Лабораторное исследование выпотных жидкостей

Лабораторное исследование и его значение для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся образованием транссудатов и экссудатов, мониторирования проводимого лечения инфекционных и опухолевых процессов. Биохимические критерии дифференциации транссудатов и экссудатов.

Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Резюме. Лабораторное исследование выпотной жидкости имеет большое значение для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся образованием транссудатов и экссудатов, а также для мониторирования проводимого лечения инфекционных и опухолевых процессов.

Ключевые слова: выпотные жидкости, транссудат, экссудат, лабораторное исследование.

Выпотные жидкости образуются в серозных поло­стях. Серозные полости покрыты серозными обо­лочками, образованными соединительной тканью. Серозная оболочка состоит из нескольких слоев эластических и коллагеновых волокон, кровеносных и лимфатических сосудов, обильно снабжена нерв­ными окончаниями. Поверхность серозных оболо­чек покрыта одним слоем мезотелия, расположен­ного на базальной мембране. Мезотелий имеет ме­зенхимальное происхождение. Кровеносные, лим­фатические сосуды и серозная оболочка участвуют в процессах транссудации и реабсорбции серозных жидкостей. Серозная жидкость способствует сво­бодному перемещению внутренних органов в необ­ходимых для них жизненных пределах [1]. Состав серозных жидкостей постоянно обновляется за счет фильтрации и реабсорбции плазмы крови и лимфы. Несмотря на это, биохимический и клеточный со­став серозных жидкостей практически постоянен и меняется в малых пределах.

В здоровом организме в серозных полостях имеет­ся небольшое количество жидкости. Увеличение количества жидкости в серозных полостях наблю­дается при патологических процессах. Выпотные жидкости подразделяются на транссудаты и экссу­даты. Основное отличие между различными вида­ми выпота заключается в способе образования из­бытка жидкости в серозных полостях.

Транссудаты образуются при нарушении гидроста­тического и коллоидно-осмотического давления крови, лимфе, серозных полостях.

Основные причины, способствующие образованию транссудата:
1)    повышение венозного давления при недоста­точности кровообращения, заболеваниях по­чек, циррозе печени. При этом образование транссудата является результатом увеличения проницаемости капилляров;
2)    повышение проницаемости капиллярных сосу­дов, вызванное различными токсинами, повы­шением температуры и расстройствами пита­ния;
3)    снижение концентрации белка в сыворотке крови, что приводит к снижению коллоидно­осмотического давления, приводящему к обра­зованию отеков и транссудатов;
4)    закупорка лимфатических сосудов, приводящая к образованию хилезных транссудатов [3]. При этом серозные оболочки не вовлечены в пер­вичный патологический процесс.

Экссудаты образуются при первичном поражении и/или вовлечении серозных оболочек в воспали­тельный процесс. Иногда выпотные жидкости име­ют смешанный характер.

Для правильной постановки клинического диагноза и оценки клинической ситуации необходимо каче­ственное проведение основных лабораторных те­стов и грамотная интерпретация полученных ре­зультатов [4].

Получение выпотных жидкостей осуществляется при пункции серозных полостей в условиях стацио­нара специально обученным медицинским персо­налом. Выпот собирается в чистую и при необхо­димости стерильную посуду. Если получено боль­шое количество выпота, в лабораторию доставля­ется часть выпота, но обязательно последняя пор­ция, так как она наиболее богата клеточными эле­ментами. Для предотвращения свертывания выпо­та, что приводит к обеднению клеточными элемен­тами, можно пользоваться антикоагулянтами (цит­рат натрия, ЭДТА). Следует избегать использова­ния в качестве антикоагулянта гепарина, так как он приводит к изменению морфологии и деструкции клеточных элементов [4]. При проведении лабора­торного исследования выпотной жидкости решается вопрос принадлежности выпота к транссудату или экссудату. При этом оцениваются физические, химические и микроскопические свойства выпота.

