Коррекция нарушения микробиоценоза кишечника

Факторы, обусловливающие развитие синдрома избыточного роста бактерий. Нормальная микрофлора. Дисбактериоз. Тактика лечения и терапия.

Броновец И.Н.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Нормальная микрофлора кишечника играет огромную роль в обеспечении жизнедеятельности всего организма. Продукты бактериальной ферментации углеводов, в частности короткоцепочечные жирные кислоты, служат основным источником энергии для эпителиальных клеток толстой кишки.  Микроорганизмы нормофлоры в кишечнике подавляют образование токсических продуктов  белкового обмена (индола, фенола и др.), обладающих канцерогенными свойствами, снижают уровень холестерина и билирубина, подавляют рост патогенных бактерий, имеют  важное  значение  в  поддержании  высокой иммунной защиты организма [10, 16, 17].

 Факторы,   обусловливающие   развитие   синдрома избыточного роста бактерий (название «дисбактериоз»  для  обозначения  нарушения  микрофлоры кишечника в зарубежной литературе не используется)  многообразны.  Это  воздействие  на  микрофлору антимикробных препаратов, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, гормонов,  инфекционные  и  неинфекционные  болезни, прием  антацидов  и  иммунодепрессантов,  голодание, стрессовые ситуации, лучевая терапия и др.

Развивающиеся дисбиозы чаще всего проявляются подавлением анаэробного микробного компонента, прежде всего бифидобактерий и лактобацилл, увеличением количества  и спектра условно-патогенных штаммов с повышенной протеолитической активностью,  усилением адгезивных свойств условно-патогенных бактерий к слизистой оболочке кишечника. Длительный дисбиоз вызывает воспалительные изменения в слизистой оболочке и повреждение липопротеидов межклеточных мембран эпителиоцитов – межклеточный синдром [13], образование тканевых антигенов. Увеличенная проницаемость  кишечного  барьера  для  макромолекул белковой природы способствует развитию аллергических  реакций,  пищевой  непереносимости  [5,  9,14].

При  синдроме  избыточного  роста  бактерий  речь идет не столько об изменении «микробного пейзажа» толстой кишки, сколько об изменении состава микрофлоры тонкой кишки [10]. Существует три основных  механизма,  препятствующих  избыточному росту бактерий в тонкой кишке:

1.  Сохраненная секреция соляной кислоты, предотвращающая размножение бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

2.  Нормальная функция илеоцекального клапана, благодаря  которой  становится  невозможным ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую.

3.  Нормальная пропульсивная моторика толстой кишки, препятствующая застою кишечного содержимого [10].

Нарушение  функции  любого  из  этих  механизмов может вызвать синдром избыточного роста бактерий. Клинические последствия дисбиоза обусловлены  утратой  полезных  свойств  нормобиоты,  повреждением  энтероцитов,  повышением  кишечной проницаемости для микромолекул, снижением защитных  свойств  слизистого  барьера,  созданием условий  для  развития  патогенных  микроорганизмов, изменением моторики [11].

Устойчивый дефицит нормобиоты является одним из  слагаемых  дисбиотического  состояния,  второй его компонент – избыточный рост оппортунистической микробиоты.

Причины нарушения микрофлоры кишечника разнообразны, главные – антибиотикотерапия, кишечные инфекции и ферментопатии первичного (лактазная, глютеновая недостаточность) и вторичного (при многих гастроэнтерологических заболеваниях) характера.

Под нарушением микрофлоры кишечника понимают  клинико-лабораторный  синдром,  связанный  с изменением  качественного  и/или  количественного состава  микрофлоры  кишечника  с  последующим развитием   метаболических   и   иммунологических нарушений  с  возможным  развитием  желудочнокишечных   расстройств   [11].   Задача   нормофлоры кишечника состоит в поддержании неспецифических защитных реакций и стимуляции ассоциированной с кишечником иммунной системы [18].

