Кровотечi в акушерстві – Пропедевтика, лекції ТДМУ

Вагітність і пологи ускладнені кровотечею при передлежанні плаценти. Особливості невідкладного стану. Лікувально-тактичні заходи. Невідкладна допомога на догоспітальному етапі.

Вагітність і пологи ускладнені кровотечею при передлежанні плаценти

Передлежання плаценти – патологія плаценти, пов’язана з аномалією її розміщення, при якій плацента повністю або частково перекриває ділянку внутрішнього маткового вічка. По мірі його розкриття під час вагітності, а потім при пологах настає відшарування передлеглої плаценти, що і призводить до зовнішньої кровотечі.

Особливості невідкладного стану

Характер зовнішної кровотечі залежить від ступеня передлежання плаценти. Кровотеча може на- ступити задовго до пологів, починаючи з 16-20 тижнів вагітності, коли плацента розміщується в нижньому сегменті матки, потім наступає міграція плаценти вище ділянки маткового зіву.

Частина вагітних знає про неправильне розміщення плаценти за даними УЗД.

Кровотечі, як правило, передують неодноразові кров’янисті виділення із статевих шляхів під час вагітності, як посилюються по мірі збільшення терміну вагітності.

Масивна кровотеча починається раптово, наявність болей не характерно. Кровотеча за короткий проміжок часу загрожує стати до 1000-2000 мм.

У вагітної швидко наростають симптоми геморагічного шоку, так як стійкість організму до крововт- рати у вагітної різко знижена через попередні крововтрати і нерідко розвинутої постгеморагічної гіпохромної анемії (гемоглобін менше 100 г/л).

Лікувально-тактичні заходи

1.         Визначити загальний стан хворої.

2.         Визначити ступінь крововтрати. В пологах при доношеному терміні вагітності крововтрата 350-400 мл вважається погранично допустимою, так як може бути компенсована за рахунок адаптаційних можливостей організму вагітної. Крововтрата більше 400 мл, або 0,5% від ваги вагітної, вважається патологічною і потребує проведення лікувальних заходів.

3.         Слід вияснити акушерську ситуацію: термін вагітності, наявність чи відсутність перейм, форму матки, характер передлеглої частини, стан плода, характер кровотечі.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі заключається в наступному:

—     внутрішньовенно вводять 400 мл рефортану, (розчин оксиетилкрохмалю), 400 мл поліглюкіну, або 400 мл стабізолу;

—     внутрішньовенно 400 мл гелофузину;

—     внутрішньовенно 500 мл 5%-го  розчину глюкози;

—     5 мл 5%-го розчину аскорбінової кислоти;

—     10 мл рибоксину;

—     при необхідності – серцеві глікозиди: строфантин 0,05%-ий розчин 0,5-1 мл або корглюкон 0,06%-розчин 0,5-1 мл на фізрозчині під контролем пульсу;

—     одночасно проводять окигенотерапію.

В умовах тривалої кровотечі, пов’язаної з відшаруванням передлеглої плаценти, вливання великих об’ємів кровозамінників на основі декстранів у вагітних може погіршити стан згортальної системи крові, що досить часто зустрічається в акушерській практиці.

Транспортування має здійснюватися в горизонтальному положенні, при доношеному терміні вагітності – з припіднятим головним кінцем тіла для зменшенням дихальної недостатності.

Вагітна з передлежанням плаценти має бути доставлена в акушерський стаціонар ІІ або ІІІ ступені ризику, що маніпулює реанімаційним і оперативним відділеннями, так як хворій, можливо, показане пологорозрішення    шляхом операції кесарського розтину. Акушерський стаціонар в обов’язковому порядку завчасно повідомляють про поступлення важкої хворої. Під час прибуття в стаціонар хвора має бути передана безпосередньо черговому лікарю.

Кровотеча при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти (ПВНРП).

Передчасне відшарування плаценти являє собою тяжке ускладнення вагітності і пологів. Зазви- чай плацента відділяється в послідовому періоді пологів. При патології судин ендометрію, пато- логічних змінах стінки матки, що має місце при екстрагенітальних захворюваннях матері, при гес- тозі вагітної, передчасне відшарування плаценти може відбутись або під час вагітності (частіше в 2-ій половині), або в І і ІІ періодах пологів.

