КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ ГЕММОРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Геморрагический васкулит: общая характеристика. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

Кобец Т.В., Бассалыго Г.А.

Министерство здравоохранения Украины

Крымский медицинский Университет им. С.И. Георгиевского

ГЕММОРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ – геморрагический иммунный микротромбоваскулит или (болезнь Шенлейна–Геноха)- самое распространенное геморрагическое заболевание в детском возрасте. В его основе лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов (капилляры, артериолы, венулы).

Есть данные, что геморрагический васкулит описал Хеберден еще в 1801г.

Васкулитом болеют одинаково часто мальчики и девочки преимущественно весной и осенью.

ЭТИОЛОГИЯ. 

Геморрагический васкулит – полиэтиологическое заболевание, развитию которого способствуют аллегизирующие факторы: стрептококковая и респираторная вирусная инфекция, с чем, по-видимому, связана наибольшая заболеваемость в холодную пору года, а также прививки, пищевая и лекарственная аллергия. Все эти факторы выступают в роли антигенов, принимающих участие в формировании антигенной части комплекса антиген – антитело.

Из пищевых продуктов большая роль как аллергенам отводится цитрусовым, землянике, клубнике, шоколаду; инициаторами аллергических проявлений могут быть яйца, мясо, рыба, грибы, икра, фасоль и др. продукты. В. А. Насонова подчеркивает, что после пищевой аллергии или интоксикации болезнь дебютирует абдоминальной пурпурой. Кроме того абдоминальный синдром может развиться у детей после употребления в пищу апельсинов, на фоне глистной интоксикации и лямблиоза кишечника, а также ОРЗ и кариеса зубов.

При кожном кожно-суставном синдромах могут иметь место аллергизирующие факторы в виде респираторных и стрептококковых инфекций (ОРЗ, ангина, хр. тонзиллит, гайморит, отит, кариес зубов).

Почечный сидром во всех случаях дебютирует после острых заболеваний (ОРЗ, ангина), переохлаждение или (и) на фоне хронических очагов в инфекции (тонзиллит, синусит, кариес зубов, холецистит), нередко с исходом в хронический гломерулонефрит. У 25% детей болезнь может возникнуть без видимых причин.

ПАТОГЕНЕЗ.

Развитие геморрагического васкулита сложное, нарушен иммунитет. Еще в 1961 г. ученые предположили, что комплекс антиген-антитело повреждает эндотелиальные клетки сосудов, а это ведет к отеку, геморрагиям и тромбозу. В дальнейшем эта гипотеза подтвердилась.

В настоящее время нет убедительных данных о том, что геморрагический васкулит – аутоиммунное заболевание. Антигены различного происхождения и неспецифическая реакция антиген – антитело повреждающе воздействуют на капилляры, артериолы и венулы. Причем комплексы антиген – антитела, как известно, преципитируют и элиминируются из кровеносного русла фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами. Именно оно (ЦИКи) и активируемые ими комплименты вызывают васкулит с фибриноидным нефрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями в очаге поражения, вплоть до некрозов. Нарушенная поверхность стенки сосуда является инициатором процесса внутрисосудистого тромбообразования. Структурные элементы стенки сосуда при повреждении начинают способствовать адгезии тромбоцитов, активизировать реакцию высвобождения из них эндогенных факторов агрегации, участвовать в агрегации тромбоцитов и активировать контактную фазу процесса свертывания крови. Фибрин стабилизирующий фактор стенки сосудов способствует образования окончательного фибрина. Развивается микротромбоваскулит с гиперкоагуляцией которая преобладает на всех этапах заболевания.

Наряду с комплексом антиген-антитела с комплементом на стенку кровеносных сосудов воздействуют гистамин и гистаминоподобные вещества, которые избыточно накапливаются в крови больных.

Важное значение имеет нейрососудистый механизм, способствующий развитию микротромбозов.

