Лечебная тактика при осложнении гестоза HELLP-синдромом

Клинические формы гестоза. Частота HELLP-синдрома у беременных. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

А.Н. Барсуков, О.А. Пересада, Н.А. Одинцова, С.Л. Якутовская

Белорусская медицинская академия последипломного образования, 3-я городская клиническая больница им. Е.В. Клумова, Минск

Клинические формы гестоза (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия) представляют собой стадии развития одного патологического процесса. До сих пор по поводу этиологии гестоза ученые продолжают спорить. В принципе первопричина гестоза кроется в плодном яйце, что и определяет это состояние как нарушение взаимоотношений между материнским организмом и плодом. Пре­кращение (прерывание) беременности является, по сути, этиотропной терапией гестоза. Но трудно со­гласиться с тем, что это единственный выход из ситуации. Поэтому терапия гестоза должна быть патогенетической, а прерывать беременность сле­дует строго по показаниям.

Несмотря на то, что данный раздел акушерства настойчиво изучается не одно десятилетие, пато­генез гестоза до сих пор окончательно не выяснен. Существует около 30 теорий, пытающихся объяс­нить развитие гестоза («болезнь теорий»), но пока нет даже общепринятой классификации этого со­стояния.

Помимо типичных, выделяют атипичные формы гестоза. К последним относят HELLP-синдром, острую жировую дистрофию печени и холестатический гепатоз беременных.

HELLP-синдром тяжелое осложнение беременно­сти, возникающее чаще в ее третьем триместре и характеризующееся триадой симптомов: гемоли­зом, повышением печеночных ферментов и сниже­нием уровня тромбоцитов. Название HELLPсиндром получил от английской аббревиатуры: H (hemolysis), EL (elevatedliverenzimes), LP (lowplateletcount). Впервые он был описан G.A. Pritchardв 1954 г. В 1982 г. Weinsteinпредложил термин «HELLP-синдром» для определения особой группы беременных с преэклампсией, у которых отмечались гемолиз, гиперферментемия и тромбоцитопения. Многие клиницисты рассматривают HELLP-синдром как осложнение гестоза, однако он не всегда развивается на фоне типичного гестоза, при этом может отсутствовать типичная триада симптомов. При отсутствии гемолиза симптомокомплекс обозначается как ELLP-синдром, при невы­раженной тромбоцитопении как нEL-синдром [3].

Частота HELLP-синдрома составляет 2-15% у бе­ременных с артериальной гипертензией (АГ), при тяжелой преэклампсии эклампсии синдром встречается в 4-12% случаев [10,13] и характери­зуется высокой материнской (до 75%) и перина­тальной (79%) смертностью [15]. К тяжелой преэк­лампсии относят беременность с АГ 160/110 мм рт. ст. и более, сочетающейся с олигурией и (или) су­точной потерей белка с мочой до 5 г/сут и более. Диагностически значимым критерием при гестозе является альбуминурия, так как протеинурия может наблюдаться в третьем триместре при нормально протекающей беременности [4].

Наиболее распространена теория, указывающая на то, что в патогенезе рассматриваемой патологии лежит нарушение метаболизма простаноидов (простациклина). Согласно данной теории, происходит генерализованный спазм сосудов в области пла­центы с последующим повреждением их эндоте­лия, активацией тромбоцитов, высвобождением плацентарного тромбопластина и поступлением его в материнский кровоток. Следствием этого являет­ся активация адгезии и агрегации тромбоцитов в микроциркуляторном русле, что, в свою очередь, вовлекает в процесс фибрин, коллагеновые волок­на, систему комплемента, IgG и 1дМ с последующей тромбоцитопенией [11, 12]. При пассаже эритроци­тов через измененное микроциркуляторное русло развивается их гемолиз. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов, внутрисосудистому свертыванию (хроническому ДВСсиндрому), что, в свою очередь, приводит к смер­тельным акушерским кровотечениям [1, 2]. Облом­ки оболочек эритроцитов, агрегация и разрушение тромбоцитов способствуют высвобождению тромбоксанов, нарушению соотношения тромбоксанпростациклиновой системы, что усугубляет артериоспазм, артериальную гипертензию, приводит к отеку мозга, судорогам и коме [6, 14, 16]. Повре­жденный эндотелий, фибрин и спазм сосудов микроциркуляторного русла ведут к образованию сладжеи и стазу микроциркуляции, с последующим выключением отдельных бассеИнов микроциркуля­ции (главным образом плаценты, печени, почек, мозга) из перфузии. Недостаточная перфузия пе­чени приводит к повреждению и гибели гепатоцитов, в результате чего повышается уровень пече­ночных ферментов. Как следствие, развиваются очаги некроза паренхимы печени с образованием (до 40%) гематомы под капсулоИ [3].