При исследовании физических свойств выпотной жидкости определяют цвет, прозрачность, конси­стенцию. Цвет и прозрачность выпотной жидкости зависят от содержания в ней белка и клеточных элементов. Консистенция зависит от наличия и ко­личества муцина и псевдомуцина.

По макроскопическим свойствам и микроскопиче­ской картине различают серозные, серозно­гнойные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилусподобные, холестериновые выпо­ты. Серозные выпоты могут быть как транссудата­ми, так и экссудатами. Они бывают прозрачные иногда мутные из-за примеси фибрина и клеточных элементов (в этом случае говорят о серозно­фибринозных экссудатах), окрашены в желтоватый цвет различной интенсивности. Микроскопически в серозно-фибринозных экссудатах определяются большое количество лимфоцитов. Такие выпоты наблюдаются при различной патологии, например при туберкулезе, ревматизме, сифилисе и т.д. Се­розно-гнойные, гнойные экссудаты мутные, желто­вато-зеленые с обильным, рыхлым осадком. Гной­ные выпоты наблюдаются при эмпиеме плевры, перитонитах и др. Гнилостные экссудаты мутные, серо-зеленого цвета с резким гнилостным запахом они характерны для гангрены легкого и других про­цессов, сопровождающихся распадом ткани. Ге­моррагические экссудаты мутные, красноватого или буровато-коричневого цвета. Микроскопически в геморрагических экссудатах отмечается большое содержание измененных или неизмененных эрит­роцитов, что зависит от периода заболевания. Ге­моррагические экссудаты часто наблюдаются как при новообразованиях, так и при заболеваниях не­опухолевой природы, например при травмах, ин­фарктах легкого, геморрагических диатезах. Хилез­ные экссудаты мутные, молочного цвета при до­бавлении эфира просветляются. Они содержат мелкие жировые капли и наблюдаются при разру­шении крупных лимфатических сосудов при трав­мах, абсцессах, опухолях и других патологических состояниях. При этом лимфа из поврежденных лимфатических сосудах попадает в серозную по­лость и определяет особенность физических, хи­мических и микроскопических свойствах выпотной жидкости [4, 5].

Хилусподобные экссудаты мутные, имеют молоч­ный цвет и образуются при обильном распаде кле­ток с признаками жировой дистрофии. Добавление эфира не просветляет либо частично просветляет хилусподобные экссудаты. Такой выпот наблюда­ется при саркоидозе, туберкулезе, новообразова­ниях, атрофическом циррозе печени [2]. Холесте­риновые экссудаты густые, мутные с желтовато бу­роватым цветом имеют перламутровый блеск. Микроскопически отмечается большое содержание лейкоцитов, кристаллов холестерина, жирных кис­лот и гематоидина. Подобные экссудаты образуют­ся при осумковании жидкостей в серозных полостях при хроническом протекании воспалительного про­цесса и наблюдаются при туберкулезе, злокаче­ственных новообразованиях.

При проведении биохимического исследования вы­потной жидкости необходимо одновременно произ­водить забор венозной крови для определения гра­диента сыворотка/выпотная жидкость для ряда биохимических показателей. Химические свойства серозных жидкостей зависят от биохимических по­казателей сыворотки крови. Низкомолекулярные соединения в серозных жидкостях находятся в кон­центрациях близких к сывороточным, концентрация же высокомолекулярных соединений ниже в выпот­ных жидкостях, чем в сыворотке [2].

В выпотных жидкостях возможно определение лю­бого биохимического показателя, который опреде­ляется в сыворотке крови. Биохимические показа­тели определяют после центрифугирования выпот­ной жидкости. Для дифференцировки транссудатов и экссудатов имеет значение отношения биохими­ческих показателей выпотной жидкости к таковым в сыворотке крови (см. таблицу) [2].

Биохимические критерии дифференциации транссудатов и экссудатов

Примечание: ЛДГфермент лактатдегидрогеназа.