Особливості невідкладного стану

Для патології характерно наявність больового синдрому.

Кровотеча може бути не лише зовнішньою, але і внутрішньою, а також комбінованою. Крововтрата при ПВНРП складається з 3 частин:

1)               зовнішня кровотеча (через пологові шляхи);

2)               крововтрата в ділянці ретроплацентарної гематоми (500-1500 мл);

3)               внутрішня крововтрата за рахунок депонування і секвестрації крові.

Кровотеча при ПВНРП пов’язана з подвійним порушенням гемостазу за рахунок зменшення ско- ротливої здатності матки, і за рахунок розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (просякнення стінок матки кров’ю – матка Кювелера).

Об’єм загальної крововтрати при ПВНРП може бути в межах від 600 до 2500 мл, малий об’єм зо- внішньої крововтрати може не відповідати тяжкості стану хворої !

ПВНРП частіше розвивається під час вагітності і пологів у вагітних з наяністю екстрагенітальної патології захворювань серця, нирок, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба або при вагітності, ускладненої гестозом.

 При ПВНРП може розвиватися синдром поліорганної недостатності (СПОН) таких життєво важли- вих органів як печінка, нирки, легені, серце, мозок.

Поліорганна недостатність виражається в ендогенній інтоксикації організму, різкій гіпоксії і розвит- ку дисциркуляторних порушень в легенях, нирках, плаценті і в матці.

На фоні важких порушень в життєво важливих органах проводити боротьбу з кровотечею дуже складно.

Біль при передчасному відшаруванні плаценти може бути прийнятий за початок пологів, в результаті ісинний характер патології розрізняється із запізненням.

Патологія через тяжкість змін в життєво важливих органах може закінчитися летальним наслідком для матері і плода.

Лікувально-тактичні заходи

1.               Визначити ступінь тяжкості загального стану вагітної: частота пульсу, дихання, АТ, шоко- вий індекс Альговера. Слід відмітити, що АТ при цій кровотечі на фоні гестозів 2-ої половини вагіт- ності може бути знижений до нормальних меж, що маскує істинний характер крововтрати.

2.               Вияснити акушерську ситуацію – термін вагітності, навність чи відсутність пологової діяль- ності, характер появи болю в матці, її локалізацію.

3.               Виявити зміну форми матки, визначити її тонус при пальпації, встановити наявність лока- льної болючості чи симптомів подразнення очеревини, ступінь і характер кровотечі з пологових шляхів.

4.               Визначити стан плода (серцебиття, рухи плода).

5.               На догоспітальному етапі вагітній з передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти необхідно провести інфузійну терапію, направлену на підтримання функції життєво важ- ливих органів і ЦНС:

—     інгаляція кисню і повітря

—     внутрішньовенно вести 400 мл стабізолу або рефорбіну.

—     гелофузин 400 мл внутрішньовенно;

—      ізотонічний розчин NaCl 500 мл внутрішньовенно, провести переливання СЗП (свіжозамороже- ної плазми) 200 мл, загальний об’єм інфузії залежить від ступеня крововтрати;

—     6 мл 5%-го розчину аскорбінової кислоти, 10 мл 5%-го розчину рибоксину в 20 мл 40%-го розчину глюкози внутрішньовенно;

—     дицинон 2-4 мл внутрішньовенно.

При вираженому больовому синдромі хворій може бути наданий масочний наркоз окисом азоту з киснем у співвідношенні 1:2 і введено 2 мл трамала внутрім’язево або внутрішньовенно.

Промедол, морфій, фентаніл застосовувати не рекомендується (!).

Транспортування хворої проводять в горизонтальному положенні з припіднятим головним кінцем тіла.

Вагітну доставляють в акушерський стаціонар ІІІ ступеня ризику, або в акушерський стаціонар в системі багатопрофільної лікарні, або в міський центр по лікуванню гестозів, так як їй показане комплексне обстеження і екстренне пологорозрішення.

Кровотеча в послідовому (ІІІ) періоді пологів

Кровотеча в послідовому (ІІІ) періоді пологів може бути обумовлена слідуючими причинами:

—     порушенням відділення плаценти, викликаним її щільним прикріпленням або прирощенням пла- центи;

—     порушенням виділення посліду, внаслідок защемлення його в ділянці внутрішнього вічка, в результаті чого може порушитись скоротлива здатність матки;

—     пошкодженням   м’яких пологових шляхів: розриви матки, шийки матки, стінок піхви, зовнішніх статевих органів, промежини (див.пологовий травматизм).