 В зависимости от характера изменений просветной микрофлоры толстой кишки выделяют четыре степени дисбактериоза:

1 степень – характеризуется уменьшением количества бифидои/или лактобактерий на 1–2 порядка. Возможно снижение или повышение содержания  кишечных  палочек  с  появлением  небольших титров измененных форм (свыше 15%).

2 степень – определяется при наличии одного вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше 104 или при обнаружении ассоциаций   условно-патогенных  бактерий   в   небольших титрах (103–104). Для нее характерны высокое содержание  лактазоотрицательных  кишечных  палочек (не более 104) или Е.coli с измененными ферментативными свойствами (не способных гидролизовать лактозу).

3 степень – регистрируется при выявлении условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах как одного вида, так и в ассоциациях. Размножение аэробной  микрофлоры:  стафилококки,  протей,  гемолитические энтерококки, клебсиеллы, цитробактеры.

4  степень  –  отсутствие  бифидобактерий,  значительное  уменьшение  количества  лактобактерий, кишечных палочек. Глубокие изменения количественных соотношений облигатных и факультативных микроорганизмов, их биологических свойств, накопление энтерои цитотоксинов (может быть и сепсис).

Дисбиозы  чаще  всего  проявляются  подавлением анаэробного микробного компонента, прежде всего бифидумбактерий  и  лактобацилл,  и  увеличением количества спектра условно-патогенных штаммов с повышенной  протеолитической  активностью,  усилением   адгезивных  свойств   условно-патогенных бактерий  к  слизистой  оболочке  кишечника.  Длительный  дисбиоз  вызывает  изменения  слизистой оболочки  и  повреждение  липопротеидов  межклеточных  мембран  эпителиоцитов  –  межклеточный синдром,  образование  тканевых  антигенов.  Усиленная   проницаемость   кишечного   барьера   для макромолекул белковой природы способствует появлению  пищевой  непереносимости  и  аллергических реакций [6, 8, 14].

Эффективность коррекции и лечения дисбиоза определяется не  только активностью лечебных штаммов микроорганизмов, но и характером патологического  процесса  и  ситуаций,  обусловливающих их развитие. Обязательным и важнейшим условием эффективного лечения дисбиоза является устранение причин его возникновения и успешная терапия основного заболевания.

Основой профилактики и лечения дисбиоза кишечника считаются:

• функциональное питание;
• пробиотики, пребиотики и симбиотики;
• витамины и микроэлементы;
• антимикробные препараты.

Пробиотические препараты принято подразделять на три группы: пробиотики, пребиотики и симбиотики.

Пробиотики – это живые организмы, оказывающие при  естественном  способе  введения  позитивное воздействие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функций его нормальной флоры.

Пребиотики – это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивное влияние на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиление метаболической активности нормальной флоры кишечника. Они стимулируют рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника.

Симбиотики  –  это  препататы,  полученные  в  результате  рациональной  комбинации  пробиотиков [2–4].

Основные механизмы позитивного воздействия на организм пробиотических штаммов связаны с конкуренцией  симбиотических бактерий  за  питательные вещества и рецепторы адгезии на эпителии; с подавлением                       роста     патогенных    и          условнопатогенных  микроорганизмов  и  развития  на  них биопленок за счет синтеза различных антибиотикоподобных веществ, лизоцима, органических кислот, включая короткоцепочечные жирные кислоты; с ингибированием транслокаций бактерий и их токсинов из просвета кишечника в лимфу и системный кровоток; с усилением функции врожденного иммунитета  слизистой  кишечника;  с  регуляцией  перистальтики кишечника и секреции слизи [31].

 При дисбактериозе I и II степени тяжести течения отмечается снижение на 1–3 порядка количества бифидобактерий, лактобацилл и полноценных кишечных  палочек.  Клинические  проявления  слабо выражены  или  отсутствуют.  Для  восстановления микробного баланса при таком субклиническом течении                              рекомендуется       функциональное        питание (ФП) в сочетании с молочными продуктами, витаминами,   микроэлементами   (морские   водоросли, спирулина).