Уровень общего белка в выпотных жидкостях ва­жен в дифференциации экссудатов и транссудатов. Самая низкая концентрация общего белка в выпоте наблюдается у пациентов с нефротическим син­дромом, самая высокая в плевральной жидкости у больных туберкулезом легких. Концентрация хо­лестерина также отличается в транссудатах и экс­судатах. Транссудаты содержат более низкую кон­центрацию холестерина, чем экссудаты. В экссуда­тах при злокачественных новообразованиях кон­центрация холестерина превышает 1,6 ммоль/л. Концентрация глюкозы в серозной жидкости совпа­дает с ее концентрацией в сыворотке крови. Уро­вень глюкозы в экссудате определяется гликолитическими свойствами микробов и лейкоцитов. Уро­вень глюкозы снижается в выпотных жидкостях при новообразованиях и может отражать активность опухолевого процесса. Очень низка концентрация глюкозы в экссудате является плохим прогностиче­ским признаком. Низкий уровень лактата в выпот­ной жидкости указывает на неинфекционную этио­логию процесса (в норме концентрация лактата в серозной жидкости составляет 0,67-5,2 ммоль/л). При злокачественных новообразованиях в выпот­ной жидкости наблюдается высокая концентрация лактата. Активность фермента ЛДГ в экссудатах выше, чем в транссудатах и является важным дифференциальным признакам [2, 3, 4, 5].

Для дифференциации транссудатов и экссудатов используют пробу Ривальта которая определяет в выпотной жидкости наличие серомукоида. Проба Ривальта положительна в экссудате и отрицатель­на в транссудате. В серозных жидкостях смешанно­го генеза проба Ривальта не всегда информативна. Ведущую роль в дифференциации транссудата и экссудата диагностике имеет микроскопическое ис­следование.

Микроскопическое исследование выпотных жидко­стей включает исследование нативных препаратов, подсчет цитоза в камере (при необходимости) и ис­следование окрашенных препаратов для дифференцировки клеточных элементов. При микроскопи­ческом исследовании выпотной жидкости выявляют клеточные и неклеточные элементы. Среди клеточ­ных элементов обнаруживают клетки крови (эрит­роциты, лейкоциты, гистоицитарные элементы), мезотелиоциты, клетки злокачественных новообра­зований. Среди неклеточных элементов обнаружи­вают клеточный детрит (осколки ядер, цитоплазмы и т.д.), капли жира, кристаллы холестерина, гематоидина, Шарко-Лейдена. В транссудатах в отли­чие от экссудатов микроскопически выявляются преимущественно лимфоциты и мезотелиоциты [2, 3, 4, 5].

Исследование нативных препаратов имеет ориен­тировочный характер. Можно обнаружить и иден­тифицировать эритроциты, лейкоциты, опухолевые клетки, мезотелиальные клетки, кристаллические образования. Четкая дифференцировка лейкоци­тов, гистиоцитарных элементов, а также мезотелиальных и опухолевых клеток возможна лишь в окрашенных препаратах. Количественное опреде­ление содержания клеточных элементов в выпот­ной жидкости осуществляется в камере Горяева. Для разведения выпота при необходимости поль­зуются изотоническим раствором хлорида натрия. При необходимости лизиса эритроцитов пользуют­ся гипотоническим раствором хлорида натрия. Определение цитоза может быть использовано для мониторирования проводимого лечения и контроля его эффективности.