Классификация HELLP-синдрома основана на ла­бораторных показателях, изменения в которых ча­сто возникают гораздо раньше клинических прояв­лении [9]. Некоторые авторы разделяют больных на три группы: с явными, подозреваемыми и скры­тыми признаками внутрисосудистой коагуляции [15]. Наиболее рациональная классификация, по нашему мнению, основана на количестве тромбо­цитов в периферической крови. Она позволяет про­гнозировать вероятность развития осложнении, пе­ринатальных потерь и необходимости проведения плазмафереза: класс 1 тромбоцитов менее 5010⁹/л; класс 2 -тромбоцитов 50-100 10⁹/л; класс 3 тромбоцитов (100-150)-10⁹/л [3, 7].

Клинически HELLP-синдром проявляется с 33 по 36 неделю беременности, чаще при сроке 35 недель. В 30% случаев синдром развивается через 24-48 часов после родов время максимального иммун­ного ответа после «гормональной бури» [11, 18], в то время как просто при тяжелом гестозе, наобо­рот, наблюдается регресс симптомов в первые сут­ки после родоразрешения. Следует отметить, что у 15% больных HELLP-синдромом в начале заболе­вания нет АГ.

Клиническая картина характеризуется катастрофи­ческим нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, чувство тяжести в голове, слабость и утомле­ние, мышечные боли в области плеч и шеи, нару­шения зрения, тошноту и рвоту (86%), боли в живо­те, чаще локализующиеся в правом подреберье (86%), или диффузные выраженные отеки (67%) [3, 8, 13]. Затем присоединяются кровоизлияния в ме­стах инъекции, кровотечения из носа и десен, рвота содержимым, окрашенным кровью, желтуха и пече­ночная недостаточность, судороги и кома. Нередко наблюдается разрыв печени (капсулы) с кровоте­чением в брюшную полость. HELLP-синдром может проявиться картиной тотальной отслойки нормаль­но расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением с быстрым формированием печеночно-почечной не­достаточности и отеком легких. В послеродовом периоде из-за нарушения гемостаза наблюдаются массивные маточные кровотечения.

Лабораторные показатели характеризуются:

1) повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови (АсАТ более 200 ЕД/л; АлАТ более 70 ЕД/л; ЛДГ более 600 ЕД/л);
2) тромбоцитопенией (менее 10010⁹/л);
3) внутрисосудистым гемолизом (свободный ге­моглобин в сыворотке крови и в моче);
4) снижением уровня антитромбина III (менее 70%);
5) повышением уровня билирубина; удлинением протромбинового времени и АЧТВ;
6) снижением уровня фибриногена, необходимо­го во время беременности (менее 2 г/л); снижением уровня глюкозы (до гипогликемии);
7) повышением уровня азотистых шлаков.

Для предупреждения гипердиагностики HELLPсиндрома необходимо проводить дифференциаль­ный диагноз с патологией, при которой может наблюдаться гемолиз, повышенная активность пе­ченочных ферментов и тромбоцитопения: кокаино­вой наркоманией, спонтанным разрывом печени у беременных, системной красной волчанкой, син­дромами Дабина-Джонсона и Бадда-Киари, не­укротимой рвотой беременных, патологией гепатобилиарной системы (внутрипеченочный холестаз, желчнокаменная болезнь, вирусный и токсический гепатит, цирроз печени), острой жировой дистро­фией печени беременных (ОЖДПБ), идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ТП), гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) (таблица).

Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома с некоторыми заболеваниями, встречающимися у беременных

Нами представлен клинический пример HELLPсиндрома, развившегося в послеродовом периоде с благоприятным исходом для матери и плода.