Для геморрагического васкулита характерна системность поражения кровеносных сосудов. Клинические и патологоанатомические данные свидетельствуют о более частом вовлечении в процесс микрососудов кожи, суставов, желудочнокишечного тракта и почек. Если при васкулите наблюдаются деструктивные (некротические и язвенные) изменения, то преобладает отек, геморрагическая инфильтрация и фибриноидные изменения соединительно-тканной основы кожи. Все это осложняется гнойной инфекцией. В пищеварительном тракте часто обнаруживаются изменения в тонком кишечнике, где на фоне геморрагических инфарктов слизистой оболочки и подслизистого слоя развиваются обширные некротические и язвенные изменения. Воспалительный и деструктивный процесс могут переходить на мышечную и серозную оболочку, что приводит к перфорации кишечника, к разлитому фиброзно гнойному перитониту.

Поражение почек при ГВ может возникнуть в начале, середине и конце заболевания, когда другие признаки ГВ исчезают или исчезли. Прогрессирование почечной патологии как бы ослабляет тяжесть сосудистых изменений в других органах, в ЖКТ и коже. В почках часть капиллярных петель подвергается тромбозу и фибриноидному некрозу. Может развиться подострый и хронический гломерулонефрит с исходом в сморщенную почку и азотемию, однако чаще всего по исчезновению клинических признаков острого гломерулонефрита клубочки почек приобретают нормальную структуру.

В 1984 г. А.А. Ильиным была предложена классификация геморрагического васкулита у детей, в которой он выделяет клинико – анатомические формы, синдромы, тяжесть процесса, фазы активности, течение болезни.

Формы васкулита – невисцеральная, висцеральная, смешанная зависят от обширности поражения сосудов, с ним связаны и синдромы – кожный, кожносуставной, абдоминальный, почечный и др., которые могут сочетаться или сменять друг друга. Острота заболевания определяется тяжестью процесса, его активностью и длительностью течения. По тяжести каждая из клинических форм может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. Фазы – активная и стиния – могут чередоваться, в этом заключается волнообразность течения васкулита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 

Переходя к характеристике синдромов васкулита, следует отметить, что это геморрагическое заболевание характеризуется васкулитно-пурпурным типом кровоточивости с наиболее частым проявлением геморрагии на коже (кожный синдром); элементы сыпи слегка приподняты и строго отграничены, не исчезают при надавливании. Появляются высыпания симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях голеней и рук, на ягодицах. Для детей одновременно с высыпаниями характерно возникновение ангионевротического отека на кистях и стопах, губах, ушах, в области глаз и волосистой части головы.

Высыпаниям может сопутствовать полеартериит – кожно-суставной синдром. При этом наблюдается отек в области крупных сосудов (особенно часто в коленных и голеностопных), который сопровождается летучими болями разной интенсивности. Суставной синдром может возникнуть после кожного, но чаще бывает вместе с ним.

Абдоминальный синдром может проявиться на фоне кожного или кожно-суставного синдрома, однако они редко предшествуют им, проявляясь изолированно кровоизлияниями в стенку кишечника или в брюшину, отеком и дискинезией желудочнокишечного тракта. Приступообразные боли типа кишечной колики возникают внезапно, могут локализоваться вокруг пупка, в правом подреберье, подложечной или правой подвздошной областях. При тяжелых формах васкулита боли в животе настолько сильные, что дети мочатся в постели и кричат, принимают вынужденное положение, лежа на боку с поджатыми к животу ногами. В таких случаях возникают подозрения на аппендицит, инвагинацию кишечника, перитонит, острый панкреатит, язву желудка, холецистит, глистную инвазию. При “чистом” абдоминальном синдроме (без проявлений васкулита на коже) диагностика весьма затруднена. Геморрагии на слизистой оболочке кишечника и желудка проявляются кровавой рвотой, меленой или свежей кровью в стуле, а также ложными позывами и учащенным стулом или, наоборот, задержкой его.