Кровотеча, викликана порушенням відділення посліду

Кровотеча обумовлена аномалією прикріплення плаценти до стінки матки. Особливості невідкладного стану

Патологія частіше всього зустрічається у жінок з обтяженим акушерським або гінекологічним ана- мнезом:

—     наявність самовільних викиднів з частими вишкрібаннями порожнини матки;

—     велика кількість абортів за бажанням жінки;

—     кримінальні дії щодо переривання вагітності;

—     рубці на матці після кесарського розтину;

—     ендометрити після абортів і пологів;

—     підслизові міоматозні вузли;

—     аномалії розвитку матки.

Зв’язок плаценти з маткою в результаті вростання ворсин хоріона в компактний шар децидуаль- ної оболонки може бути надмірно щільним. Така патологія —     щільне прикріплення частини або всієї плаценти є однією із самих поширених причин кровотечі в пологах, ранньому, а в деяких ви- падках і пізньому післяпологовому періоді.

Рідше зустрічається істинне прирощення плаценти, коли ворсини хоріону вростають в м’язевий шар матки. Якщо вся поверхня плаценти зрощена з стінкою матки, кровотеча в післяпологовому періоді може бути відсутня. Частіше зі стінкою матки зростається частина плаценти, а площина матки, де відбулось відшарування плаценти, є джерелом беззупинної кровотечі.

Кровотеча в післяпологовому періоді може бути різноманітної інтенсивності, зазвичай відбуваєть- ся в короткий проміжок часу. Толератність організму роділлі до крововтрати може бути зниженою за рахунок патологічного перебігу попередніх пологів.

Лікувально-тактичні заходи при кровотечі в послідовому (ІІІ) періоді пологів.

1.               Визначити загальний стан роділлі та об’єм крововтрати.

З метою вияснення акушерської ситуації слід встановити:

–                висоту стояння дна матки; її форму, тонус матки;

–                ознаки відділення плаценти (Альфельда, Кюстнера-Чукалова, Шредера);

–                колір крові, що витікає з статевих шляхів та згортання крові в лоточку.

Защемлення посліду в ділянці внутрішнього зіву.

1). Причиною кровотеч в ІІІ періоді пологів може бути защемлення посліду в ділянці внутрішнього зіву. При цьому затримка посліду веде до порушення скоротливої діяльності матки. При наявності такої патології ознаки відділення плаценти позитивні, а виділення посліду не відбувається. В та- кому випадку можна використовувати прийом Креде-Лазаревича (мал.22) (або у повторнородячих жінок – Абуладзе) для видалення вже відділеного посліду. Внутрішньовенне введення окситоцину не проводять, тому що при відсутності ефекту видалення посліду по Креде-Лазаревичу роділлі слід негайно зробити ручне видалення посліду. Після введення роділлі наркотичних препаратів, спазмолітиків перед входженням руки в порожнину матки необхідно повторно перевірити ознаки відділення плаценти. Якщо з’являються ознаки відділення плаценти можна спробувати її видали- ти по Креде-Лазаревичу. Грубі й травматичні маніпуляції при спробах видалення плаценти лише порушують процеси тромбоутворення в матці та посилюють кровотечу.

2). При відсутності ознак відділення плаценти протягом 20 хв після народження дитини і відсутно- сті кровотечі роділлі показано оперативне лікування – ручне відділення плаценти і видалення по- сліду. При істинному прирощенні плаценти об’єм оперативного втручання розширюється до над- вагінальної ампутації матки. Істинний характер прирощення плаценти можна виявити тільки в мо- мент операції ручного відділення плаценти від стінок матки.

При відсутності ознак відділення плаценти та відсутності кровотечі роділля екстренно транспор- тується в найближчий акушерський стаціонар.

Під час транспортування контролюється частота пульсу та дихання, артеріальний тиск.

Після операції ручного відділення плаценти і видалення посліду рекомендовано введення препаратів, що скорочують матку: 6 мл (30 ОД) окситоцину внутрішньовенно або 1 мл 0,05%-го розчину ергометрину гідротартрату внутрішньовенно, або 1 мл 0,02%-го розчину метилергометрину внут- рішньовенною.

