Коронарное шунтирование при рецидиве стенокардии, развившемся после коронарного стентирования

Клинический пример сложного хирургического лечения рецидива приступов стенокардии у пациента, который через 6 мес. после множественного стентирования коронарных артерий стал кандидатом на коронарное шунтирование с распространенной эндартерэктомией.

А.С.Колегаев, Д.И.Черкашин, Б.А.Руденко, А.А.Ширяев, Р.С.Акчурин

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, Москва

Аннотация

Представлен клинический пример сложного хирургического лечения рецидива приступов стенокардии у пациента, который через 6 мес после множественного стентирования коронарных артерий стал кандидатом на коронарное шунтирование с распространенной эндартерэктомией.

Ключевые слова: стенокардия, коронарное стентирование, коронарное шунтирование, ствол левой коронарной артерии.

СABG after PCI, clinical case for changing standard of surgical treatment

А.S.Kolegaev, D.I.Сherkashin, B.A.Rudenko, A.A.Shiryaev, R.S.Akchurin

Annotation

The improvement of technology and effectiveness of PCI leads to the constant increasing of the amount of such procedures all over the world. Silmutaneously within last ten years we see the growth of quantity of patients with the recurrence of angina in the nearest period after PCI which cause the necessity of re-PCI or CABG. We often observe the serious distal lesion of coronary arteries after PCI which complicates the CABG procedure and worsens the postoperative prognosis. We present a clinical case of difficult surgical treatment of a patient with angina recurrence after 1 year of PCI. With huge endarterectomy.

Key words: аngina pectoris, coronary stenting, CABG, left main coronary artery stenosis.

Сведения об авторах

Колегаев Александр Сергеевич – аспирант отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ. E-mail: Kolegaev-as@yandex.ru

Черкашин Дмитрий Игоревич – аспирант отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ. E-mail: Cherkashin83@yandex.ru

Руденко Борис Александрович – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. ангиографии ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ

Ширяев Андрей Андреевич – д-р мед. наук, проф. вед. науч. сотр. лаб. микрохирургии сердца и сосудов отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ

Акчурин Ренат Сулейманович – акад. РАН, проф., руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ

Совершенствование технологии чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и высокая их эффективность определяют постоянный рост числа проведения этих процедур во всем мире. С 1994 г. количество произведенных коронарных ангиопластик с имплантацией стентов превысило число операций аортокоронарного шунтирования (АКШ). Так, к 2006 г. на одно АКШ выполняли в среднем 3 ЧКВ [1–3]. В течение последнего десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов, у которых вскоре после ЧКВ развился рецидив клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) и возникли показания к проведению новой реваскуляризации – повторной коронарной ангиопластики или АКШ. Как показывают рандомизированные клинические исследования от GABI (1994 г.) до ARTS II (2010 г.) [4–8], основной причиной рецидива клинических проявлений ИБС у таких пациентов становится формирование рестенозов в области стентов и новых стенозов в самих коронарных артериях (КА).

Несмотря на применение новых технологий, совершенствование подготовки специалистов и как следствие –меньшую травматичность и большую эффективность коронарного стентирования, 20–25% больных ИБС становятся в ближайшие годы после ангиопластики кандидатами на хирургическое лечение [8–11]. При этом наиболее современные исследования подтверждают преимущества первичного АКШ по сравнению с отделенными результатами коронарного стентирования в отдаленном периоде. При метаанализе данных 25 рандомизированных и нерандомизированных исследований (18 538 пациентов после установки стентов с лекарственным покрытием и 15 740 – перенесших АКШ) отмечено, что установка таких стентов вызывает меньшее количество периоперационных осложнений, но обусловливает большее количество поздних инфарктов миокарда (ИМ) и других сердечно-сосудистых осложнений, а также повторных реваскуляризаций, чем оперативное лечение [12]. Нередко после стентирования развиваются тяжелые дистальные диффузные поражения КА, что осложняет последующее хирургическое вмешательство и ухудшает послеоперационный прогноз [13]. Поскольку в отделениях коронарной хирургии количество пациентов с рецидивами приступов стенокардии после ранее проводившейся ангиопластики неуклонно возрастает, необходимо учитывать специфику этих больных. Ниже представлен клинический пример сложного хирургического лечения рецидивов стенокардии у пациента, ставшего кандидатом на проведение АКШ, которому менее года тому назад была проведена ангиопластика со стентированием КА.

