Алгоритм диагностики аутоиммунных ревматических заболеваний. Доступные методы лабораторной диагностики, применяемые для уточнения генеза суставного синдрома, проанализировать основные ошибки, допускаемые врачами общей практики в их интерпретации.
Триполка Светлана Анатольевна, к.м.н, доцент кафедры терапии, ревматологии и клинической фармакологии ХМАПО, КУОЗ «ОКБ ЦЭМП и МК»
В большинстве случаев клиническая картина того или иного заболевания суставов позволяет поставить предварительный диагноз, однако для уточнения нозологической принадлежности суставного синдрома, оценки активности процесса, мониторинга активности и побочных эффектов необходимы лабораторные тесты.
За последние годы в ревматологии появилось большое количество новых диагностических тестов, позволяющих с высокой долей вероятности получать объективную информацию о характере иммунопатологических изменений. Эти тесты стали инструментом для диагностики, оценки активности болезни, определении прогноза, выявления поражения отдельных органов, выбора метода лечения и мониторинга эффективности проводимой терапии.
В современной медицине не только программы лечения, но и выбор лабораторных анализов для обследования больных ревматическими заболеваниями проводится в рамках доказательной медицины и регламентируется стандартами обследования.
Практикующему терапевту, не имеющему специальной подготовки в области ревматологии, зачастую сложно разобраться какие именно тесты необходимо провести пациенту с суставной патологии. Назначается большое количество разнообразных лабораторных анализов, большая часть из которых не проводится в бюджетных лабораториях.
Пройдя большое количество всевозможных платных обследований больной попадает на консультацию к ревматологу. Однако, именно необходимые лабораторные тесты бывают не проведены, что не может не вызывать нареканий со стороны больных, вынужденных повторно оплачивать те или иные обследования.
Разработан специальный алгоритм диагностики аутоиммунных ревматических заболеваний, включающий первичные скрининговые тесты, подтверждающие тесты и дополнительные тесты. Они включают определение:
- аутоантител; иммуноглобулинов; криоглобулинов;
- маркеров метаболизма костной ткани; маркеров активации клеточного иммунитета; генетических маркеров;
- субпопуляций лимфоцитов и ряда других биомаркеров.
Определение этих показателей возможно в условиях высокоспециализированных лечебных учреждений и необходимо, в первую очередь, с целью подтверждения диагноза у пациентов с недостаточным количеством клинических проявлений.
Нужно помнить, что выявление аутоантител при отсутствии клинических признаков, нельзя считать достаточным для постановки диагноза аутоиммунной патологии, так как нарастание частоты их выявления может наблюдаться у лиц пожилого и старческого возраста, при злокачественных новообразованиях, вирусных и бактериальных инфекциях, а также у здоровых родственников больных аутоиммунными заболеваниями. Производить выбор объема высокоспецифического обследования, должен врач, прошедший специальную подготовку по ревматологии.
В данной статье хотелось бы остановиться на более широко используемых и доступных для врачей общей практики методах лабораторной диагностики, применяемых для уточнения генеза суставного синдрома, проанализировать основные ошибки, допускаемые врачами общей практики в их интерпретации.
Наряду с высокоспецифичными серологическими методиками для определения тех или иных аутоантител свою значимость сохраняет выявление традиционных маркеров воспаления (СОЭ, СРБ, гликопротеиды, серомукоиды, сиаловые кислоты), позволяющее оценить воспалительную активность заболевания, характер его прогрессирования, а также эффективность противовоспалительной терапии.
Клинический анализ крови
Изменения в клиническом анализе крови не являются специфическими или патогномоничными для какого либо поражения суставов. При воспалительных артритах в общем анализе крови возможнаумеренная анемия, лейкоцитоз. При более выраженной анемии необходимо исключать скрытое кровотечение ятрогенной этиологии.