Обов’язково холод на низ живота (!).

При виражній анемії у роділлі одночасно з місцевим гемостазом проводять трансфузійну терапію:

—     реополіглюкін 400 мл;

—     гелофузин 400 мл;

—     5% розчин глюкози 500 мл або ізотонічний розчин натрію хлориду 500 мл;

—     3 мл 5%- го розчину аскорбінової кислоти;

—     Рекомендовано оксигенотерапію.

Об’єм інфузійної терапії залежить від ступеню крововтрати, шокового індексу Альговера. Транс- портування роділлі здійснюють на ношах, головний кінець злегка опущений, роділлю транспортують в найближчий акушерський стаціонар.

Одночасно з роділлею транспортують послід народжений в домашніх умовах, який передають черговому лікарю пологового будинку.

Кровотечі в післяпологовому періоді

Кровотечі в ранньому післяродовому періоді можуть бути обумовлені наступними причинами:

—     затримка частин посліду, плаценти, оболонок в порожнині матки  (характер кровотечі описаний в попередньому розділі);

—     гіпо- і атонія матки;

—     коагулопатія (ДВЗ-синдром);

—     розрив матки, шийки матки, вагіни, промежини.

Пологи ускладнені гіпо- і атонічними кровотечами, особливості невідкладного стану.

Кровотеча обумовлена порушенням скоротливої здатності матки й механізму післяродового го- меостазу. В нормі тампонаду судин матки забезпечується за рахунок скорочення матки, одночасно на ділянках розриву судин відбувається інтенсивне формування тромбів за рахунок активації тканинних і судинних факторів згортання крові.

Процес формування щільних згортків закінчується через 2-3 год. після пологів. Зниження тонусу матки раніше, ніж закінчується тромбоутворення, призводить до вимивання з током крові рихлих згортків і розвитку кровотечі.

Кровотеча має масивний характер і супроводжується не тільки порушенням об’єму, але і складу циркулюючої крові з послідуючим розвитком ДВЗ-синдрому.

Гіпо- і атонічні кровотечі частіше зустрічаються у повторнородячих, багатородячих жінок, при ба- гатоводді, багатоплідді, крупному плоді, переношенні вагітності, при довгопротікаючих чи стрімких пологах, при затримці в пологах частин плаценти чи відшаруванні нормально й низько розміщеної плаценти у роділь з екстрагенітальною патологією, гестозом.

Маткова кровотеча може бути зовнішньою та внутрішньою (в порожнину матки).  Кровотеча має хвилеподібний характер при гіпотонії і стає масивною і безперервною при повній втраті скоротли- вої здатності матки, незважаючи на механічні подразнення і медикаментозні препарати. Загаль- ний об’єм крововтрати може досягти 2500 мл.

При несвоєчасному застосуванні радикальних методів зупинки гіпотонічної (атонічної) кровотечі роділля помирає від гострої крововтрати і геморрагічного шоку.

Лікувально-тактичні заходи при гіпо- і атонічних кровотечах в післяродовому періоді.

1.                Визначити ступінь важкості стану роділлі й ступінь крововтрати. Стан роділлі залежить від вихідного стану організму, від перебігу патологічних пологів. Вкрай важко визначити об’єм крововтрати в пологах, які відбулися вдома, при пологах, коли процес зганяння плода відбувається у водне середовище (так званих альтернативних пологах), при пологах, які протікають без присутності ме- дичних працівників.

2.                З’ясувати акушерську ситуацію: провести огляд і пальпацію живота,  визначити форму ма- тки, її розміри, висоту стояння дна матки, реакцію стінок матки на  зовнішні подразники (при пальпа- ції матки), кількість й характер виділень з родових шляхів, наявність (чи відсутність) згортківу виті- каючій крові.

3.                Існує 4 основні напрямки боротьби з матковими кровотечами в ранньому післяродовому періоді:

—      відновлення скоротливої здатності матки;

—     відновлення властивостей, складу і об’єму циркулюючої крові;

—     механічна зупинка кровотечі;

—     оперативні методи зупинки кровотечі.

На догоспітальному етапі необхідно виконати наступні заходи:

—     випорожнити катетером сечовий міхур;

—     приступити до зовнішнього масажу матки через передню черевну стінку. Необхідно виконувати маніпуляцію обережно, грубі маніпуляції лише ускладнюють процес тромбоутворення в матці.