Больной А. 67 лет поступил в клинику 09.03.2010 с жалобами на одышку, сжимающие боли за грудиной при незначительных физических нагрузках и при ускорении темпа ходьбы в холодную погоду, купирующиеся приемом нитратов и отдыхом. Из анамнеза известно, что 03.06.2009 у него возник ИМ передней локализации. В связи с поздним поступлением в стационар (через 14 ч от начала болевого приступа) реперфузионную терапию не проводили. Течение ИМ было неосложненным. Ангинозные боли не рецидивировали, нарушений ритма сердца (НРС) и признаков сердечной недостаточности (СН) не отмечалось. Больной был выписан 16.06.2009.

С 30.06.2009 по 09.07.2009 пациент повторно находился на стационарном лечении из-за рецидива стенокардии. На коронарограмме были выявлены окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА), 85% стеноз артерии тупого края (АТК), 80% стеноз правой коронарной артерии (ПКА). Больному было рекомендовано оперативное лечение.

Пациенту за 5 дней до вмешательства была назначена комбинированная антитромботическая терапия: ацетилсалициловая кислота (125 мг/сут) в сочетании с плавиксом (75 мг/сут), а также 03.07.2009 выполнена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием ПНА, ПКА и АТК.

Правым радиальным доступом был установлен направляющий катетер AL2, который был заменен на AL3. За место стеноза в дистальную треть АТК был проведен коронарный проводник. Выполнена предилатация стеноза баллонным катетером. В проксимальной трети АТК установлен стент Cypher. Далее коронарный проводник провели за место окклюзии в дистальный сегмент ПНА и после предилатации баллонным катетером в среднем сегменте ПНА установили стенты Cypher. В проксимальном сегменте ПНА от устья установили стент Cypher. В устье ПКА ввели направляющий катетер JR4 и в дистальном сегменте ее установили стент Cypher. В проксимальном сегменте ПКА от устья установили стент Endeavor Resolute. Остаточный стеноз в местах установки стентов в АТК, ПНА и ПКА был нулевым. Больной был выписан из клиники 17.07.2009.

В дальнейшем состояние пациента оставалось относительно стабильным. Ангинозные боли не рецидивировали, НРС, проявлений СН не было. Рекомендованную при выписке терапию получал в полном объеме, включая двойную антиагрегантную (тромбо асс 100 мг/сут и плавикс 75 мг/сут).

В январе 2010 г. больного вновь стали беспокоить приступы стенокардии при небольших физических нагрузках, купировавшиеся после приема 1 таблетки нитроглицерина. В дальнейшем отметил учащение и утяжеление болевых приступов. 9 марта 2010 г. был вновь госпитализирован в кардиоцентр для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При коронарографии: правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол левой КА (ЛКА) в терминальном отделе стенозирован на 70%. ПНА в устье стенозирована на 70%, далее неровности контуров и в месте установки стентов без стенотических изменений. Огибающая артерия (ОА) в устье стенозирована на 30%, в проксимальном сегменте на уровне отхождения стентированной 1 АТК стенозирована на 60%. 1 АТК без стенотических изменений. ПКА с неровностями контуров, рестеноз в месте установки стента. Пациент был направлен в отделение сердечно-сосудистой хирургии для решения вопроса о проведении операции АКШ.

При суточном мониторировании электрокардиографии по Холтеру: основной ритм синусовый, минимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) – 37, средняя ЧСС – 48, максимальная – 71 уд/мин. Эпизодов снижения и подъема сегмента ST более 1,0 мм не было.