Исследование выпотных жидкостей в окрашенных препаратах является основным методам микроско­пического исследования. Клеточный состав выпот­ных жидкостей отличается разнообразием. Среди лейкоцитов наиболее часто встречаются нейтрофилы. Нейтрофилы в небольшом количестве при­сутствуют в выпоте любого характера. Нарастание количества нейтрофилов в выпотной жидкости ука­зывает на неблагоприятный прогноз. При преобла­дании и увеличении количества нейтрофилов экс­судат приобретает гнойный характер. Наличие нейтрофилов с дегенеративными признаками в экс­судате, а также нарастание этих признаков свиде­тельствует о тяжести процесса. Фагоцитарная ак­тивность нейтрофилов благоприятный признак. Лимфоциты в выпотных жидкостях в меньшей сте­пени подвергнуты дегенеративным изменениям, чем нейтрофилы. Экссудаты с преобладанием лимфоцитов наблюдаются при туберкулезном по­ражении либо при злокачественных новообразова­ниях. Эозинофилы в выпотной жидкости имеют вид клеток с бисегментарными ядрами и оранжевой гранулярной зернистостью. Эозинофильный харак­тер имеет выпот при количественном содержании эозинофилов более 10% клеточного состава. Эози­нофильные выпоты могут наблюдаться при парази­тарных заболеваниях, аллергических реакциях, ту­беркулезном процессе, новообразованиях. На начальных этапах диссеминации злокачественной опухоли по серозным полостям часто наблюдается повышение содержания эозинофилов в выпотных жидкостях. Повышение содержания эозинофилов в выпотных жидкостях наблюдается при повторных исследованиях в случае попадания в серозные по­лости воздуха либо крови во время проведения медицинских манипуляций или травмах, например при пункции плевральной полости, травматическом гематороксе. Появление и увеличение количества плазматических клеток в выпотной жидкости наблюдается при затяжном течении воспалитель­ного процесса. Плазматические клетки в выпотных жидкостях выглядят так же, как в крови. В выпотной жидкости часто встречаются гистиоциты и макро­фаги. Гистиоциты характеризуются разнообразной формой и размерами. Ядро имеет овальную или бобовидную форму с нежной структурой хромати­на, цитоплазма может иметь цвет от серовато­голубоватого до базофильного. Макрофаги отли­чаются от гистиоцитов наличием в цитоплазме при­знаков фагоцитоза [2, 3, 4, 5].

Мезотелиоциты это клетки мезотелия, выстила­ющего серозную оболочку. Они очень реактивны. Мезотелиоциты могут присутствовать в препарате единичными или в виде скоплений. При патологи­ческих процессах могут выявляться дегенератив­ные, дистрофические и пролиферативные измене­ния мезотелиальных клеток. Мезотелиоцит имеет диаметр 12-30 мкм, округлую или овальную форму, ядро расположено центрально либо слегка эксцен­трично, хроматин в ядре расположен равномерно, имеет мелкозернистую структуру, цитоплазма ши­рокая, имеющая цвет от нежно голубого до синего [2, 3, 4, 5].

Клетки злокачественных новообразований в выпот­ной жидкости обнаруживаются при первичном (мезотелиоме) или вторичном (прорастание или метастазирование из других органов и тканей) пораже­нии серозной оболочки. В большинстве случаев вопрос о первичном или вторичном поражении се­розных оболочек опухолевым процессом решить трудно. Достоверным для диагноза злокачествен­ного новообразования является обнаружение ком­плексов клеток с выраженными признаками злока­чественности. Для подтверждения характера нео­пластического процесса необходимо заключение цитолога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лайт Р. У. Болезни плевры / Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. 376 с.
2. Выпотные жидкости. Лабораторное исследова­ние / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, И.И. Миронова и др. Тверь: Изд-во «Триада», 2006. 161 с.
3. Лабораторные методы клинического исследова­ния / Под ред. проф. М. Тульчинского. Варшава: Польское гос. мед. изд-во, 1965. 809 с.
4. Методы клинических лабораторных исследова­ний: учебник / Под ред. проф. В.С. Камышникова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 752 с.
5. Справочник по клиническим лабораторным ис­следованиям / Под ред. Е.А. Кост. М.: Медицина, 1975. 382 с.

Статья опубликована в журнале «Медицинские новости», 2011, №10.

Источник: www.mednovosti.by