Післяпологові кровотечі та їх причини. Вивчення ефективності комбінованого застосування нового агоністу окситоцину – препарату карбетоцин та синтетичного аналогу гормону задньої долі гіпофізу – терліпрессину для лікування гіпотонічних кровотеч у післяпологовому періоді.
Голяновський О.В., Кульчицький Д.В.
Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, Кафедра акушерства та гінекології №1
Вступ
Частота виникнення акушерських кровотеч за даними різних авторів, складає від 2,7 до 8% від загальної кількості пологів. За даними ВООЗ за 2005 рік серед причин материнської смертності акушерські кровотечі займають одне з провідних місць, і складають 25% в її структурі [2].
Найбільш частою причиною виникнення післяпологових кровотеч є гіпотонія та атонія матки. Існуючі на сьогоднішній день різні підходи до профілактики та лікування гіпотонічних кровотеч розроблені недостатньо і потребують удосконалення. Останні дослідження як вітчизняних, так і закордонних авторів спрямовані на пошук сучасних методик медикаментозного лікування акушерських кровотеч, що являється профілактикою розвитку масивних акушерських кровотеч. Тому стає зрозумілим доцільність використання сучасних утеротонічних засобів (препаратів) в комбінації з препаратами, що діють безпосередньо на судинну стінку матки та створюють умови для надійного та тривалого гемостазу. Ми досліджували дію комбінованого застосування сучасних препаратів карбетоцину та терліпрессину для лікування гіпотонічних кровотеч.
Як відомо карбетоцин – це синтетичний агоніст окситоцину з утеротонічною дією у 8-10 разів сильнішою за окситоцин. Селективно зв’язується з рецепторами окситоцину гладкої мускулатури міометрія, що приводить до ритмічних скорочень міометрію, збільшує частоту скорочень і підвищує тонус матки на тривалий час ( до 2 год) [3,4,7].
Терліпрессин представляє собою синтетичний аналог гормона задньої частки гіпофіза вазопресина. В організмі людини терліпрессин в результаті біотрансформації перетворюється на активні метаболіти, які викликають виражені возоконстрікторний та гемостатичний ефекти. У порівнянні з вазопресином, терліпрессин не має клінічно значущого антидіуретичного ефекту. Активні метаболіти терліпрессину викликають спазм артеріол та венул переважно в паренхімі внутрішніх органів. [5]
Комбіноване застосування карбетоцину з терліпрессином підвищує утеротонічний ефект останнього. Окрім дії на гладком’язові клітини судин, препарат стимулює гладку мускулатуру як вагітної так і не вагітної матки. [6].
Надання базової медичної допомоги в разі розвитку післяпологової кровотечі передбачає дотримання алгоритму дій згідно з протоколом МОЗ України № 676. Другий крок цього алгоритму дій передбачає надання медичної допомоги згідно етіологічного фактору за таблицею 4Т. Найбільш частою причиною (до 75%) акушерських кровотеч є, насамперед, порушення тономоторної (скорочувальної) функції матки. Другий крок при порушенні скоротливої функції матки полягає, в проведенні ручної ревізії стінок матки, зовнішньому масажі матки та застосуванні утеротонічних препаратів. Своєчасна та адекватна терапія на цьому етапі зупиняє післяпологову кровотечу та попереджує розвиток масивної акушерської кровотечі (МАК) [1,2]. Тому, не підлягає сумніву важливість комплексного застосування сучасних утеротонічних препаратів для боротьби з акушерськими кровотечами.
Мета роботи
Вивчення ефективності комбінованого застосування нового агоністу окситоцину – препарату карбетоцин та синтетичного аналогу гормону задньої долі гіпофізу – терліпрессину для лікування гіпотонічних кровотеч у післяпологовому періоді.
Матеріали та методи дослідження
Основну групу склали 25 жінок, у яких для лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді застосовували комбіноване внутрішньовенне призначення препаратів карбетоцин та терліпрессин. Контрольну групу склали 30 породіль, у яких для лікування післяпологової гіпотонічної кровотечі використовували внутрішньовенне введення 15 ОД окситоцину на 400,0 мл фізіологічного розчину натрію хлориду.
