Кровотечения во второй половине беременности (дородовые)

Морозова Н.А.,

к.м.н., доцент, Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии с курсом подростковой гинекологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Актуальность

В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они состав­ляют 20-25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в аку­шерской патологии, способствуя развитию различ­ных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации же­нщин, развития у них астеновегетативных, нейроэн­докринных синдромов, миокардитического кардиоск­лероза и других заболеваний. Частота родов, ослож­ненных маточными кровотечениями, в Украине сос­тавляет от 8 до 11 % и не имеет тенденции к сниже­нию. В структуре материнской смертности за после­дние 20 лет кровотечения вышли на первое место. Это может быть связано с изменением условий жиз­ни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармо­ничного развития беременности и в связи с этим — к различным формам акушерской патологии, в том чи­сле и к маточным кровотечениям во время беремен­ности и родов.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число аку­шерских кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали чаще наблюдаться кро­вотечения, обусловленные отслойкой нормально ра­сположенной плаценты и ее предлежанием, крово­течения на фоне нарушений гемостаза.

Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских крово­течений характерны острый дефицит ОЦК, наруше­ние сердечной деятельности, анемическая и цирку­ляторные формы гипоксии. Основные причины на­рушений гемодинамики — дефицит ОЦК и несоот­ветствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия соп­ровождается нарушением окислительно­восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно­электролитного баланса, кислотно-щелочного рав­новесия, гормональных соотношений, ферментатив­ных процессов. При массивных кровотечениях быст­ро развивается порочный круг, который может при­вести к терминальному исходу.

Анализ случаев материнской смертности от маточ­ных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учре­ждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Одно­типные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организа­ционно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и ново­рожденного при маточных кровотечениях, сохране­ние в последующем репродуктивного здоровья жен­щины обусловлено прежде всего четкой организаци­ей неотложной помощи и профессионализмом ме­дицинского персонала. Кроме чисто медицинских ас­пектов проблема маточных кровотечений имеет так­же большое экономическое значение, так как их ле­чение связано со значительными материальными затратами.

По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотече­ние, возникшее с 22-й недели гестации до срока ро­дов.

Частота кровотечений второй половины беременно­сти составляет в 2-5 % всех беременностей.

Причинами кровотечений являются:

• предлежание плаценты (1 на 200 беременнос­тей) — 20 %;
• преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %;
• неклассифицированное кровотечение — 35 %;
• повреждения родовых путей — 5 %.

Предлежание плаценты и преждевременная отслой­ка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений вто­рой половины беременности и являются двумя ве­дущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности. В развивающихся странах, на которые приходится 99 % материнских смертей, 25 % случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и преждевре­менная отслойка нормально расположенной плацен­ты составляют 50 % случаев, еще 50 % приходится на послеродовые кровотечения.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (placenta praevia) — ослож­нение беременности, при котором плацента распо­лагается в нижнем сегменте матки ниже предлежа­щей части плода, полностью или частично перекры­вая внутренний зев шейки матки. При физиологичес­кой беременности нижний край плаценты не дости­гает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаце­нты встречается в 0,5-0,8 % среди всех беременнос­тей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точ­ной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.

Этиология

1. Материнские факторы:

• большое количество родов и абортов в анамнезе;
• возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).

2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:

• нарушение васкуляризации децидуальной оболо­чки (атрофия или воспалительный процесс);
• рубцовые изменения эндометрия;
• сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндоме­трия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);
• увеличение поверхности плаценты (при многоп­лодной беременности).

Классификация предлежания плаценты

1. Полное предлежание — плацента полностью пе­рекрывает внутренний зев.
2. Неполное предлежание — плацента частично пе­рекрывает внутренний зев:

• боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
• краевое предлежание — к внутреннему зеву под­ходит край плаценты.

3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутрен­него зева без его перекрытия.

В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.

Клинико-диагностические критерии

К группе риска возникновения предлежания плацен­ты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:

• эндометриты с последующими рубцовыми дис­трофическими изменениями эндометрия;
• аборты, в особенности осложненные воспалите­льными процессами;
• доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;
• воздействие на эндометрий химическими препа­ратами.

Клинические симптомы

Патогномоничный симптом — обязательно кровоте­чение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угро­жающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом мат­ки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

• при полном предлежании — массивная кровопотеря;
• при неполном может варьировать от небольшой до массивной.

