Острый пиелонефрит у беременных. Оценки тяжести состояния у этих больных с помощью анализа клинико-лабораторных признаков синдрома системной воспалительной реакции (СВР). Данные проведенного исследования.
Д.В. Петров, М.А. Франк
Резюме
Возникновение у беременных женщин острого пиелонефрита, достигающего, по данным литературы, существенно осложняет течение беременности и перинатального периода. Увеличивается число тяжелых форм гестоза и кровотечений в родах, возрастает частота недоношенной беременности, мертворождений, гипотрофии плода. Летальность при гестационном пиелонефрите, достигает 4-10%, перинатальная летальность составляет около 7,5‰. Cовременное состояние интенсивной терапии данного осложнения беременности нельзя признать удовлетворительным. Целью исследования стала объективизация оценки тяжести состояния у этих больных с помощью анализа клинико-лабораторных признаков синдрома системной воспалительной реакции (СВР). Исследование было проведено у 30 беременных с гестационным пиелоневритом в возрасте 25.1±3.6 лет и сроком гестации 27.1±1.1 недель. В качестве признаков СВР были избраны следующие параметры: баланс про и противовоспалительных цитокинов -интерлейкина 1b и интерлейкина 4 (IL4,/IL1), С-реактивный белок , комплемент С5, кортизол, конъюгированные диены (КД), молоновый диальдегит (МДА), общая антиокислительная активность (АОА), среднемолекулярные олигопептиды (СМ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Полученный данные позволяют утверждать, что течение ОГП подчиняется основным закономерностям синдрома системной воспалительной реакции, для которой, характерны: наличие инициирующего агента, провоцирующего стрессовую реакцию с увеличением в крови кортизола, конкуренция про и противовоспалительных цитокинов, реакция острофазовых протеинов (комплемент, С-реактивный белок), увеличение числа полинуклеаров (нейтрофилов) ,нарастание эндотоксемии.
Возникновение у беременных женщин острого пиэлонефрита, достигающего, по данным литературы, 48% [1], существенно осложняет течение беременности и перинатального периода. Увеличивается число тяжелых форм гестоза и кровотечений в родах, возрастает частота недоношенной беременности, мертворождений, гипотрофии плода. Летальность при гестационном пиэлонефрите достигает 410%, перинатальная летальность составляет около 7,5‰ [1].
Все это свидетельствует о том, что современное состояние интенсивной терапии данного осложнения беременности нельзя признать вполне удовлетворительным.
До последнего времени критерием в выборе лечебной тактики при гестационном пиэлонефрите были традиционные клинические данные (общее состояние больных, температурная реакция, результаты лабораторного обследования). Однако, при таком подходе трудно избежать некоторого субъективизма в оценке тяжести состояния больных, что не может не сказаться на выборе рационального метода терапии.
Представлялось целесообразным объективизировать оценку тяжести состояния у этих больных с помощью использования критериев синдрома системной воспалительной реакции (СВР), с тем, чтобы, во-первых, оценить степень достоверности клинических данных, во-вторых -эффективность применяемых методов лечения.
Материал и методы исследования
Исследование критериев СВР проведено у 30 беременных с гестационным пиэлоневритом в возрасте 25.1±3.6 лет и сроком гестации 27.1±1.1 недель. В соответствии с клиническими проявлениями болезни (лихорадка, головная боль, ознобы, боли в брюшно-поясничной области со стороны поражения) все пациентки были разделены на 2 группы. Группе А — (10 пациенток) проводилась консервативная терапия, включающая инфузионные и антибактериальные (глюкозо-солевые растворы, витамины, цефалоспорины 3 поколения) средства. Группе Б (20 пациенток) эта терапия была дополнена дренированием мочевыводящих путей. Лечение начиналось сразу же при поступлении женщин в стационар. Регистрация соответствующих показателей проводилось в 1 сутки до начала лечения (исходные данные), а также на 3 и 10 сутки стационарного лечения.
В качестве критериев синдрома СВР были избраны следующие параметры.
· Баланс про-и противовоспалительных цитокинов -интралейкина 1b и интралейкина 4 (IL4,/IL1). Эти цитокины определялись методом гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-системы фирмы ВекторБест (С-Петербург).
