц обоего пола с возрастом увеличивается (убедительные данные такого рода имеются вплоть до возраста около 80 лет, для более пожилых лиц результаты представительных исследований отсутствуют). Значения диастолического АД также увеличиваются с возрастом, достигая пика примерно в 50 лет, после чего наблюдается тенденция к их снижению. Приведенная направленность изменений АД подобна для лиц обоего пола, однако степень выраженности этих сдвигов различна для мужчин и женщин; это определяет более высокую частоту АГ у мужчин в сравнении с женщинами в среднем возрасте (40–50 лет) и более высокую частоту АГ у женщин в сравнении с мужчинами в старших возрастных группах (> 60 лет).
Период постменопаузы у женщин (обычно возраст > 45–50 лет) характеризуется повышением не только частоты развития АГ, но и риска ишемической болезни сердца (ИБС), а также суммарного сердечно-сосудистого риска. До наступления менопаузы у женщин в сравнении с мужчинами того же возраста в 4–6 раз ниже частота ИБС; при наличии ИБС риск развития инфаркта миокарда в 2 раза ниже; значительно ниже риск внезапной смерти аритмического генеза. В постменопаузе различия между полами в риске развития ИБС в целом и ее осложнений в частности нивелируются. Более того, представлены данные о доминировании в возрасте > 60 лет женщин над мужчинами в отношении как частоты АГ и ИБС, так и степени сердечнососудистого риска. Во Фремингемском исследовании показано, что суммация трех или более стандартных факторов сердечно-сосудистого риска в этой возрастной группе повышает сердечнососудистый риск для мужчин в 2,4 раза, а для женщин – в 5,9 раза (для лиц с избыточной массой тела – соответственно в 3,0 и 10,9 раза).
Причины влияния менопаузы на уровни АД недостаточно изучены. Дефицит эстрогенов может определять становление и прогрессирование ряда механизмов, которые потенциально могут способствовать и развитию АГ, и повышению риска ИБС (табл. 2). Особая роль в повышении частоты развития АГ и нарастании сердечно-сосудистого риска в постменопаузе отводится факторам, связанным с «менопаузальным метаболическим синдромом», который развивается у женщин в этот период с высокой частотой (табл. 3).
Подходы к антигипертензивной терапии у женщин
Значительная часть проводившихся до 90-х годов ХХ века исследований по лечению АГ не включала достаточного количества женщин, вследствие чего было затруднительно оценивать связь с полом эффектов антигипертензивной терапии на прогноз. В более поздних исследованиях женщины, в том числе в период после менопаузы, были представлены в достаточном количестве, что позволило обоснованно судить о вопросах стратегии и тактики лечения АГ у женщин.
Антигипертензивная терапия у женщин (включая периоды как до, так и после менопаузы, в том числе на фоне проводимой гормонозаместительной терапии – ГЗТ) оказывает столь же благоприятное влияние на сердечнососудистый прогноз, как и у мужчин. Лечение АГ у женщин должно основываться на тех же принципах, что и у мужчин, с использованием тех же стандартов начала терапии и целевых уровней АД. Отсутствуют данные о различиях между полами в характере влияния на уровни АД и на прогноз немедикаментозной терапии, а также различных классов антигипертензивных препаратов. В этой связи определение лечебной тактики, включая выбор конкретных групп препаратов (предпочтение отдается комбинированной антигипертензивной терапии), для лечения АГ у женщин основывается на стандартных подходах.
Подходы к лечению АГ в период постменопаузы
Коррекция массы тела и увеличение физической активности
Особое значение в лечении пациенток с АГ в период постменопаузы, имеющих избыточную массу тела, приобретают подходы, направленные на постепенное снижение массы тела. Для этой категории лиц представлены убедительные свидетельства того, что коррекция массы тела способствует отчетливому улучшению гликемического и углеводного профиля, снижению уровней провоспалительных цитокинов в крови, улучшению баланса мышечной и жировой ткани, замедлению перераспределения жировой ткани, нормализации АД и главное – существенному снижению степени сердечно-сосудистого риска.