Абдоминальные боли могут повторяться в течении дня, нескольких дней, недели и более. Синдром, как правило сопровождается лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в периферической крови и повышением СОЭ, при больших кровопотерях может развиться анемия, коллапс. В гемоствазиограмме определяется гипертомбоцитоз и гиперкоагуляция.

Клиника почечного синдрома – это фактически острый гломерулонефрит, развившийся на фоне кожного, кожно – суставного или других синдромов. Поражение почек может протекать и по типу хронического гломерулонефрита. В любом случае наблюдается микро и макрогематурия, протенурия, целиндрурия. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита у детей отмечается редко. Иногда развивается нефротический синдром. Признаки нефрита исчезают через несколько недель или месяцев, у части больных они не исчезают вовсе, быстро прогрессируя с исходом в уремию в первые два года заболевания. В любом случае поражение почек при ГВ делают угрожающим прогноз заболевания.

У детей до пяти лет может наблюдаться злокачественный синдром. В литературе часто описывают случай молниеносной пурпуры у девочки 2 лет. ГВ развился у нее после употребления в пищу съедобных качественных грибов, спустя 2 – 3 часа все тело ребенка стало покрываться геморрагиями красновато-синего цвета, которые очень быстро распространились, покрывая лицо и волосистую часть головы. При поступлении девочка вела себя очень беспокойно, затем у нее начались судороги, она потеряла сознание и спустя 8 часов от начала высыпаний погибла. При вскрытии были обнаружены множественные геморрагические инфаркты во всех отделах головного мозга.

При злокачественном синдроме с молниеносным течением не бывает кровотечений из слизистых оболочек, но весьма характерны экхимозы на коже, которые с невероятной быстротой появляются и распространяются сначала симметрично на ногах, затем по всему телу, окраска их может быть красновато-черной или синей, на коже образуются кровянистые уплотнения, кровянисто-серозные пузыри. Такие внезапные высыпания на коже могут сопровождаться лихорадкой, прострацией, судорогами, так как наблюдается поражение сосудов головного мозга, при этом больной может погибнуть в течении нескольких часов от геморрагических инфарктов мозга.

ДИАГНОСТИКА. 

Таким образом, для определения ГВ большое значение имеет анамнез, выяснение аллергических ситуаций накануне заболевания: перенесенные ангины, ОРЗ, прием аллергических лекарств и пищевых продуктов, переохлаждение. Важно знать о раннем анамнезе, склонности к аллергии в виде экссудативного диатеза.

Инферматтивен осмотр больного с определением васкулитно пурпурного типа кровоточивости. При абдоминальном синдроме васкулит может сочетаться или осложняться всеми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Вопрос о причине болей в животе необходимо решать вместе с хирургами.

Завершают диагностику исследования гемограммы и гемостазиограммы. Для периферической крови характерно гипертромбоцитоз, лейкоцитоз с эозинофилией.

В гемостазиограмме преобладает состояние гиперкоагуляции, основным патогенетическим фактом которого является значительное снижение антикоагулянтных свойств, сокращение тромбинового времени, ускорение нейтрализации (или функциональное не использование) добавленного извне гепарина – повышение толерантности плазмы к гепарину.

Кроме того, наблюдаются начальные признаки коагулопатии потребления, о чем свидетельствует гиперкоагуляция на первой фазе сокращения времени свертывания крови по Ли-Уайту. Почти у всех больных отмечается угнетение фибринолитической системы: низкий процент спонтанного фибринолиза, имеется также значительное увеличение плотности кровяного сгустка. Такой тип гемостазиограммы характерен для гиперкоагуляционной фазы ДВС – синдрома. Кроме того, необходимо помнить, что ГВ может осложняться ДВС – синдромом. Но ГВ отличается от ДВС – синдрома мелкоочаговостью, пристеночностью, нормальным или повышенным содержанием в плазме фебриногена, отсутствием тромбоцитопинии потребления и других проявлений. Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования.