· С-реактивный белок определялся с помощью реактивов фирмы ООО «Ольвекс Диагностикум» (С-Петербург)
· Комплемент С5 определялся по методике Л.С. Резниковой [2]
· Кортизол определялся реактивами фирмы «Хема-Медика» Москва
· Конъюгированные диены (КД) исследовали по методу Н.К. Шилиной и Г.В.Чернавиной [3].
· Молоновый диальдегит (МДА) определяли по методу И.Д.Стальной с соавт. [4].
· Резервы антиоксидантной защиты плазмы -общую антиокислительную активность (АОА) -определяли по величине торможения переокисления липидов в модельной системе на основе желточных липопротеидов по Г.И.Клебанову с соавт. [5] .
· Среднемолекулярные олигопептиды (СМ) определялись по методике Н.И. Габриэлян на спектрофотометре при длине волны 254 и 280 нм. [6]
· Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по модифицированной формуле Я.Я. Кальф-Калифа использованной С.Н. Захаровым с соавт. [7]
Обсуждение результатов исследования.
Материалы, отражающие течение системной воспалительной реакции у наблюдаемых больных, представлены в таблице 1.
Таблица 1 Динамика параметров, отражающих течение системной воспалительной реакции. Патофизиологические механизмы острого повреждения легких
Данные, приведенные в таблице 1 свидетельствуют о различной динамике критериев СВР в исследованных группах больных. Так, у больных, которым применялось дренирование мочевыводящих путей, на всех сроках наблюдения отмечалось более выраженное смещение баланса цитокинов всторону преобладания воспалительной реакции, что сопровождалось более высоким уровнем СМ и ЛИИ и лимфопении. У этой группы больных в 1 сутки была достоверно выше концентрация С-реактивного белка и ниже содержание комплемента. Все это указывало на более выраженную воспалительную реакцию с отчетливым проявлением эндотоксикоза.
К концу лечения в обеих группах больных отмечалось снижение остроты воспалительной реакции. В группе женщин с более выраженной тяжестью процесса (группа Б) к 10 суткам достоверно увеличился баланс цитокинов за счет увеличения концентрации противовоспалительного цитокина (IL4), уменьшилось содержание в плазме стрессового гормона -кортизола, снизился эндотоксикоз (уменьшился ЛИИ и снизилась концентрация СМ254), уменьшились нейтрофилез и лимфопения. Однако, такие показатели как баланс цитокинов, уровень кортизола и концентрация среднемолекулярных олигопептидов были достоверно хуже, что свидетельствовало о более выраженной воспалительной реакции.
Полученные данные позволяют оценить достоверность клинических признаков тяжести течения процесса. Можно констатировать, что, в основном, клинические критерии, которыми мы руководствовались при формировании групп, были достаточно информативными. Однако, следует обратить внимание и на то, что при первичной диагностике тяжести процесса (в 1 сутки) такой показатель как нейтрофильный лейкоцитоз, который считается важным критерием тяжести воспаления, оказывается неинформативным.
Следует также подчеркнуть, что для оценки исходов лечения клинические критерии оказываются явно недостаточными. Так, к моменту окончания лечения (10 сутки) основные клинические симптомы, такие как температура, лейкоцитоз, уровень протеинурии и др., в наблюдаемых нами группах больных достоверно не различались, в то время как у больных группы Б (более тяжелое течение) сохранялись отчетливые признаки воспалительного процесса. Поэтому не удивительно, что только в этой группе больных у 3 пациенток были отмечены рецидивы пиэлонефрита.
Представляло определенный интерес проанализировать динамику отдельных звеньев СВР в процессе лечения.
Баланс про-и противовоспалительных цитокинов в группах беременных на протяжении всех сроков наблюдения достоверно различался. Если у женщин группы А, которым проводилась консервативная терапия, регистрировалось равновесие в концентрации про-и противовоспалительных цитокинов, то в группе больных с более тяжелым течением (группа Б), отмечалось отчетливое преобладание провоспалительного цитокина. Несмотря на то, что к концу лечения у этих больных отмечалось достоверное выравнивание баланса IL4 и IL1, все же он на всех сроках наблюдения был достоверно ниже у больных группы Б, чем у пациенток группы А, что указывало на сохраняющуюся остроту воспалительной реакции.
Динамика комплемента С5, который, по мнению иммунологов, отражает уровень активность иммунной системы, в исследуемых группах была различной.