В основній групі спочатку внутрішньовенно струминно вводили карбетоцин у дозі 100 мкг з подальшим внутрішньовенним крапельним введенням терліпрессину 0,4 мг на 200,0 мл ізотонічного розчину NaCl. В обох групах препарати вводили в разі розвитку гіпотонічної післяпологової кровотечі, об’єм якої складав 0,5% та більше від маси тіла. Також в двох групах проводили активне ведення ІІІ періоду пологів, та згідно кроку 2 алгоритму дій наказу МОЗ України №676, проводили ручну ревізію стінок порожнини матки та зовнішній масаж матки. В разі розвитку акушерської кровотечі проводили катетеризацію 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру (G 16-18) для проведення інфузійнотрансфузійної терапії і профілактики розвитку патологічної кровотечі та геморагічного шоку.
Ми не спостерігали жодного випадку прогресування післяпологової кровотечі та розвиток МАК з необхід-ністю застосування хірургічного гемостазу. Але в основній групі ми спостерігали дещо вищий відсоток випадків, пов’язаних з побічною дією препаратів. Клінічними проявами такої дії препаратів були: нудота у 3 породіль (12%), блювання у 1 породіллі (4%) та 1 випадок (4%) – болі в животі, що, на наш погляд, було пов’язано із застосуванням терліпрессину.
Як видно з таблиці 2, в контрольній групі було 2 випадки (6,6%) неефективності утеротонічної терапії гіпотонічної терапії окситоцином з розвитком масивної акушерської кровотечі (МАК), що потребувало застосування хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою. У першому випадку при крововтраті 1,5% від маси тіла ми виконали перев’язування маткових, яєчникових судин та крижово — маткових зв’язок з локальною гіпотермією матки. У другому випадку коли об’єм крововтрати становив 2% від маси тіла та розвитком коагулопатичної кровотечі, було виконано перев’язування гіпогастральних артерій та яєчникових судин з комплексною ІТТ направленою на лікування коагулопатичної кровотечі. В основній групі не встановлено жодного випадку МАК.
Крім того, в контрольній групі нами встановлено необхідність додаткового проведення зовнішнього масажу матки та повторне введення окситоцину. Також, ми спостерігали 1 випадок загальної судинної гіпотонії (3,3%), пов’язаний з побічною дією окситоцину (АТ — 90/60 мм рт. ст.).
Висновки
Таким чином, проведене нами дослідження показало, що дія комбінованого застосування сучасних утеротонічних препаратів карбетоцину та терліпрессину є ефективною для лікування гіпотонічних кровотеч у післяпологовому періоді. Використання комбінованої терапії сучасними препаратами утеротонічної та вазопресивної дії, дозволяє зменшити об’єм післяпологової крововтрати, зупинити гіпотонічну кровотечу і, тим самим, дає можливість попередити розвиток масивної акушерської кровотечі.
Література
1. Барковский Д. Е. Послеродовое гипотоническое кровотечение: рекомендации ВОЗ по оказанию медицинской помощи / Д. Е. Барковский // Патологія. – 2005. – № 3. – С. 8–11.
2. Камінський В.В., Голяновський О.В. Масивні акушерські кровотечі: диференційований підхід до хірургічного гемостазу / В.В. Камінський, О.В. Голяновський // Здоровье женщины. – 2009. – №3 – С.27-30.
3. Hunter D.J., Shulz P., Wassenaar W. Effects of carbetocin, a long acting oxytocin analog on the post-partum uterus. Clin. Pharm. Therapy. — 1992; 52.- p. 60-7.
4. Su L.L., Chong I.S., Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum hemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007. Issue 3.
5. Jelinek J., Huvar I. et al. Hemostasis using vaso-pressin analogues during conisation of the uterine cervix 2007. – Vol. 62(3). – P. 142-144.
6. Frederick J, Fletcher H, Simeon D, Mullings A, Har-die M. Intramyometrial vasopressin as a haemostat-ic agent during myomectomy. BJOG 1994;101:435–7.
7. Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, Soloff MS. Oxytocin receptors in the human uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1984;150:734–41.
Резюме
В статті представлено результати вивчення ефективності та безпечності комбінованого застосування утеротонічного препарату пролонгованої дії – карбетоцину та препарату вазопресорної дії – терліпрессину для зупинення гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Доведено, що новий терапевтичний підхід дозволяє досягти швидкого спинення кровотечі, зменшити об’єм крововтрати, знизити частоту хірургічного гемостазу та необхідність використання препаратів крові.
Комментировать