Основными подходами, используемыми для коррекции массы тела, являются изменение рациона и увеличение физических нагрузок (табл. 4). Осуществление этих подходов определяется рядом авторов как «коррекция геронтологического образа жизни».
В проводившемся в США крупном исследовании Nurses’ Health Study показано, что только уменьшение времени просмотра телевизионных программ до 10 ч в неделю и введение в режим ежедневных 30-минутных прогулок в умеренном темпе приводило у таких женщин к значительному снижению частоты и выраженности проявлений метаболического синдрома, уменьшению частоты возникновения депрессий, существенному снижению риска сахарного диабета 2-го типа и уменьшению риска развития сердечнососудистых осложнений на 50 %. Здесь следует, однако, отметить, что несмотря на все благоприятные эффекты, которые оказывает коррекция избыточной массы тела, этот подход является, возможно, одним из наиболее сложно осуществимых (по данным мета-анализов в западных странах частота прекращения участия в программах по снижению массы тела в течение 1 года достигает 50–70 %). Подходом, который, вероятно, позволит облегчить для пациентки реальное воплощение коррекции массы тела, может явиться принцип постепенности в формировании новых, более «здоровых» пищевых и двигательных привычек (т.е. рекомендуемые изменения образа жизни вводятся не все сразу, но последовательно, медленно и щадяще для устоявшихся стереотипов пациентки).
Антигипертензивная терапия
Контроль АГ у женщин в постменопаузе – важнейший элемент снижения сердечнососудистого риска. Показано, что достижение целевых цифр АД у таких пациенток позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений более чем на 50 %, что существенно выше, чем для мужчин сравнимого возраста. В лечении АГ у женщин в постменопаузе (в том числе при наличии «менопаузального метаболического синдрома») могут использоваться все пять базисных классов антигипертензивных препаратов, однако наиболее целесообразно выбирать лекарственные средства с благоприятными эффектами на липидный и гликемический профиль или, по меньшей мере, метаболически нейтральные. Широкое применение при этом находят ингибиторы АПФ (вполне возможно применение квинаприла – Аккупро, демонстрирующего устойчивые благоприятные эффекты на функцию эндотелия) и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Также могут применяться блокаторы кальциевых каналов (не вызывающие рефлекторной гиперактивации симпатической системы: дигидропиридиновые препараты 3-го поколения, такие как амлодипин – Норваск, весьма привлекательна фиксированная комбинация амлодипина с аторвастатином – Кадуэт; а также препараты групп верапамила и дилтиазема). Среди βадреноблокаторов (β-АБ) желателен выбор лекарственных средств с наиболее высокой кардиоселективностью, либо с наличием дополнительных α1-адреноблокирующих свойств. Применение β-АБ особенно оправдано у пациенток, имеющих ИБС.
Поскольку β-АБ у обсуждаемой категории больных будут использоваться, как правило, не в виде монотерапии, но как компонент комбинированного лечения, следует еще раз подчеркнуть нежелательность их комбинации с верапамилом и дилтиаземом (риск нарушения проводимости). Среди диуретиков для длительной антигипертензивной терапии у женщин с АГ в период постменопаузы приемлемым выбором может явиться индапамид (в частности, ретардная его форма).
Особое место в комбинированной антигипертензивной терапии у женщин в период постменопаузы отводится применению препаратов центрального действия нового поколения (моксонидина). Наряду с отчетливыми симпатолитическими эффектами (благоприятными в условиях симпатической гиперактивации, присущей постменопаузе), препарат обладает рядом положительных метаболических эффектов (снижает инсулинорезистент-на гликемический профиль). ность и гиперинсулинемию, благоприятно влияет на гликемический профиль).