ФП включает пектины и пищевые волокна (ПВ), то есть пребиотики, продукты гидролиза которых в гомеостатической регуляции углеводного, липидного и белкового обмена общепризнанны. Главным субстратом для бактериальной ферментации являются пищевые волокна: полисахариды стенки растительных клеток, неорганические вещества, белковые комплексы, а также гликопротеиды пристеночного слоя слизи, слущенные эпителиальные клетки. Небольшую роль в гидролизе играют бифидобактерии.

При бактериальной ферментации ПВ компоненты их гидролиза (короткоцепочечные жирные кислоты, мембранные фосфолипиды, комплекс протеинов) в толстой кишке способствует восстановлению микробных ассоциаций, иммунного статуса кишечника, пролиферации эпителия, секреции слизи [1, 12, 14].

Источники пектинов и ПВ – злаки (отруби), корнеплоды (свекла, морковь), капуста, грибы, водоросли.

Для обеспечения cтабильности микробного баланса при I–II степени тяжести течения дисбиоза ФП и молочные продукты, обогащенные активными лактобациллами и бифидобактериями, рекомендуется употреблять длительное время (более года). К таким лечебным молочным продуктам относятся кефир, йогурт, сыры, сметана, творог, напиток «Наринэ» и др.

В средних количествах (1–1,9 г в 100 г продукта) ПВ содержатся в моркови, сладком перце, петрушке (в корне и зелени), редьке, репе, тыкве, дыне, черносливе, цитрусовых, бруснике, фасоли, гречневой и перловой крупах, «Геркулесе», ржаном хлебе.

Высокое содержание (2–3 г в 100 г продукта) ПВ в чесноке, клюкве, красной и черной смородине, черноплодной рябине, овсяной крупе, хлебе из белково-отрубной муки.

Наибольшее их количество (более 3 г в 100 г продукта) в клубнике, малине, кураге, укропе, чае (4,5 г/100 г), овсяной муке (1,7 г/100 г), пшеничных отрубях (8,2 г/100 г), сушеном шиповнике (10 г/100 г), жареном кофе в зернах (12,8 г/100 г), овсяных отрубях (14 г/100 г).

В  рафинированных  продуктах  пищевые  волокна отсутствуют.

Пребиотики   обеспечивают   благополучие   микрофлоры толстой кишки, здоровье толстой кишки и являются необходимым фактором здоровья человека в связи с их существенными метаболическими эффектами.

При неэффективности пищевых волокон (пребиотическое питание) к лечению добавляют пробиотики: наринэ (капсулы, таблетки или порошок), биомассу ацидофильных лактобактерий до 6 доз в сутки, линекс (живые лиофилизированные молочные бактерии, устойчивые к антибиотикам и химиотерапевтическим  средствам).  Положительный  результат дает лечение примадофилусом или примадофилусом бифидус, в одной дозе которого содержится  3,4  млрд  микроорганизмов.  С  успехом  используют колибактерин сухой, обладающий антагонистической активностью против широкого спектра патогенных  и  условно-патогенных  микроорганизмов. Оправдано назначение биоскорина или бактисубтила. Альтернативными      препаратами могут быть энтерол, биофлор, хилак форте.

При III степени тяжести течения дисбиоза отмечается  значительное  подавление  анаэробного  микробного компонента, прежде всего бифидобактерий (105-6)  и  лактобацилл.  Это  сопровождается  избыточным размножением различных видов условнопатогенных микроорганизмов и патогенной газообразующей                   микрофлоры,           снижением     количества полноценных  эшерихий,  размножением  протеев, золотистого стафилококка и др.

Лечебный комплекс включает ФП и пробиотики (эубиотики):  бифидумбактерин,  колибактерин,  бификол, аципол, ацилакт, которые назначают дифференцированно в зависимости от характера нарушения микробиоценоза кишечника. Их санирующее и восстановительное действие на микробный баланс кишечника  обусловлено  продукцией  антибактериальных веществ, ингибирующих рост потенциально патогенных  бактерий,  и  высокой  способностью  к адгезии к кишечному эпителию. Это повышает колонизацию, антиинфекционную резистентность кишечного  барьера,  стимулирует  его  лимфоидный аппарат [7, 15].