1. Количественные определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при ГВ закономерно повышается (в 1,5 – 3,0 раза), причем степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов) напомним, что эндотелий сосудов – единственное место синтеза фактора Виллебранда).
2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При ГВ уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен, хотя не выявляется соответствие между степенью этого повышения и тяжестью болезни.
3. Гиперфибриногенемия, повышенное содержание в плазме — и -глобулинов, а также кислого гликопротеина отражает остроту и тяжесть болезни. Определения эти важны и потому, что при очень высоком содержании в плазме белков острой фазы гепаринотерапия становится менее эффективной, поскольку эти белки связывают большое количество гепарина.
4. Определение в сыворотке криоглобулинов – простой тест, позволяющий распознать “криноглобулинемическую форму болезни “. Важно путем охлаждения сыворотки, начиная с 37°С, установить, при какой температуре образуется белковый осадок: чем больше содержание криоглобулинов тем при более высокой температуре образуется преципитат (при большом количестве – при 30-40°С, при среднем 2022°С, при малом только при 4°С).
5. Определение антитромбина III и степени гепаринорезистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина и устранения из крови больного белков “острой фазы “, мешающих терапевтическому действию этого препарата.

Наиболее значительны эти сдвиги у больных в зоне высыпания, с абдоминальной фазой и при поражении почек.

Активность воспалительного процесса оценивается по общепринятым показателям, но особенно ценно исследование белков острой фазы (С-реактивного, а1-гликопротеина, фибриногена), а также по степени активации моноцитов.

Течение болезни считается острым до 1,5-2 мес., подострым 2-6 мес., хр. рецидивирующим – 6 мес. и более.

Особого внимания требует дифференциальная диагностика абдоминального синдрома при геморрагическом васкулите.

Геморрагический васкулит, как мы уже говорили, может сопровождаться болями в животе. При этом им сопутствуют рвота и стул с наличием крови. Боли носят приступообразный характер, в виде колики или постоянные.

Проводя дифференциальную диагностику необходимо помнить, что геморрагический васкулит у детей возникает, как правило, после 3 лет.

Прежде всего у больных ГВ необходимо исключить инвагинацию кишечника, которая является наиболее частой формой приобретенной кишечной непроходимости у детей и встречается в 2 раза чаще у мальчиков чем у девочек. 70% приходится на детей до 1 года жизни. Для инвагинации кишечника характерно острое внезапное начало, чаще всего во время сна ребенка, который вскрикивает от сильной боли в животе, или во время кормления, когда ребенок начинает беспокоиться, затем плакать, кричать, отказываться от груди, “сучит ножками”. Боли приступообразные. После первого приступа болей вскоре начинается рвота, а затем, спустя несколько часов, задержка стула и газов. Прожилки крови в стуле или чистая кровь важный, но поздний симптом. Наступает интоксикация организма, обезвоживание с нормальной или повышенной температурой тела. Может наступить шокоподобное состояние. Язык сухой, обложен, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное и шумное. Для уточнения диагноза используется обзорная рентгенография, которая обнаруживает затемнение в правой полости живота; ирригоскопию с бариевой кашей или воздухом, при этом нередко видны внедрение одной части кишки в другую, подвздошной в ободочную, инвагинация в толстом кишечнике. На месте инвагината барий встречает препятствие, образует “чаши”, полукруги, “трезубцы”.

Острый аппендицит – заболевание, которое нужно исключить во всех случаях болей в животе. В возрасте до 1 года аппендицит встречается редко, возникая чаще у детей 7-14 лет. Как и при инвагинации первым признаком аппендицита является болевой синдром. Боль возникает постепенно, но может быть и внезапной, носит постоянный ноющий характер. Важно отметить, что боль интенсивна только в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервных рецепторов в червеобразном отростке. Он может сопровождаться одно – или двукратной рвотой, свидетельствующей о раздражении брюшины. Дети занимают вынужденное положение на спине или правом боку. На левом боку боль усиливается, т. к. слепая кишка вместе с воспаленным отростком провисает в брюшную полость. Температура тела до 38°С, в периферической крови отмечаются гиперлейкоцитоз до 15-20·109/л, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Боли в животе могут быть при травматизме, плевропневмониях, ОРЗ, лакунной ангине. При пальпации живот всегда мягкий, но болезненный.