Таблица 1
Эпидемиология артериальной гипертензии у женщин
| Распространенность АГ среди женщин в возрасте до 30 лет примерно в 2 раза ниже, чем среди мужчин того же возраста. Этот разрыв между полами начинает сокращаться к 4-му десятилетию жизни (еще до наступления менопаузы). Распространенность АГ среди женщин становится более высокой по сравнению с мужчинами к возрасту ≥ 60 лет. В целом, среди лиц с АГ около 60 % составляют женщины. |
|---|
| У женщин как с нормальными цифрами АД, так и при наличии АГ до наступления менопаузы менее выражены (по сравнению с мужчинами) неблагоприятные эффекты старения на функцию эндотелия, что определяет относительно менее высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот протекторный эффект, вероятно, связан с благоприятным влиянием эндогенных эстрогенов на эндотелий (увеличение высвобождения оксида азота и др.). |
| Менопаузу (как естественную, так и, возможно, хирургическую) не следует рассматривать в качестве независимого фактора сердечно-сосудистого риска. В репрезентативных популяционных исследованиях (например, в недавнем, проводившемся в Италии и включавшем более 11 тыс. женщин, а также в других) убедительно продемонстрировано, что уровни АД и концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности имеют тенденцию к увеличению с возрастом, но без скачкообразного повышения после менопаузы. Признается наличие связи увеличения сердечно-сосудистого риска у женщин в период менопаузы, но характер и выраженность этой связи требуют дальнейшего изучения. |
| Прекращение менструаций определяет прекращение потерь железа, которые рассматриваются как «эндотелийпредохраняющий фактор»; кроме того, это может способствовать повышению вязкости крови (клиническая значимость этого фактора пока нуждается в уточнении). |
Таблица 2
Потенциальные механизмы, способствующие развитию артериальной гипертензии и повышающие риск ишемической болезни сердца у женщин в период постменопаузы
| ДЕФИЦИТ ЭСТРОГЕНОВ ВЫЗЫВАЕТ ИЛИ УСУГУБЛЯЕТ: |
|---|
| ↓ эластических свойств артерий |
| ↑ активности ренина плазмы, ↑ уровней ангиотензина II (↑ высвобождения ангиотензина II из яичников), ↑ чувствительности рецепторов к ангиотензину II |
| ↑ уровней эндотелина-1 в плазме (мощный вазоконстриктор, увеличивает реабсорбцию натрия почками) |
| нарушение функции эндотелия сосудов(↓ способности к вазодилатации, ↓ образования NO,↑ оксидативного стресса) |
| ↑ солечувствительности |
| ↑ инсулинорезистентности, ↓ инсулиночувствительности, гиперинсулинемии |
Контроль липидных нарушений
Статины находят наиболее широкое применение для контроля нарушений липидного баланса у женщин в период постменопаузы. С учетом данных, полученных в крупных исследованиях, где статины использовались для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых поражений (4S, HPS, CARE, ASCOT-LLA, CARDS, IDEAL и др.), коррекция уровней липидов до целевых значений (а возможно, и до уровней более низких, чем целевые) позволяет существенно улучшить прогноз. При отсутствии клинических проявлений ИБС могут использоваться невысокие дозировки статинов (например, аторвастатин – Липримар – 10 мг/ сут, либо уже упоминавшийся Кадуэт); у лиц с сопутствующей ИБС, в особенности постинфарктных, предпочтение отдается средним (Липримар − 20–40 мг/сут) или высоким (80 мг/сут) дозировкам.
Определенные надежды в отношении коррекции гипертриглицеридемии продолжают возлагать на группу фибратов.
Антитромботическая терапия показана (при достижении целевых цифр АД!) всем пациенткам с клиническими признаками ИБС, а также женщинам с АГ в возрасте старше 50 лет с умеренно повышенным уровнем креатинина в сыворотке или уровнем сердечно-сосудистого риска ≥ 20 %. Наиболее часто для хронической антитромбоцитарной терапии (в том числе в период постменопаузы) применяют небольшие дозы аспирина (80–100 мг/сут – после еды, на один вечерний прием – как полагают, это позволяет снизить риск интракоронарного тромбозирования в «уязвимые» ранние утренние часы). Лицам, перенесшим острый коронарный синдром и/или процедуры реваскуляризации, рекомендуется длительный (до 9–12 мес, возможно и более) прием клопидогреля – 75 мг в сутки.