Нагрузочная проба на ишемию миокарда положительная, толерантность высокая. Больному был поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты, КА (стеноз ствола ЛКА, ПНА, ОА). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ передней локализации от 2.06.2009). Состояние после ангиопластики со стентированием ПНА, ПКА, АТК от 3.07.2009. Показания к операции: критическое поражение коронарного русла, стеноз ствола ЛКА, угроза развития фатального ИМ.

16.03.2010 пациенту по жизненным показаниям была выполнена операция аортои маммарокоронарного шунтирования. Под эндотрахеальным наркозом были выделены и подготовлены в качестве аутотрансплантатов большие подкожные вены обеих нижних конечностей. После продольной стернотомии выделена левая внутригрудная артерия (ВГА). Были проведены перикардиотомия, системная гепаринизация, канюляция аорты и правых отделов сердца. Введена кардиоплегическая канюля в корень аорты, и начато искусственное кровообращение. Гипотермия до 28°С. Поперечный зажим на аорту. Холодовая и медикаментозная кардиоплегия. С использованием операционного микроскопа наложены дистальные анастомозы: аутовен с диагональной артерией, ПКА (эндартерэктомия из «креста» с частью стента из задней межжелудочковой ветви), АТК. Наложен анастомоз ВГА с ПНА (после пролонгированной эндартерэктомии). Наложено 3 проксимальных анастомоза аутовенозных шунтов с аортой. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Реперфузия. Анастомозы проходимы, герметичны. Деканюляция. Гемостаз. Дренирование переднего средостения, полости перикарда, левой плевральной полости. Подшиты электроды для ЭКС. Проволочный шов грудины. Послойное ушивание раны. Время ишемии миокарда составило 58 мин, общее время искусственного кровообращения – 91 мин.

Фотографии удаленной атеросклеротически измененной интимы со стентированным сегментом представлены на рис. 1 и 2.

Вечером в день операции пациент был экстубировани после 2 сут наблюдения и при полной стабилизации состояния переведен для дальнейшего лечения в хирургическое отделение, где проводилась плановая терапия. Приступов стенокардии, клинических признаков СН и НРС в послеоперационном периоде не отмечалось. Пациент был выписан 26.03.2010 на амбулаторное наблюдение. В дальнейшем на протяжении 12 мес клиническая картина оставалась стабильной.

Обсуждение

Рецидив приступов стенокардии после любого вида инвазивного лечения ИБС остается серьезной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии. В нашем случае речь идет о клинически значимом и достаточно тяжелом рецидиве острого коронарного синдрома у пациента, которому было проведено успешное эндоваскулярное лечение, но в последующем он стал кандидатом для АКШ. Подобные клинические ситуации являются предметом многочисленных исследований, и в литературе обсуждаются причины и факторы риска развития рестеноза стента. Рестеноз – результат избыточной и неконтролируемой пролиферативной реакции клеточных элементов в ответ на травму и инородное тело [12]. Развитие ее связывается с применением баллонной ангиопластики и непокрытых лекарствами стентов.

С помощью лекарственного покрытия стентов удалось добиться впечатляющих результатов в подавлении развития рестеноза: частота его развития после применения таких стентов составляет от 5 до 9% в течение 1-го года после установки стентов [13–16].