—     Внутрішньовенно вводять засоби, які підсилюють тонус матки: 10 мл (50 ОД) окситоцину або 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. Передозування скоротливих препаратів може призвести до порушення згортальної системи крові.

4.                Для місцевої гіпотермії використовують лід на низ живота.

5.                З місцевих методів у заднє склепіння можна ввести тампон, просякнутий ефіром і дицино- ном.

6.                Одночасно хворій проводять інтенсивну трансфузійну терапію, направлену на лікування геморагічного шоку. Трансфузійну терапію бажано проводити в дві вени, струйно.

7.                Проводять апаратну інгаляцію кисню і повітря. Тимчасову зупинку кровотечі необхідно ви- користати  для екстренної доставки роділлі в найближчий акушерський стаціонар ІІ-ІІІ ступеня ризи- ку, де будуть продовжувати оперативні методи лікування: ручне обстеження порожнини матки, зов- нішньо-внутрішній масаж матки на кулаці (мал.23). При неефективності всіх заходів хворій прово- дять лапаротомію і екстирпацію матки.

При масивній крововтраті операція повинна бути виконана не пізніше 30 хв після початку гемоди- намічних  порушень.  Пізнє  хірургічне  втручання  малоефективне  в  зв’язку  з  розвитком  ДВЗ- синдрому.

Для діагностики травмування  пологових шляхів необхідно після пологів провести наступне: стерильними шариками розвести великі статеві губи і оглянуті слизову оболонку малих статевих губ, ділянки клітора, стінок піхви. На кровоточиві судини накладають затискачі. Огляд шийки матки може бути проведений тільки за допомогою дзеркал (в умовах стаціонару).

Розриви матки:  Загрожуючий розрив матки характеризується змінами загального стану роділлі: збудливість, болі в животі не тільки під час перейм, але і поза ними, потуги болючі, матка напру- жена, перерозтягнена, контракційне кільце розміщене високо – на рівні пупка, наявна затримка сечовипускання, можливі кров’янисті виділення з пологових шляхів, наявність внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Клініка  завершеного розриву матки:

—     стан роділлі раптово погіршується через гострий біль в животі; 

—     появляються симптоми  травматичного шоку – наростає блідність шкірних покривів, артеріальний тиск знижується, виражена тахікардія;

—     пологова діяльність припиняється;

—     матка втрачає свої контури;

—     поряд з маткою під шкірою знаходиться плід, пальпуються дрібні частини плода, серцебиття плода не вислуховується:

—     при пальпації живота можуть бути виражені симптоми подразнення очеревини.

—     З пологових шляхів з’являються кров’янисті виділення.

Особливості невідкладних станів при розривах матки. Розриви матки супроводжуються:

—     внутрішньою та зовнішньою кровотечею;

—     геморагічним і травматичним шоком;

—     можлива картина  атипового розриву матки у повторнородячих жінок, на фоні слабо вираженої родової діяльності чи у (частіше) жінок з рубцем на матці після операції кесарського розтину, коли ознаки загрожуючого, почавшого розриву матки, наростають поступово, а клінічні симптоми не но- сять класичного характеру;

—     об’єм крововтрати від 600 до1000-2500 мл і більше в залежності від місця розриву (шийки матки, тіло матки, ураження судинного пучка).

Розриви матки являють собою важку травму, при якій висока частота материнської та перинатальної смертності.

Замітка. Нормальний стан оцінюється 10 балами, сума балів 6 і менше свідчить про важкий стан хворих з можливою летальністю 90% і більше.

Лікувально-тактичні заходи при розривах матки

Вираженість порушень функції життєво важливих органів залежить від виду розриву матки: за- грожуючий розрив матки, або той, що завершився.

Лікувально-тактичні заходи при розривах матки передбачають:

—     надання невідкладної допомоги за життєвими показами;

—     при загрозливому розриві матки слід зняти родову діяльність, використовуючи інгаляційний нар- коз закисом азоту з киснем у співвідношенні 1:1; 2:1, а також 2 мл 0,5%-го розчину седуксену, а та- кож внутрішньовенне введення бета-міметиків (гініпрал 10,0 мл на 400,0 мл фізрозчину;

—     при вираженій недостатності зовнішнього дихання необхідна інтубація і допоміжне апаратне ди- хання (РХБ);

—     проведення заходів боротьби з геморагічним шоком.