Влияние на гликемию – необходимый элемент ведения пациенток, имеющих нарушения гликемического профиля (сахарный диабет, нарушения толерантности к глюкозе). Целевые уровни гликемии и гликозилированного гемоглобина для женщин в период постменопаузы существенно не отличаются от соответствующих значений для мужчин.
Таблица 3
Механизмы развития «менопаузального метаболического синдрома»
| ↑ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ, ↓ ИНСУЛИНЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ ВЫЗЫВАЮТ ИЛИ УСУГУБЛЯЮТ: |
|---|
| ↑ липидных нарушений (↑ общего холестерина, ↑ триглицеридов,↑ холестерина липопротеидов низкой, ↓ холестерина липопротеидов высокой плотности) |
| изменения соотношения жировой и мышечной ткани (не во всех случаях): |
| ↓ мышечной массы, ↓ объема метаболически-активных тканей, ↓ потребления энергии; |
| ↑ интраабдоминальной и подкожной жировой ткани; |
| перераспределение жировой ткани – смена «периферического» типа ожирения (по женскому типу, «gynoid», «pear-shaped» − «с очертаниями груши») на «центральный» тип (абдоминальный, по мужскому типу, «android» «apple-shaped», «с очертаниями яблока»). Абдоминальное ожирение – один из важнейших независимых факторов сердечно-сосудистого риска и фактор риска развития АГ. |
| изменения продукции жировой тканью биологически активных субстанций (адипонектина, лептина) |
| ↓ толерантности к глюкозе, ↑ риска развития сахарного диабета 2-го типа |
| образования С-реактивного протеина (маркер воспаления, фактор сердечно-сосудистого риска), провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6) |
| дополнительная стимуляция симпатической гиперактивности и связанные с этим: ↑ продукции катехоламинов, вазоконстрикция, ↓ плотности артериол в скелетных мышцах, усугубление нарушений липидного и углеводного обмена, усиление гиперактивности ренинангиотензиновой системы |
| прокоагулянтные эффекты |
Таблица 4
Изменения рациона и физических нагрузок, рекомендуемые для коррекции массы тела у женщин с артериальной гипертензией в период постменопаузы
| Изменения рациона: | Увеличение физических нагрузок: |
| снижение общего калоража | постепенное |
| ограничение жиров животного происхождения | посильное |
| увеличение потребления фруктов и овощей (желательно не подвергнутых обработке) | контролируемое (АД, частота сердечных сокращений, самочувствие) |
| увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот (растительные жиры, морская рыба) | регулярное |
| ограничение «поздних», вечерних (>18 ч) приемов пищи | |
Гормонозаместительная терапия
(В крупных международных рандомизированных исследованиях (в частности, Heart and Estrogen/progestin Replacement Study – HERS, 1998, Women’s Health Initiative – WHI, 2002 и др.) отмечено, что ГЗТ с использованием комбинации эстрогена с прогестином не только не способствует снижению сердечнососудистого риска у женщин в период постменопаузы, но может приводить к возрастанию этого риска (в частности, к увеличению риска инсультов). Причины такого увеличения риска остаются неясными. Нет доказательств того, что ГЗТ способствует повышению уровня АД. Одним из объяснений связи ГЗТ с увеличением сердечнососудистого риска считают способность перорально применяемых экзогенных эстрогенов оказывать протромботические эффекты, что, возможно, увеличивает вероятность развития острого коронарного синдрома.
В опубликованных в последние годы различных рекомендациях авторитетных международных экспертов женщинам в период постменопаузы для снижения сердечно-сосудистого риска не рекомендуется применение комбинации эстрогена с прогестином. Использование других вариантов ГЗТ (например, эстрогена без сочетания с прогестином) с этой целью также не рекомендуется до получения результатов проводящихся в настоящее время исследований. Женщины в постменопаузальный период должны получать ГЗТ только с целью облегчения менопаузальных симптомов, но не для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний. Ряд экспертов указывают, что женщины с преждевременной менопаузой (< 40 лет) могут получать ГЗТ с целью превентирования развития остеопороза и явлений урогенитальной атрофии.
Комментировать