Однако рестеноз – не единственная причина развития болезни после успешной пластики. Прогрессирование атеросклероза в других сегментах пораженной КА – проксимальнее или дистальнее места пластики – такая же серьезная проблема, как рестеноз. Какова доля этого вида поражения в структуре всех коронарных проблем у больных с рецидивом коронарного синдрома? Какова роль самого эндоваскулярного вмешательства в формировании этого поражения, особенно если клинический эффект непродолжителен? Учитывая количество проводимых в наши дни процедур ЧКВ, в том числе сложных и повторных, очевидна актуальность анализа указанных проблем, особенно у больных, направленных на хирургическую реваскуляризацию по поводу тяжелого рецидива болезни. Требуются дальнейшая детализация и последовательное изучение таких вопросов, как роль катетеризации сердца в этом процессе, влияние локализации стенозов (проксимальные или дистальные), лекарственного покрытия стентов и др. Обсуждается возврат приступов стенокардии как результат прогрессирования тяжести атеросклероза, спровоцированного эндоваскулярным вмешательством [17]. Развитие эндоваскулярных технологий привело к существенному расширению клинических и морфологических показаний к интервенционному вмешательству. Коронарное стентирование в настоящее время выполняется при различных, в том числе осложненных, поражениях коронарного русла (бифуркационные стенозы, извитость проксимальных сегментов, хронические окклюзии, малый диаметр сосуда и т.д.) [1, 18, 19]. При таких особенностях поражения обычно требуются технически сложные приемы: проведение одновременно двух коронарных баллонов либо стентов, использование инструментов большего диаметра, имплантация одновременно двух стентов и др. В подобных случаях современные эндоваскулярные технологии обеспечивают отличный непосредственный результат, однако могут оказывать травмирующее действие на интиму непораженных сегментов. К таким технологиям относят применение крупных проводниковых катетеров с максимальной поддержкой (back-up) и суперселективной катетеризацией артерий, использование второго проводника при извитости сегмента, kissing-дилатацию при бифуркационном стентировании и др. [18]. Подобные эндоваскулярные вмешательства в определенных участках сосуда (поворот, изгиб, плоская бляшка) приводят к микротравмам интимы, неразличимым при ангиографии. Такая поврежденная интима может стимулировать пролиферативные клеточные реакции, аналогичные механизму образования рестеноза [20–23], и формировать новые значимые стенозы в проксимальных участках крупных сосудов и стволе ЛКА (рис. 3 а,б ).

Несмотря на то продемонстрирован один клинический пример, в нашем отделе накоплен значительный опыт по лечению пациентов после эндоваскулярных вмешательств, в том числе с быстрым прогрессированием атеросклероза в стволе ЛКА.

Мы убеждены, что необходимы крупные исследования, в том числе морфологические, позволяющие детально проанализировать механизмы прогрессирования атеросклероза у больных с рецидивом стенокардии после эндоваскулярного вмешательства.

Представленный клинический случай интересен тем, что помимо обнаружения быстрого прогрессирования коронарного атеросклероза после ЧКВ и возникновения проксимальных стенозов, стеноза ствола ЛКА, рестеноза стента было проведено успешно технически сложное коронарное вмешательство из-за невозможности проведения реваскуляризации без выполнения коронарной эндартерэктомии ввиду тотального атеросклеротического поражения ПКА и ПНА с вовлечением в стенозирующий процесс стентов.

Литература

1. Massoudy P, Thielmann M, Lehmann N et al. Impact of prior percutaneous coronary intervention on the outcome of coronary artery bypass surgery: A multicenter analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 840–5.

2. Society of Thoracic Sugeons. Spring 2007 Report-Adult Cardiac Database Executive Summary 2007.

3. King SB, Aversano T, Ballord WL et al. ACCF/AHA/SCAI 2007 update of the clinical competence statement on cardiac interventional procedures. Circulation 2007; 116: 98–124.

4. Rigatelli GL, Rigatelli G. Coronary artery angiography in the interventional era: a combination of technological advancements and improved skill. Minerva Cardioangiol 2004; 52: 183–7.

5. Rigatelli GI, Docali G, Rossi P, Rigatelli G. Changes in the way diagnostic coronary arteriography is performed due to the interventional prospect: the clinical impact. Int J Cardiovasc Imag 2004; 20: 79–82.

6. Rao С, Stanbridge Rex De Lisle, Chikwe J et al. Percutaneous coronary stenting compromise the long-term efficacy of subsequent coronary artery bypass surgery? A Microsimulation Study. J Ann Thorac Surg 2008; 85: 501–7.

7. SoS Investigators Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360: 965–70.

8. Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 575–81.

9. Rodriguez AE, Baldi J, Fernández Pereira C et al. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol 2005; 46: 582–8.

10. Hannan EL, Racz MJ, Walford G et al. Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med 2005; 352: 2174–83.

11. Cutlip DE, Chhabra AG, Baim DS et al. Beyond restenosis: five-year clinical outcomes from second-generation coronary stent trials. Circulation 2004; 110: 1226–30.