Обов’язково – інфузійна терапія, боротьба з серцевою і дихальною недостатністю, введення ан- тиоксидантів (див. – геморагічний шок).

Транспортування вагітних або роділь з розривом матки проводять під довготривалим нар- козом в горизонтальному положенні з опущеним головним кінцем, найбільш ощадним способом. Через диспетчера необхідно повідомити персонал пологового будинку про прибуття важкої хворої з акушерською травмою.

 В дорозі можна викликати реанімаційно-хірургічну бригаду (інтубація, штучна вентиляція легень).

Транспортування хворих здійснюють в акушерський стаціонар з цілодобовою анестезіоло- гічною службою і реанімаційним відділом.

Геморагічний шок при акушерських кровотечах

Геморагічний шок в акушерській практиці зустрічається часто, так як кровотечі під час вагітності і пологів займають перше місце серед інших видів патології, які закінчуються летально.

Слід запам’ятати наступні положення.

До розвитку шоку приводять кровотечі, які перевищують 1000 мл,що є крововтрата більше 20% ОЦК. Крововтрата вважається масивною, якщо перевищує 30% ОЦК — 1500 мл. Подібна кровоте- ча загрозлива для життя.

Під час вагітності об’єм циркулюючої крові збільшується до 5-6 л за рахунок приєднання третього кола кровообігу – комплекс плацента-плід. На початку пологів настають зміни, які спрямовані  на  компенсацію  крововтрати  в  процесі  фізіологічних  пологів:  переважно  збільшується об’єм циркулюючої плазми, збільшується  агрегація еритроцитів, число тромбоцитів, вміст фібри- ногену, підвищується протромбіновий індекс, знижується фібринолітична активність.

Супроводжуюча вагітність екстрагенітальна патологія (захворювання серця, нирок, печін- ки, інфекційні захворювання, цукровий діабет) і гестоз вагітних другої половини, значно зменшують чутливість організму вагітної (роділлі) до крововтрати. В результаті розвитку у вагітних фізіологічних гемодинамічних змін геморагічний шок в акушерській практиці має свої особливості.

Особливості геморагічного шоку при акушерській патології.

Геморагічний шок часто супроводжується розвитком ДВЗ-синдрому, який в свою чергу, підтримує довготривалість кровотечі.

Геморагічний шок при передлежанні плаценти характеризується різкою гіповолемією (!), артеріальною гіпотензією, гіпохромною постгеморагічною анемією. Геморагічний гіповолемічний шок нерідко розвивається на фоні важкої форми гестозу вагітних в післяпологовому періоді.

Геморагічний шок при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти хара- ктеризується гіповолемією на фоні судинного спазму та гострої форми ДВЗ-синдрому.

Геморагічний шок, який розвивається внаслідок гіпотонічної кровотечі в ранньому після- родовому періоді, характеризується короткочасним періодом нестійкої компенсації. Після  якого швидко настають незворотні зміни, які характеризуються стійкими порушеннями гемодинаміки, дихальною недостатністю і ДВЗ-синдромом з профузною кровотечею, обумовленою зменшенням факторів згортання крові та різкої активації фібринолізу.

 При розриві матки для клінічної картини шоку характерні симптоми гіповолемії та недоста- тності зовнішнього дихання.

Стадії геморагічного шоку:

І стадія – компенсований, при крововтраті 20% ОЦК: шкірні покриви бліді, температура тіла зни- жена, свідомість збережена. Помірна тахікардія (до 100 уд/хв), пульс слабкий швидкий. Артеріа- льна гіпотензія: систолічний АТ  не падає нижче 100 мм.рт.ст. шоковий індекс Альговера визнача- ємо за формулою ЧСС (уд.в хв.) АТ сист. мм.рт.ст.) не більше 1,0.

ІІ стадія —  — декоменсований (зворотній) шок при крововтраті об’ємом 30-35% ОЦК. Спо- стерігається виражена блідість шкірних покривів, похолодання кінцівок, сповільнення кровотоку в судинах нігтьових лож, симптом “білої плями”, акроціаноз.  З’являється тахікардія до 120 уд/хв, відмічається приглушеність серцевих тонів, задишка. Артеріальний тиск знижується до 100-80 мм.рт.ст., шоковий індекс наближається до 1,5. Порушується мікроциркуляція в легенях, серці, мозку, печінці, нирках, розвивається тканинна гіпоксія, ацидоз, розвивається олігоурія.