Беременная П., 21 год, обратилась в акушерское отделение 3-й ГКБ г. Минска 03.08.07 г. в 10 ч 30 мин по направлению врача женской консультации от 02.08.07 г. Диагноз направившего учреждения беременность 37-38 недель (по месячным), 36-37 недель (по УЗИ), ЗВУР I степени, сочетанный гестоз Е2Р1Н2 на фоне хронического пиелонефрита вне обострения. Настоящая беременность вторая, первая в 2005 г. закончилась артифициальным абортом. Течение беременности осложнилось гестозом легкой степени с 33-34 недель гестации (АД 140/100 мм рт. ст.), в 36-37 недель (АД 150/110, 145/100 мм рт. ст.), при направлении в стационар АД 145/110, 125/90 мм рт. ст.; протеинурия 1,96 г/л. С учетом срока гестации (263 дня), длительного те­чения гестоза, готовности родовых путей решено провести родовозбуждение путем амниотомии. Ро­ды проведены совместно с анестезиологом на фоне лечения гестоза, обезболивания наркотиче­скими аналгетиками. АД в течение родового акта 150/100-130/90 мм рт. ст. В 17 ч 40 мин 03.08.07 г. родился живой ребенок мужского пола (масса 2150 г, рост 43 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов).

С лечебной целью в раннем послеродовом перио­де проведено выскабливание слизистой полости матки. Общая продолжительность родов 6 ч 50 мин. В связи с гестозом женщина переведена в ре­анимационное отделение. При переводе АД со­ставляет 130/90, 130/80 мм рт. ст., пульс 72/мин, протеинурия (моча взята катетером) 5,92 г/л. На фоне проводимой комплексной терапии гестоза (включая магния сульфат 25% внутривенно 2 г/ч) через 33 часа после родов пациентка пожалова­лась на чувство дискомфорта и боли в эпигастрии.

У нее наблюдалось повышение АД 160/115, 170/120 мм рт. ст., непроизвольное подергивание мимической мускулатуры, тремор верхних конечно­стей. Женщина переведена на ИВЛ, одновременно отмечено падение уровня тромбоцитов крови с 233 до 67Ч0^э/л; увеличение АЛаТ с 34,8 до 404 е/л и АСаТ с 37,4 до 231 е/л; ЛДГ 1648 е/л; общий би­лирубин 42,0 мкм, прямой 2,1 мкм, непрямой 39,9 мкм; протеинурия -3,3 г/л, общий белок 55 г/л, при суточном диурезе 4400 мл моча приобрела темно-вишневый цвет. Пациентка в коме. В сыво­ротке крови и моче определяется свободный гемо­глобин. Наблюдалась кровоточивость из мест по­становки периферических и центральных катетеров, слизистых носа и полости рта. Кровотечения по желудочному зонду и из родовых путей нет. При ультразвуковом исследовании выявлено, что пе­чень незначительно увеличена (+1 см), контуры ровные, эхоструктура среднезернистая, диффуз­ные изменения паренхимы умеренно выражены, ослабление ультразвукового сигнала в глубоких отделах паренхимы. Осуществлена комплексная терапия с участием реаниматологов, гематологов, неврологов, офтальмологов. Проведены плазмаферез, трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы. В тече­ние двух суток купирован гемолиз и скорректирова­ны показатели гемостаза. К концу четвертых суток пациентка вышла из комы и на пятые сутки экстубирована. Восстановительный период протекал благоприятно, МРТ головного мозга и энцефало­грамма без патологии. Женщина выписана в удо­влетворительном состоянии на 21-е сутки после родов.

Лечебная тактика при HELLP-синдроме направлена на:

1)  быстрое и бережное родоразрешение. При отсутствии условий для родов через есте­ственные родовые пути проводится абдоми­нальное родоразрешение, при развившемся HELLP-синдроме кесарево сечение является «золотым» стандартом;

2)  профилактику тяжелой интраи послеопера­ционной кровопотери (перевязка восходящих ветвей маточных артерий, ингибиторы фибринолиза);

3)  стабилизацию поврежденных органов и си­стем, заместительную, гепатопротективную и антибактериальную терапию.