Если у группы женщин с более тяжелым течением исходно отмечалась некоторая депрессия иммунных реакций (более низкие величины комплемента), и к концу лечения концентрация комплемента достоверно возросла, то у женщин с более легким течением (группа А) происходил обратный процесс. К концу лечения у них более высокая концентрация комплемента снизилась и к 10 суткам уже достоверно не отличалась от беременных группы Б.
Оценивая в целом динамику комплемента можно констатировать, что существенных сдвигов, влияющих на течение воспалительного процесса, в динамике этого параметра не отмечалось. Данное обстоятельство, по нашему мнению, имеет существенное значение, т.к. может помочь в уточнении фазы СВР у больных с гестационным пиэлонефритом. То же следует сказать и о динамике Среактивного белка.
Состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) можно квалифицировать как стабильное. Существенных изменений параметров ПОЛ на протяжении всех сроков наблюдения не отмечалось. Молоновый диальдегид проявлял незначительную тенденцию к возрастанию. Что касается первичных гидроперекисей -конъюгированных диенов, то только в группе женщин, которым проводилась консервативная терапия, отмечалось достоверное снижение величины этого параметра к концу лечения.
Более существенная динамика отмечалась при анализе антиокислительного потенциала (АОА). К 10 суткам этот параметр достоверно снижался в обеих группах больных. Однако, если снижение АОА в группе пациенток с более легким течением (группа А) являлась естественной реакцией на уменьшение концентрации первичных гидроперекисей (КД), то в группе женщин с тяжелым течением уменьшение величины АОА происходило при отсутствии снижения гидроперекисей, что подчеркивало некоторое напряжение функционального состояния системы ПОЛ.
Резюмируя выше изложенное, можно сформулировать основные закономерности течения воспалительного процесса у больных с гестационным пиэлонефритом.
- Имеются все основания утверждать, что течение ОГП подчиняется основным закономерностям синдрома системной воспалительной реакции, для которой, по данным литературы [8-11], характерны:
- наличие инициирующего агента, провоцирующего стрессовую реакцию с увеличением в крови кортизола
- конкуренция про-и противоспалительных цитокинов
- реакция острофазных протеинов (комплемент, С-реактивный белок)
- увеличение числа полинуклеаров (нейтрофилов) за счет уменьшения лимфоцитов
- нарастание эндотоксемии.
- Результаты проведенных исследований позволяют квалифицировать уровень СВР, соответствующий начальной фазе II стадии системной воспалительной реакции, для которой характерно отсутствие дегрануляции полинуклеаров, прогрессирующего нарастания провоспалительных цитокинов, белков острой фазы и гидроперекисей липидов.
- Наиболее выраженные проявления СВР отмечаются у группы женщин, у которых, несмотря на дренирование мочевыводящих путей, к концу лечения сохраняются признаки продолжающегося воспаления, чреватого опасностью обострения процесса при прогрессировании беременности. Имеются основания полагать, что терапия этого контингента больных должна быть усилена применением патогенетически обоснованных методов: стресс лимитирующими средствами (кетонал, кеторол, ксефокам и др.), иммуностабилизирующими мерами (внутривенная инфузия озонированных растворов, сеансами низкоинтенсивного лазерного облучения крови и др.), при выраженном эндотоксикозе -экстракорпоральными методами детоксикации.
- Определение некоторых критериев СВР (цитокинов, кортизола С-реактивного белка, среднемолекулярных олигопептидов и др.) позволяет уточнить диагностику тяжести гестационного пиэлонефрита и оптимизировать сроки прекращения лечения.
Библиография
- 1.Ю.А. Пытель, О.Б. Лоран. Материалы Пленума правления Всероссийского Общества Урологов. Москва. 1996. с.229
- 2.Л.С Резникова. Комплемент и его значение в иммунологических реакциях. М. 1967
- 3.Шилина Н.К., Чернавина Н.Г. Показатели коньюгированных диенов в плазме крови больных с осложненной и неосложненной формой холецистита. -Лабор. дело.- 1979.-№ 7. -С. 402-404.
- 4.Стальная И.Л., Гаршивили Г.Г. Метод определения малонового альдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. Современные методы в биохимии. -М.: Медицина.- 1977. -С.63-64/
- 5.Клебанов Г.И., Бабенкова И.В., Теселкин Ю.О. и др. Оценка антиокислительной активности плазмы с применением желточных липопротеидов. Лабор. дело.- 1988.- № 5. -С. 59-62.