Анемизация как результат повторяющихся крово­течений. При этой патологии отмечается самое низ­кое содержание гемоглобина и эритроцитов в срав­нении с другими осложнениями беременности, соп­ровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: ко­сое, поперечное, тазовое предлежание, неправиль­ное вставление головки.

Возможны преждевременные роды.

Диагностика

1. Анамнез.
2. Клинические проявления — появление повторяю­щихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

• высокое стояние предлежащей части;
• косое, поперечное положение плода;
• тонус матки не повышен.

б)  внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

• тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;
  невозможность через свод пальпировать предле­жащую часть.

В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и сос­тоянием беременной.

Ультразвуковое сканирование имеет большое зна­чение для выяснения локализации плаценты и пос­тановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стацио­нар.

Алгоритм обследования при поступлении беремен­ной с кровотечением в стационар:

• уточнение анамнеза;
• оценка общего состояния, объема кровопотери;
• общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);
• внешнее акушерское обследование;
• обследование шейки матки и влагалища при раз­вернутой операционной при помощи зеркал для иск­лючения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка вы­делений;
• дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, со­стояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием пла­центы:

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутст­вии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелос­ти легких плода при беременности до 37 недель ре­комендована выжидательная тактика.
2. При остановке кровотечения показаны УЗисследование, подготовка легких плода. Цель выжи­дательной тактики — пролонгирование беременнос­ти до срока жизнеспособности плода.
3. При прогрессирующем кровотечении, которое ста­новится неконтролируемым (более 250 мл), сопро­вождается симптомами геморрагического шока, дис­трессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необ­ходимо срочное родоразрешение.

Клинические варианты

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок бере­менности до 37 недель:

• госпитализация;
• токолитическая терапия по показаниям;
• ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);
• мониторное наблюдение за состоянием беремен­ной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при не­доношенной беременности — независимо от степе­ни предлежания необходимо срочное кесарево се­чение.
3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной бере­менности — при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:

• в случае частичного предлежания плаценты, воз­можности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращени­ях матки выполняется амниотомия. При прекраще­нии кровотечения роды проводятся через естествен­ные родовые пути. После рождения плода — в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюде­ние за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения — кесарево сечение;
• при полном или неполном предлежании плацен­ты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;
• при неполном предлежании, мертвом плоде воз­можна амниотомия, при прекращении кровотече­ния — родоразрешение через естественные родо­вые пути.

4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной бе­ременности независимо от степени предлежания — требуется срочное кесарево сечение.
5. Полное предлежание, диагностированное при по­мощи УЗИ, без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37-38 недель.

В раннем послеродовом периоде необходимо тща­тельное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кеса­рева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних подвздош­ных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

Осложнения, возникающие у женщин при пред­лежании плаценты

1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.
2. Сильное послеродовое кровотечение, так как пла­цента расположена в нижнем сегменте матки, мы­шечная оболочка которого выражена слабо, мышеч­ные сокращения недостаточны для остановки крово­течения.
3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.

Преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты — это отслоение плаценты, располо­женной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в 1-11 периодах родов. Частота отслой­ки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества ро­дов, или 1-2 % всех беременностей, и до 30 % при­чин материнской смертности.

Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):

1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
2. Частичная отслойка:

• краевая.
• центральная.

Анатомическая классификация

В соответствии с локализацией гематомы с анатоми­ческой точки зрения существует пять видов прежде­временной отслойки нормально расположенной пла­центы:

1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.
2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты

• первым его признаком будет кровотечение из по­ловых путей.

3. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.
4. Кровоизлияние под плаценту — образуется боль­шая ретроплацентарная гематома.
5. Кровоизлияние в толщу миометрия — происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.

Клиническая классификация

Page с соавт. выделяют четыре степени тяжести от­слойки плаценты (табл. 1).

Основные звенья патогенеза: спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.

Преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты — это не что иное, как переход хрони­ческой формы недостаточности маточно­плацентарного кровообращения в острую с опреде­ленной клинической симптоматикой. Этому ослож­нению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде по­следовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуаль­ной оболочки, входящего в состав материнской час­ти плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобожде­нием кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, по­вышению ее проницаемости. Это способствует раз­рыву артериол, капилляров, формированию микро­гематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захваты­вающих межворсинчатые пространства и образую­щих в месте отслойки плаценты все увеличивающу­юся ретроплацентарную гематому.