ЛЕЧЕНИЕ. 

Терапия гемморрагического васкулита представляет собой трудную задачу, особенно если болезнь протекает с наличием почечного синдрома. Больные нуждаются в строгом постельном режиме не менее 3-х недель. Назначается щадящая диета с устранением аллергенных продуктов. Из рациона исключаются острые продукты, шоколад, цитрусовые, клубника, экстрактивные и жаренные блюда. Разрешается молочные и овощные супы, каши, картофельное пюре со сливочным маслом, кефир, белый хлеб. Оправданно обильное питье отваров шиповника, черной смородины, овощных отваров и соков. На второй неделе + мясо, затем омлет. На третьей неделе – можно давать и мясные бульоны. Пищевой дневник ведется тщательно, с отбором продуктов, не аллергенных для данного больного. Расширение диеты при стойкой клинической картине.

В качестве энтеросорбентов могут быть рекомендованы: полифепан 1г/кг, тиоверол 1/2-1 чайная ложка 1-2 раза в день, нутриклинд 1 чайная ложка 1-2 раза в день, карболен из расчета по 1 таблетке на год жизни ребенка, но не более 10 таблеток, 1 раз на ночь, энтеросорб, смекта и другие препараты. Механизм действия энтеросорбции – связывание биологически активных веществ (БАВ): гистамина, серотонина и эндотоксинов в просвете кишечника. Длительность лечения 10-14 дней, так как при длительном применении возможно снижение уровня камня в сыворотке крови.

Если ГВ протекает на фоне обострения хронических очагов инфекции, показано назначение антибиотиков.

ЗИННАТ (цефуроксим) – цефолоспориновый антибиотик П поколения, редназначенный для приема внутрь. Активен в отношении многих микроорг-лактамазы и резистентных к ампициллину и амоксициллину. 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 0,125; 0,25 или 0,5 г йефуроксина аксетила; 10 таблеток в упаковке.

Гранулы для приготовления суспензии во флаконе по 100 мл/5 мл готовой суспензии для перорального приема содержат 0,125 г цефуроксима аксетила. Детям назначают по 0,125 г 2 раза в сутки, Детям младшего возраста желательно назначать препарат в виде суспензии. Нет опыта применения препарата у детей в возрасте до 3 месяцев.

Противопоказания – повышенная чувствительность кцефалоспоринам.

При суставном синдроме, повышается температура тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ обусловлены процессами иммунного асептического генеза и не служит показанием для назначения антибиотиков.

При выявлении у больных ГВ криоглобулинемии и резко увеличенной СОЭ (до 50 мм/л) рекомендуется курс лечебного плазмофореза, в сочетании с гепаринотерапией, трансфузиями свежезамороженной плазмы и применением никотиновой кислоты.

Базисным методом терапии ГВ является гепаринотерапия. Назначается гипарин по 150-200 ЕД, а в тяжелых случаях 200-400 ЕД/кг массы тела в сутки, разделенный на 4 инъекции, через каждые 6 часов подкожно по методике Йена – Весслера в переднюю брюшную стенку ниже пупочной линии.

Без антитромбина III гепарин неэффективен. Для пополнения организма больного антитромбином III и плазминогеном (он необходим для фибринолиза) переливается 150-200 мм свежезамороженной плазмы (СЗП) 1-1,5 мл/кг, коротким курсом. Рекомендуется дезагреганты – курантил по 1–3 драже в день в течении 7-14 дней.

Преднизолонотерапия при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания – 0,5мг/кг-1мг/кг.