 Значительную метаболическую поддержку функции ЖКТ оказывают аминокислоты. Так, органин проявляет  анаболический  иммуностимулирующий  эффект, а глютамин является источником азота, пурина, энергии, АТФазы [12, 15, 16].

IV степень дисбиоза встречается при особых клинических ситуациях. Например, после длительного приема  антибиотиков  на  фоне  цитостатиков  или гормональной терапии, после рентгеновского облучения органов брюшной полости при онкологических  заболеваниях  или  после  химиотерапевтического лечения.

При IV степени тяжести дисбиоза могут отсутствовать бифидобктерии, резко уменьшается количество лактобацилл и кишечных палочек с типичными свойствами.  Наблюдается  выраженная  пищевая непереносимость,  функциональные   расстройства пищеварительной системы (диарея, запор) вследствие  разбалансированного  кишечного  микробиоценоза. В этих случаях может быть показано антибактериальное лечение.

Применение  антибиотиков  широкого  спектра  действия должно быть строго обосновано, так как под их воздействием может усиливаться степень выраженности дисбактериоза, возможен переход одного вида дисбиоза в другой. Применение антибиотиков подавляет жизнеспособность бифидои лактобактерий,  их  адгезивные  свойства  и  антагонистическую активность, способствует проникновению условно-патогенных микроорганизмов во внутреннюю среду организма.

При   назначении   антибактериальных   препаратов при  дисбактериозе  (синдроме  избыточного  роста бактерий) необходимо четко представлять, когда и какими препаратами следует восстановить кишечный микробиоценоз. Антибактериальные препараты  показаны  лишь  при  выраженных  клинических симптомах дисбиоза III и IV степени тяжести течения. Лечение проводится на основе функционального питания и приема пробиотиков. Назначаются такие  антимикробные  препараты,  как  интетрикс, энтерол, эрсефурил, нифуроксазид.

Препаратом выбора является  интетрикс,  который оказывает  быстрый  бактерицидный  эффект,  восстанавливает баланс сапрофитной микрофлоры, в том числе и при протейном дисбиозе. Чувствительны  к  интетриксу  и  дрожжеподобные  грибы  рода Сandida. Из пробиотиков назначаются линекс, наринэ  и  биофлор,  которые  больной  принимает  от трех до шести недель.

Можно назначать и другие пробиотики и антимикробные препараты и/или антибиотики. Важно, чтобы антибактериальные препараты оказывали санирующее действие в полости кишки, – лечение ими проводится на фоне приема пробиотиков. Больной продолжает  прием  пробиотиков  и  по  окончании курса  лечения  противомикробными  лекарствами. На всех этапах лечения дисбиоза III и IV степени тяжести  в  комплекс  лечения следует  включать  и пребиотики.

Целесообразно назначать витамины группы В, которые участвуют в метаболизме кишечной микрофлоры, биосинтезе нейромедиатора ацетилхолина, регулируют моторику кишечника [8].

При поносах рекомендуются сорбенты: смекта, билигнин, полифепан, активированный уголь. Более высокую  терапевтическую  эффективность  проявляет смекта вследствие мукопротективного действия, – она адсорбирует бактерии, токсины и желчные кислоты, защищает слизистую оболочку от их повреждающего  действия,  снижает  газообразование,  нормализует  моторику.  В  случаях  упорной диареи для уменьшения кишечной секреции воды и электролитов назначают лоперамид (имодиум).

При наличии запора следует рекомендовать отруби и миотропные спазмолитики,  слабительные средства. Наиболее эффективно устраняет запоры пребиотик лактулоза и ее препараты с осмотическим эффектом (форлакс, нормазе), а также препараты, усиливающие перистальтику  кишечника (мукофальк).

Воздействие микрофлоры кишечника на лактулозу приводит к образованию молочной кислоты, короткоцепочечных жирных кислот, которые снижают рН в просвете кишки и тормозят размножение и ферментативную  активность  условно-патогенной  микрофлоры.