Наличие лейкопении, тромбоцитопении, особенно в сочетании с лимфаденопатией и спленомегалией может наблюдаться при артритах на фоне системных заболеваний. Повышение СОЭ у пациента, предъявляющего жалобы на боли и отечность в суставах свидетельствует в пользу воспалительных артритов (РА, подагрического, реактивного, псориатического), тогда как нормальные показатели свидетельствуют в пользу артроза. СОЭ зависит от двух факторов: степени агрегации эритроцитов, зависящей от электростатических свойств мембран эритроцитов, которые изменяются под действием плазменных белков, и свойств самих эритроцитов.
Увеличение некоторых острофазовых белков (гамма-глобулин, гаптоглобин, фибриноген), несущих положительных заряд и наблюдающееся при активном воспалительном процессе способно нейтрализовать суммарный отрицательный заряд мембран эритроцитов, что способствует их агрегации и увеличению СОЭ.
Факторами ускорения СОЭ, наряду с воспалением, являются анемия, гиперхолестеринемия, женский пол, беременность, пожилой возраст. Увеличение СОЭ обнаруживают также при злокачественных опухолях, инфекционной патологии. В 3-11% случаев не удается установить причину, лежащую в основе повышения СОЭ.
Из практики отмечено, что не всегда, даже при выраженном воспалительном процессе, наблюдается повышение СОЭ. Необходимо помнить, что СОЭ – высокочувствительный, но неспецифический маркер системного воспаления и имеет ограниченное значение для диагностики ревматических заболеваний.
По данным литературы известно, что факторами замедления СОЭ могут быть:
- лейкоцитоз;
- застойная сердечная недостаточность; гипербилирубинемия; гипофибриногенемия;
- низкое содержание альбумина в крови.
Эти же причины могут вызывать несовпадение результатов определения СОЭ и СРБ у больных ревматоидным артритом и другими системными ревматическими заболеваниями.
С-реактивный белок (СРБ)
Это классический острофазовый белок, который синтезируется в ответ на инфекцию, воспаление и тканевое повреждение. Синтез СРБ происходит в печени и регулируется противовоспалительными цитокинами (ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНОа). Небольшое увеличение содержания СРБ (при отсутствии очевидных причин (травм, опухолей, инфекции, аутоиммунной патологии) может отражать хроническое субклиническое воспаление сосудистой стенки, связанное с атеросклерозом. Об этом необходимо помнить при оценке этого лабораторного фактора у больных остеоартрозом, особенно лиц пожилого возраста, во избежание случаев переоценки воспалительной составляющей суставного синдрома, приводящей к гипердиагностике артритов.
Определение концентрации СРБ производят классическими и высокочувствительными методами в зависимости от поставленной цели исследования. Высокочувствительный анализ содержания СРБ, позволяющий определить концентрацию СРБ ниже 5 мг/л используют для оценки кардиоваскулярного риска.
В ревматологической практике чаще используют классические методы количественного анализа (иммунотурбидиметрию и иммунонефелометрию), позволяющие определить СРБ в пределах диапазона концентраций 5-500 мг/л. В среднем нормальное содержание СРБ у взрослых составляет менее 5 мг/л, однако значения, превышающие 3 мг/л, могут указывать на высокий риск развития кардиоваскулярной патологии. Применение качественных методик определения СРБ, отражающих содержание СРБ в «плюсах» не имеет диагностического значения и не является информативным.
Ревматоидный фактор (РФ)
РФ аутоантитела классов IgM, IgA и IgG, реагирующие с Fc компонентом IgG. Наибольшее значение в клинической практике имеет определение содержания IgM РФ. Врачам общей практики необходимо помнить, что выявление положительного РФ не является эквивалентом диагноза «ревматоидный артрит» и требует анализа. Положительные значения РФ могут быть и у здоровых людей, и у людей пожилого возраста, а также при ряде других не ревматологических заболеваний.
Применение качественных методик РФ «в плюсах» также как и СРБ не имеет диагностического значения.