При более легком течении ГВ можно применять антигистаминовые препараты: кларитин и другие.

При отсутствии эффекта от ранее проводимой терапии проводят плазмоферез. Внимание! Контроль за свертываемостью. При изъятии иммунных комплексов из циркуляторного русла эффективность гепарина резко возрастает (устраняется блокада гепарина иммунными комплексами).

Альтернативные средства лечения.

Вышеперечисленная терапия достаточна при остром течении заболевания. При рецидивах ГВ, развитии нефрита терапия должна быть пересмотрена. В качестве альтернативных средств могут быть рекомендованы: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мембраностабилизаторы, иммунокорригирующие препараты, антиметаболины и цитостатики.

НПВП – ортофен (вольтарен, диклофенап натрия), нидометацин – показаны при наличии противопоказаний к назначению ОКС и сохраняющейся активности. Рекомендуется НПВП при вонообразном течении ГВ. Суточная доза 1-2 мг/кг на 2-3 приема, кроме нидоксетоцина, суточная доза которого 2-4 мг/кг. Продолжительность лечения 4-6 недель.

Противовоспалительным эффектом обладают производные хиполина – плаквенил, который показан при всех вариантах нефрита при ГВ. Установлено, что плаквенил обладает иммунокорригирующим, антиоксидантным, антиагрегатным и другими эффектами. Суточная доза плаквенила 4-6 мг/кг, длительность применения от 4 до 12 мес. С учетом побочных действий, особенно поражение глаз, должен быть контроль за лечением.

К группе препаратов мембраностабилизирующего действия относятся витамин Е (5-10 мг/кг в сутки в течение месяца), ретинол (1,5-2 мг/кг в течение 2-х недель), рутин (3-5 мг/кг 1 месяц). Эти препараты показаны при выраженной кожной пурпуре, при волнообразном течении при нефрите (после снижения степени активности последнего).

Мембраностабилизаторы улучшают и увеличивают регенерацию тканей, подавляют свободно радикальные реакции, увеличивают активность НПВП, снижают проницаемость сосудистой системы.

Иммунокорригирующие препараты целесообразны при волнообразном течении ГВ и капилляротоксическом нефрите. Это может быть дибазол, увеличивающий синтез нуклиновых кислот, интерферона, усиливающий активность фагоцитов. При низкой функциональной активности показаны иммунокорректоры, при высокой – антиоксиданты. Суточная доза дибазола 1-2 мг/кг в 2 приема в течение 4 недель.

Иммунокорригирующим действием обладает и низкоэнергетическое лазерное излучение (ЛИ). Т. Г. Плахута, 1999 рекомендует ЛИ у больных ГВ при рецидивируемом течении”длительной макрогематурии при нефрите”(3-4 сеанса ЛИ на крупные вены, а затем на рефлексогенные зоны на уровне Тhlх – Thхп 6-7 сеансов.

Антиметаболиты и цитостатики используются при капилляротоксическом нефрите при наличии противопоказаний к назначению ГКС, при отсутствии эффекта их применения при обострении нефрита с макрогематурией.

Симптоматическая терапия включает обязательную санацию хронических очагов инфекции, дегельментизацию, лечение мемблиоза, геликобактериоза при хроническом гастрите и гастродуодените.

Реабилитация детей, перенесших ГВ, должна быть направлена на профилактику рецидива. Отвод от профилактических прививок на 2-3 года.

При нефрите необходим домашний режим и обучение на дому, при ОРВИ показаны дезагреганты и антибиотики по 7-10 дней, контроль за анализами мочи, в том числе пробы по Зимницкому 1 раз в 1-3 месяца, УЗИ почек 1 раз в 3 месяца.

После выписки из стационара за больным наблюдает педиатр. Диспансерное наблюдение длится 2 – 5 лет с обязательной санацией хронических очагов инфекции, ЛФК, аэротерапией, рациональным питанием.