Клинико-диагностические критерии преждев­ременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:

• преэклампсия;
• заболевания почек;
• изоимунный конфликт между матерью и плодом;
• перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);
• заболевания сосудистой системы;
• сахарный диабет;
• заболевания соединительной ткани;
• воспалительные процессы матки, плаценты;
• аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Непосредственной причиной могут быть:

• физическая травма;
• психическая травма;
• внезапное уменьшение объема околоплодных вод;
• абсолютно или относительно короткая пуповина;
• патология сократительной деятельности матки.

Клинические симптомы

1. Болевой синдром: острая боль в проекции локали­зации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль на­иболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отс­лойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (крае­вая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутс­твовать.

Диагностика

1. Оценка состояния беременной, которая будет за­висеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
2. Внешнее акушерское обследование:

• гипертонус матки;
• матка увеличена в размерах, может быть дефор­мирована с локальным выпячиванием, если плацен­та расположена по передней стенке;
• болезненность при пальпации;
• затруднения или невозможность пальпации и аус­культации сердцебиения плода;
• появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское исследование:

• напряженность плодного пузыря;
• при излитии околоплодных вод возможна их окра­ска кровью;
• кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолют­ным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.

В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненнос­ти, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокра­щаться, что ведет к развитию кровотечений с масси­вной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии.

Лечение

Необоснованно запоздалое родоразрешение приво­дит к гибели плода, развитию матки Кювелера, мас­сивной кровопотери, геморрагического шока и ДВСсиндрома, потере репродуктивной функции женщи­ны.

1. В случае прогрессирующей преждевременной от­слойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов гемо­ррагического шока, ДВС-синдрома, признаков дис­тресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесарево­го сечения. При наличии признаков матки Кювелера экстирпация матки без придатков.
2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоно­шенной беременности до 34 недель (проведение те­рапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифициро­ванных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в дина­мике.

Особенности кесаревого сечения:

• предшествующая операции амниотомия (если есть условия);
• обязательная ревизия стенок матки (в особеннос­ти внешней поверхности) с целью исключения мато­чно-плацентарной апоплексии;
• в случае диагностирования матки Кювелера — экстирпация матки без придатков;
• при небольшой площади апоплексии (2-3 очага диаметром 1-2 см или один до 3 см) и способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и при­знаков ДВС-синдрома при необходимости сохранить детородную функцию (первые роды, мертвый плод) консилиумом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10-20 мин) при открытой брюшной полости за состоянием матки и при отсутствии кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая тактика в ис­ключительных случаях допускается лишь в учрежде­ниях, в которых имеется круглосуточное дежурство акушера-гинеколога, анестезиолога;
• в раннем послеоперационном периоде необходи­мо тщательное наблюдение за состоянием рожени­цы.

Тактика при отслойке плаценты в конце І или во II периоде:

• необходима немедленная амниотомия, если око­лоплодный пузырь целый;
• при головном предлежании плода — наложение акушерских щипцов;
• при тазовом предлежании — экстракция плода за тазовый конец;
• при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстрак­цией плода за ножку. В некоторых случаях более на­дежным будет кесарево сечение;
• ручное отделение плаценты и удаление последа;
• сократительные средства — в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);
• тщательное динамическое наблюдение в после­родовом периоде;
• восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