- 6.Габриелян Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателей средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей. Лаб. дело. -1984.-№2 С.138-140/
- 7.Захаров С.Н., Свитин Ю.М., Баклаков А.В. и др. Лейкоцитарный индекс интоксикации при перитоните. Хирургия.-1982.- № 4. -С.60-61.
- 8.Зильбер А.П. Эндотелиальная физиология и медиаторный механизм. Медицина критических состояний -Петрозоводск, 1995.- № 1.-С. 155
171.
9. Bone R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response: what we do and do not know about cytokine regulation. Critical Care Med. -1996. -v. 24. -№ 1. -P 163 -172. Bone R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response: what we do and do not know about cytokine regulation. Critical Care Med. 1996. -v. 24. -№ 1. -P 163 -172
- 10.Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн А.В., Николаев Э.К. Синдром гиперметаболизма -универсальное звено патогенеза критических состояний. Вестник интенсивной терапии — 1997.- №3.-С.17-23.
- 11.Б.Д. Зислин, С.Н. Скорняков. Послеоперационный синдром в хирургии рака легкого. Екатеринбург, 2001.
Рецензия
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) -системная реакция организма на воздействие различных повреждающих факторов (инфекция, травма, операция и др.) Этот синдром характеризуется двумя или более из следующих признаков:
-температура 838oС или 736oС,
-ЧСС 890/мин,
-ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 732мм.рт.ст.),
-Лейкоциты крови >12х109/мл или <4х109/мл, или незрелых форм >10% [1].
Эксперты Российской Ассоциации Специалистов по Хирургическим Инфекциям (РАСХИ) также сочли целесообразным использование вышеописанных критериев ССВР [2].
Изучение проблемы пиелонефрита у беременных женщин является важным вопросом современной медицины. Учитывая, что локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность -это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции, изучение гестационного пиелонефрита с позиций ССВР является актуальным.
Вместе с тем, выполненное исследование вызывает ряд вопросов, которые заставляют c осторожностью относиться к полученным результатам:
- 1.По каким объективным критериям проводилась рандомизация пациенток по группам и как оценивалась тяжесть состояния больных?
- 2.Не описан протокол терапии острого пиелонефрита и его соответствие современным рекомендациям лечения этой нозологии,
- 3.Предложение по использованию большинства «новых» критериев ССВР является спорным и не выглядит аргументированным, а позиция редакции относительно термина «эндотоксикоз» и информативной значимости среднемолекулярных олигопептидов (СМ) изложена в одном из номеров журнала «Интенсивная терапия» [3].
- 4.Отсутствуют сопоставление, оценка значимости и статистический анализ изучаемых критериев ССВР с общепринятыми критериями. Без этой «операции» их значение для повседневной клинической практики нельзя признать установленным. Остаются сомнения и в необходимости выделения «… начальной фазы II стадии системной воспалительной реакции «.
- 5.Выводы и рекомендации по включению ряда препаратов (кетонал, кеторол и лорноксикам), а также иммуностабилизирующих мер (!), таких как внутривенная инфузия озонированных растворов, сеансы низкоинтенсивного лазерного облучения крови и др. невозможно сделать из изложенного материала.
К сожалению, авторам не удалось привести каких -либо веских доказательств, касающиеся обоснования эффективности предложенных мер терапии острого пиелонефрита, тем более у беременных женщин.
Авторы проделали большую работу по изучению течения гестационного пиелонефрита. Однако, результаты работы и выводы являются спорными в виду недостаточного уровня методологии проведения исследования и не могут быть пока рекомендованы для клинической практики. Хотелось бы пожелать авторам познакомиться с существующими международными рекомендациями по проведению клинических исследований у данной группы пациентов [4].
1 Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee Chest 1992;101: 16441655
2 Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. М., Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004.
3 Руднов В.А.. Интенсивная терапия. №3 (3); 2005, c. 131.
4 Graf J, Doig S, Cook D. et al. Randomized controlled clinical trials in sepsis: has methological quality improved over time? Crit Care Med 2002; 30:461
Д.Н. Проценко, канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии РГМУ, ОРИТ ГКБ №7, Москва
Комментировать