ІІІ стадія – декомпенсований (незворотній) шок при крововтраті  50% ОЦК. Різка блідість і похоло- дання шкірних покривів, акроціаноз, дихання часте, поверхневе. Пульс 140 уд/хв, ниткоподібний, спостерігається ступор і розширення зіниць. Систолічний тиск знижується до критичних цифр: 70-60 мм.рт.ст., діастолічний тиск не визначається, шоковий індекс наближається до 2. Виражена за- дишка. Наступає анурія.

Лікувально-тактичні заходи при геморагічному шоці під час вагітності, пологів і в післяродовому періоді.

В першу чергу необхідно визначити: ступінь  важкості стану вагітної, роділлі, ступінь крововтрати, стадію геморагічного шоку (його тривалість, реакцію на проведену терапію, наявність олігоурії).

Лікування геморагічного шоку акушерської етіології починають на догоспітальному етапі. Основні заходи щодо лікування геморагічного шоку зводяться до слідуючого:

—     проведення акушерських заходів і операції з метою місцевого гемостазу,

—     надання анестезіологічної допомоги, усунення дихальної недостатності;

—     проведення інфузійно-трансфузійної терапії , направленої на відновлення складу, властивостей та об’єму циркулюючої крові;

—     усунення кислотно-основних розладів (КОР).

Акушерські заходи і операції на догоспітальному етапі описані при відповідних нозологічних формах кровотеч.

Для зменшення дихальної недостатності проводять інгаляцію кисню через аппарат КИ-ЗМ або АН-8М, в машині “швидкої допомоги” можна давати наркоз закисом азоту з киснем у співвідно- шенні 1:2. При необхідності проводять інфузійну терапію і штучну вентиляцію легень.

Лікування геморагічного шоку в гострий період починають відразу після огляду хворої, з’ясовуючи ступінь крововтрати, шокового індексу.

 Лікування геморагічного шоку призначають на догоспітальному етапі та продовжують в машині “швидкої допомоги”, а потім в умовах акушерського стаціонару, в палаті інтенсивної терапії і на операційному столі.

Для відновлення ОЦК, ліквідації гіповолемії, покращення якості та складу крові використовують донорську кров, білкові препарати, плазму, кровозамінні розчини (колоїди) і кристалоїди.

Інфузійно-трансфузійна терапія повинна проводитись по індивідуальній програмі для  кожної вагітної, роділлі з урахуванням.

—     особливостей геморагічного шоку, характерного для акушерської патології;

—     супутніх екстрагенітальних захворювань (захворювання серця, нирок);

—     наявність чи відсутність ознак гестозу.

Інфузійно-трансфузійна терапія включає внутрішньовенне введення  слідуючих розчинів та медикаментів:

—     самий основний захід – введення протишокових розчинів – стабізол 400 мл або рефортан 400 мл, поліглюкін 400 мл або реополіглюкін 400 мл, при зупинці кровотечі. Слід відзначити що введення надмірної кількості кровозамінників є небезпечним, так як може призвести до порушень у згорталь- ній системі крові – гемодилюційної коагулопатії, в результаті чого кровотеча з пологових шляхів і матки посилюється; швидкість введення розчинів 20 мл/хв, при покращенні стану дробне введення по 100-150 мл під контролем стану легень;

—     гелофузин 400 мл;

—     5%-й розчин глюкози 500 мл, 6 ОД інсуліну або 10%-й розчин глюкози 300 мл, 7 ОД інсуліну;

—     ізотонічний розчин натрію хлориду 500 мл; але розчини 5%-ї глюкози і 0,9%-го розчину натрію хлориду (самостійно без насосів) малоефективне, так як швидко покидає судинне русло. В інфузій- ній терапії можна використовувати сольові розчини електролітів: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамін в кількості 250 мл внутрішньовенно або лактосоль в кількості 500 мл внутрішньовенно;

—     3 мл 5%-го розчину аскорбінової кислоти;

—     5 мл 5%-го унітіолу (антиоксидант);

—     100- мг кокарбоксилази;