И в заключение хочется отметить, что, несмотря на большое внимание к проблеме акушерских кровоте­чений, их частота снижается медленно. Частота акушерских кровотечений, и особенно материнской смертности в связи с кровотечением, увеличиваются с возрастом женщин. Это во многом зависит от од­новременного роста соматических заболеваний и числа предшествовавших беременностей с неблаго­приятным исходом. Экстрагенитальные заболевания можно отнести к факторам, способствующим разви­тию кровотечений как во время беременности, так и при родах. Сердечно-сосудистые заболевания, ожи­рение, заболевания почек, щитовидной железы пре­драсполагают к развитию кровотечений. В прогнос­тическом отношении особенно неблагоприятно соче­тание экстрагенитальных заболеваний с отягощен­ным акушерско-гинекологическим анамнезом. Гине­кологическая заболеваемость очень высока у бере­менных и рожениц, у которых наблюдаются предлежание плаценты, гипои атонические кровотечения. Наиболее часто встречаются воспалительные забо­левания матки и придатков, миомы, бесплодие, ин­фантилизм. Это подтверждает значение дистрофи­ческих и воспалительных изменений в генезе акуше­рских кровотечений. У беременных, у которых на­блюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гинекологические заболе­вания в анамнезе отмечаются реже и по характеру они ближе к эндокринопатиям. Хорошо известно влияние паритета на развитие кровотечений во вре­мя беременности и родов. По данным литературы, более половины акушерских кровотечений и более 80 % смертельных случаев при кровотечениях отме­чаются у повторно родящих женщин. Среди бере­менных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты большинство составляют первородящие, в то время как гипои атонические кровотечения у первобеременных женщин возникают редко, а предлежание плаценты фактически всегда развивается на фоне отягощенного акушерского анамнеза. Имеется определенная зависимость меж­ду частотой гипотонических кровотечений, предлежанием плаценты и интервалом между родами — чаще развиваются кровотечения во время родов, происходящих после длительного перерыва или следующих друг за другом с интервалом не более 5-2 лет. Следует подчеркнуть высокую частоту преэклампсий при акушерских кровотечениях, осо­бенно при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипои атонических кро­вотечениях. У беременных с длительно существую­щей преэклампсией, как правило, развивается хро­ническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Изменения в системе гемостаза у беременных с преэкламсией могут явиться причиной быстрого развития глубоких нару­шений гемокоагуляции в раннем послеродовом пе­риоде даже при небольшой видимой кровопотере. Изменения в организме, обусловленные длительным нарушением периферического кровообращения при преэклампсии, могут также способствовать развитию геморрагического шока, лишают организм защитных возможностей, способности мобилизовать механиз­мы компенсации в ответ на патологическую кровопотерю при родах, способствуют формированию необ­ратимого шока. Поэтому при угрожающем или раз­вившемся массивном кровотечении необходимо проведение комплексной интенсивной терапии с участием анестезиолога-реаниматолога. Такая пос­тановка вопроса делает очевидной основную задачу акушера — не допустить массивной кровопотери.

Главным резервом снижения материнской смертнос­ти при кровотечениях остается правильно организо­ванная профилактика акушерских кровотечений, на­чиная с этапа наблюдения за беременными в женс­кой консультации. И особое значение приобретает профилактика патологических кровопотерь в процес­се родового акта, в частности настороженность ме­дицинского персонала при родоразрешении женщин с риском развития кровотечения, своевременная правильная оценка возникшего осложнения и его срочное устранение путем проведения лечения в правильно выбранном объеме.

Литература

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. — СПб., 1999. — 668 с.
2. Акуиц К.Б. Атлас по акушерству. — М.: Медици­нское информационное агентство, 1997. — 224 с.
3. Акушерская и гинекологическая помощь / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: Медицина, 1995. — 304 с.
4. Айламазян Э.К. Акушерство. — СПб.: Специаль­ная литература, 1997. — С. 75-104, 186-215.
5. Ариас Ф. Беременность и ро-ды высокого риска: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1996. — С. 490-532, 615-647.
6. Баранов А.Н., Санников А.Л., Банникова Р.В. Ме­дико-социальные аспекты репродуктивного здоро­вья женщин. — Архангельск: АГМА, 1997. — 177 с.
7. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
8. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед-АО, 1999.224 с.
9. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. — М.: Медицина, 1986. — С. 66-70, 89, 200-212.
10. Герасимович Г.И., Копгушкина Т.Н., Можайко П.Ф. Акушерські кровотечі.
11. Давыдов С.М., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. — М.: Медицина, 1978.460 с.
12. Егорова Н.А., Добротина А.Ф. и др. Кровотече­ния при беременности, в родах и раннем послеро­довом периоде. — Н. Новгород, 2004. — 79 с.
13. Екстрена допомога. Навчальній посібник. — Мн.: Выш. шк., 1997. — 66 с.
14. Зелинский А.А., Венцковский Б.М., Шаповал Н.В. и др. Кесарево сечение. Методология. — Одесса: ОКФА, 1999. — Т. 1. — 206 с.
15. Кулаков А.М., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Ба­ранов И.И. Акушерские кровотечения. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
16. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. — М.: Медицина, 1967. — 484 с.
17. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы. — М.: Медицина, 1970. — 304 с.
18. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. — Самара: Самарский дом печати, 1997. — С. 32-44.
19. Репина М.А. Акушерские кровотечения. — М.: Медицина, 1986. — 210 с.
20. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., Гордеева Г. Неотложное акушерство. — К.: Здоров’я, — 384 с.
21. Стрижакова А.Н., Маркина С.А. Руководство. Практическое акушерство / Под ред. В.Н. Серова.М.: Медицина, 1989. — С. 349-372.
22. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М.: Триада-Х, 1999. — 533 с.
23. Черній В.І., Кабанько Т.П. та ін. Порушення в си­стемі гемостазу при критичних станах. —Cochrane database: Cochrane. org.