Рекомендуемые компоненты лечения:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия с це­лью нормализации ОЦК, коллоидно­осмотического давления плазмы, реологиче­ских и коагуляционных свойств крови: альбу­мин 10-20%, объем и длительность инфузии определяются индивидуально; свежезаморо­женная плазма 20 мл/кг/сут в предоперацион­ном и интраоперационном периодах, после операции 12-15 мл/кг/сут; гидроксиэтилированный крахмал (Хаес, Рефортан, Стабизол) 6-10%, объем и длительность инфузии опре­деляются индивидуально; кристаллоидные растворы, тромбоконцентрат не менее 2 доз при уровне тромбоцитов менее 50Ч0^э/л. Объ­ем инфузионно-трансфузионной терапии определяется гематокритом (не ниже 0,27 и не выше 0,35), почасовым диурезом (50-100 мл/ч), уровнем ЦВД (не менее 6-8 мм вод. ст.), показателями гемо-стаза (эндогенный ге­парин не менее 0,07 ЕД/мл, АТШ не ниже 70%), общим белком крови (не менее 60 г/л), уровнем АД. В начале терапии скорость ин­фузии дожна превышать диурез в 2-3 раза, а количество мочи скорость вводимой жидко­сти в 1,5-2 раза.
2. Мембранные стабилизаторы: глюкокортикоиды (до 1000 мг преднизолона в сутки).
3. Гипотензивная терапия (при систолическом АД > 140 мм рт.ст.).
4. Гепатопротекторы (декстроза 10%, витамин С до 10 г/сут, эссенциальные фосфолипиды в/в по 5 мл 3 раза в сутки).
5. Профилактика гнойно-септических осложне­ний: антибактериальная терапия (роцефин, тиенам, имипенем, меропенем, тиментин и др.)
6. Ингибиторы протеаз (транексамовая кислота 750 мг болюсно в/в).
7. Продленная ИВЛ до ликвидации внутрисосудистого гемолиза и коррекции гемостаза.
8. Повышает эффективность лечения плазмаферез (ультрафильтрация) с заменой удаля­емой плазмы пациентки на донорскую в объ­еме 1,5-2 л.

Алгоритм диагностических и лечебных мероприя­тий при развитии внутрисосудистого гемолиза с учетом функции почек представлен на рисунке.

Все клинические признаки HELLP-синдрома исче­зают в течение 5-7 дней и, как правило, не повто­ряются при последующих беременностях.

В заключение обращаем внимание коллег на то, что успех терапии HELLP-синдрома зависит от своевременной его диагностики во время беремен­ности, родов и в послеродовом периоде. Несмотря на крайне тяжелое течение патологии, своевре­менная и в полном объеме начатая патогенетиче­ски обоснованная терапия, направленная на устра­нение гемолиза, тромботической микроангиопатии и полиорганной недостаточности, позволяет улуч­шить эффективность интенсивного лечения и сни­зить материнскую смертность с 75 до 24,2-3,4% [3].

Алгоритм мероприятий при гемолизе

Литература

1. Баркаган З.С. // Вестник интенсивной терапии. 1992. № 1. С. 11—16.
2. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Вартанова В.Я. // Вестник интенсивной терапии. 1992. № 1. С. 28-31.
3. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005.
4. Edelson R.N.,Chernik N.L., Posner A.B. //Arch. Neurol. 1974. Vol. 31. P. 134-137.
5. Esan K., Moniem T., Page I.J. //Brit. J. Gen. Pract. 1997. Vol. 47. P. 441-442.
6. Fitzgerald D.J., Eutman S.S., Mulloy K. et al. //Circulation. 1987. Vol. 75. P. 956-963.
7. Martin J.N., Files J.C., Blake P.G. et al. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1990. Vol. 162. P. 126-137.
8. Martin J.N., Perry K.G., Blake P.G. et al. //Amer. J. Obstet. Gyne^l. 1997. Vol. 177. P. 1011-1017.
9. Pritchard J.A., Weisman R., Ratnoff O.D. et al. //New Engl. J. Med. 1954. -Vol. 250. P. 89.
10. Rappaport V.J., Hirata G., Yapp H.K. et al. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1990. Vol. 162. P. 138-146.
11. Sagava N., Kariya M., Kanzaki H. et al. //Obstet. Gynecol. 1985. Vol. 65. P. 761-764.
12. Schwartz M.L. //Obstet. Gynecol. 1986. Vol. 67. P. 136-137.
13. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I. et al. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 169. P. 1000.
14. Thiagarajah S., Borgeosis A., Harbert G.M. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1984. Vol. 150. P. 1-7.
15. Van Dam P.A., Renier M., Baekelandt M. et al. //Obstet. Gynecol. 1989. Vol. 73. P. 97-102.
16. Walsh S.W. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1985. Vol. 152. P. 335-340.

Данная статья взята из журнала «Медицинские новости», №14, 2008, с. 40-43.