—     4-6 мл дицинону або натрію етамзілату;

—     для покращення ниркового кровотоку 10 мл 2,4%-го розчину еуфіліну або 5 мл тренталу;

—     для боротьби з ацидозом 5%-й розчин натрію бікарбонату 100 мл;

—     в комплекс медикаментозної терапії включають 2 мл 1%-го розчину дімедролу або 2 мл 1%-го розчину супрастіну;

—     в гостру фазу геморагічного шоку можна використовувати глюкокортикоїди: преднізолон 30-60 мг, дексазон 4-8 мг, гідрокортизон – 125-250 мг внутрішньовенно (після часткового наповнення ОЦК)

—     периферичну вазоконстрикцію знімають призначенням 2 мл 2%-го розчину но-шпи;

—     для виведення рідини використовують розчин еуфіліну (див.вище), лазиксу в дозі 40-80 мг (вели- кі дози діуретиків у вагітних використовують рідко, тому що вони впливають на об’єм циркулюючої крові, перфузію плаценти та на внутрішньоутробний плід).

—      об’єм інфузійної терапії залежить від об’єму крововтрати, показників гематокриту, тривалості шоку. При крововтраті об’ємом  1 л – об’єм перелитих рідин має бути більше, ніж 1 л –тобто об’єм 1,5 разів більший від об’єму крововтрати; при крововтраті 2л в 2,5 рази. 75% втраченого об’єму має бути відновлено в перші 1-2 год від початку кровотечі (!):

—     співвідношення засобів які вводяться: донорська кров — 60% загального об’єму інфузійної терапії, нативні білки і розчини колоїдів — 20%, розчини глюкози та збалансовані розчини електролітів — 20%.

Інфузію розчинів бажано проводити у дві вени, під контролем АТ, систолічного і пульсового тиску, частоти пульсу, дихання, почасового діурезу, аускультації легень, реакції хворої на проведені невід- кладні заходи на медикаментозні препарати;

—     перед початком інфузії необхідно провести катетеризацію сечового міхура, оцінити колір сечі, наявність додаткових домішок (кров), кількість сечі до, під-час, та після інфузійно-трансфузійної терапії;

При наявності важкої форми шоку, відсутності ефекту від лікувальних засобів на догоспітальному етапі показано виклик реанімаційно-хірургічної бригади.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром)

В акушерській та гінекологічній практиці нерідко зустрічається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) Частіше він спостерігається при геморагічному шоці любої етіології, бактеріально-токсичному шоці, травматичному шоці. Розрізняють 4 ос- новні стадії синдрому:

І стадія – гіперкоагуляція;

ІІ стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу. ІІІ стадія —  гіпокоагуляція з генералізованою активацію фібринолізу; ІУ стадія – повне незгортання крові – (афібриногенемія).

Особливості невідкладного стану при ДВЗ-синдромі

1.         ДВЗ синдром може бути однією з причин кровотечі при:

—     передлежанні плаценти;

—     передчасному відшаруванні плаценти;

—     кровотечі в ІІІ періоді пологів;

—     пошкодженні статевих шляхів (розрив шийки матки, розривах вагіни);

—     розривах матки;

—     наявності обширних гематом;

—     операції кесарського розтину.

2.         Клінічні ознаки гострого перебігу ДВЗ-синдрому обумовлені тромботичними та геморагічними порушеннями в організмі вагітної та роділлі, особливо, при наявності ускладнень вагітності (гесто- зи), захворювання серця, нирок, печінки, патологічних і травматичних пологах, ускладненому перебі- гу післяродового періоду.

3.         Клінічні прояви ДВЗ-синдрому;

—     Крововиливи на шкіру, слизових оболонок, з місць ін’єкції, травм, операційної рани та матки;

—     Некрози деяких ділянок шкіри та слизових оболонок;

—     Можливе ураження ЦНС у вигляді ейфорії, дезорієнтації, потьмарення свідомості;

—     пораження важливих паренхіматозних органів – печінки, нирок, легень – приводить до розвитку гострої ниркової, печінкової та легеневої недостатності.

4.         Клінічна діагностика ДВЗ-синдрому утруднена, так як всі симптоми не є специфічними для даної патології, окрім того ДВЗ-синдром розвивається на фоні інших захворювань, таких як, ускладненнях вагітності та пологів.