Мочевая кислота
Общеизвестным фактом является то, что гиперурикемию выявляют у 4-12% населения, а подагрой страдают 0,1-1% населения. Риск подагры нарастает по мере увеличения мочевой кислоты. Повышение мочевой кислоты в сыворотке крови выявляют у подавляющего большинства больных, однако, в период острой подагрической атаки этот показатель имеет ограниченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период содержание мочевой кислоты снижается. Как и в случае с РФ, повышение уровня мочевой кислоты не является эквивалентом диагноза «подагра».
Антистрептолизин О
Антистрептолизин О является диагностическим критерием перенесенной инфекции бетагемолитическим стрептококком А и используется для диагностики острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца. Но для клинической практики имеет значение не столько его повышение, сколько нарастание титров в динамике.
Антитела к виментину (антитела к циклическому цитруллированному пептиду – АЦЦП)
Это относительно новый лабораторный метод диагностики раннего ревматоидного артрита. Является более специфическим лабораторным маркером ревматоидного артрита (РА), чем РФ, а также маркером риска прогрессирования деструкции суставов у больных с ранним РА. Увеличение титров и РФ и АЦЦП позволяет диагностировать РА с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем изолированное увеличение только РФ или только АЦЦП. Также повышение АЦЦП является одним из критериев новой классификации РА по ACR 2010, поэтому его исследование является обязательным для всех больных ревматоидным артритом.
ЛЕ-клетки (lupus erythematosus)
ЛЕ-клетки – это лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал, но клиническое значение этого лабораторного показателя невелико. Данный лабораторный маркер, в отличие от антител к нативной ДНК, антинуклеарного фактора (АНФ) или антифосфолипидных антител (АФЛ) не входит в перечень классификационных критериев Американской ревматологической ассоциации (ACR), необходимых для установления диагноза системной красной волчанки. Для диагностики СКВ недостаточно наличия одного симптома заболевания или одного выявленного лабораторного изменения. Данный диагноз может быть установлен только при обнаружении 4 или более из 11 критериев, рекомендованных ACR.
Антитела к нативной ДНК, антиядерные антитела, волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные антитела
Они являются относительно специфичными для системной красной волчанки и ряда других ревматических болезней. Выбор и назначение данных лабораторных тестов возможно только после осмотра ревматолога.
Большое количество диагностических ошибок связано с неправильной интерпретацией бактериологических, имуннологических и молекулярно-биологических методов для идентификации «тригеррных» микроорганизмов, вызывающих реактивные артриты.
Наиболее доказательно выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток), однако, это возможно при остром процессе. Чаще положительные результаты получают при использовании иммунологических методов (определение антител к инфекционным агентам при помощи иммуноферментного анали за – ИФА) и методов амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Необходимо отметить, что эти результаты можно признать лишь косвенными доказательствами наличия соответствующих микроорганизмов, часто имеют место ложноположительные результаты, особенно при использовании несертифицированных тест -систем.
Повысить достоверность результатов этих исследований можно одновременно используя у одного больного разных методов выявления триггерного микроорганизма (например, реакции ИФА в сочетании с ПЦР).
Лабораторное подтверждение триггерных инфекций является малым критерием реактивного артрита (РеА), и для постановки такого диагноза обязательно наличие большого критерия (асимметричное поражение ограниченного количества суставов, предшествующая инфекция в виде уретрита, цервицита, энтерита).
Биохимической обследование (печеночные пробы, содержание креатинина и глюкозы) проводят до назначения специфической терапии. Изменения биохимических показателей неспецифичны и могут отражать поражение внутренних органов при ревматических заболеваниях.
В любом случае, лабораторные методы в ревматологической практике являются важным дополняющим клиническую картину фактором, необходимым для постановки того или иного диагноза. Однако, подходить к выбору и объему лабораторных обследований у ревматологических больных можно только пройдя соответствующую теоретическую подготовку по ревматологии или артрологии. В противном случае, возрастает риск неоправданных лабораторных обследований, большая часть из которых проводится во внебюджетных лабораториях. Поэтому выбор каждого из них должен быть обоснован специалистом-ревматологом на основании современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ревматических заболеваний.
Комментировать