Комплексное лечение хронической венозной недостаточности у беременных

Хроническая венозная недостаточность и беременность. Этиология и факторы риска. Клинические классы ХВН С0–6 (классификация CEAP, 1994). Лечение. Компрессионная и местная лекарственная терапия. Фармакотерапия.

В.А. Шостак

5-я клиническая больница, г. Минск

Хроническая  венозная  недостаточность  (ХВН)  –нарушение  венозного  оттока  из  нижних  конечно- стей, связанное с органической и функциональной недостаточностью поверхностных и глубоких вен. ХВН представляет собой наиболее часто встреча- ющуюся патологию сердечно-сосудистой системы у женщин,  которая  выявляется,  по  данным  разных авторов, у 7–35% беременных [4]. У 50–96% из них ХВН впервые появляется во время беременности, причем расширение вен определяется уже в I три- местре у 30% женщин, а у остальных – в течение II триместра.

 Пристальное внимание к проблеме ХВН оправдано тем,  что  нарушения  венозного  оттока  не  только служат причиной ухудшения самочувствия пациен- ток, но и могут привести к развитию варикотромбо- флебита,  тромбозов  и  тромбоэмболий,  несущих реальную угрозу здоровью матери и плода. Акту- альность данной проблемы в акушерстве обуслов- лена увеличившейся в 2–3 раза распространенно- стью этих осложнений в последние годы. Считает- ся,  что  50%  всех  венозных  тромбоэмболических осложнений у женщин в возрасте до 40 лет связано с беременностью. Частота венозных тромбозов при беременности составляет в среднем 0,4%, а в по- слеродовом периоде – 3,5% (2–5 случаев тромбо- тических  осложнений  на  1000  родов).  Поскольку ХВН осложняет течение беременности, родов и по- слеродового периода,  обусловливая  высокую  ма- теринскую   заболеваемость   и   даже   смертность, разработка и внедрение в акушерскую практику но- вых высокоэффективных средств профилактики и лечения  венозной  недостаточности  приобретают особое значение.

Этиология  и  факторы  риска  ХВН.  Чаще  всего развитие ХВН связывают с варикозной или пост- тромбофлебической     болезнями,     врожденными аномалиями  и  травматическими  повреждениями вен. Значительно реже причиной ХВН являются си- стемные коллагенозы (системная красная волчан- ка, склеродермия), ожирение (индекс массы тела выше 27 кг/м2 ведет к увеличению частоты заболе- вания на 33%), опухоли малого таза [4, 5].

Факторами риска вено-лимфатической недостаточ- ности у женщин выступают наследственная пред- расположенность, гормональные изменения (пред- менструальный синдром,        беременность,                              прием оральных  контрацептивов,  постменопауза),  забо- левания бронхов и легких, длительное нахождение в вертикальном положении, гиподинамия, избыточ- ная масса тела, занятия спортом с нагрузкой на но- ги (бег, теннис), хождение на высоких каблуках. Все это  опосредованно  вызывает  венозную  гипертен- зию, которая является причиной дилатации сосудов и  развития  вследствие  этого  клапанной  недоста- точности.

Ведущей причиной ХВН у женщин можно назвать беременность:  90%  пациенток  с  ХВН  имеют  в анамнезе хотя бы одну беременность и одни роды, причем вероятность наличия ХВН четко возрастает с  увеличением  количества  родов.  Риск  развития венозной недостаточности повышается с возрастом и при наличии наследственной предрасположенно- сти [4, 11]. Высокая частота ХВН у беременных и родильниц  объясняется  особенностями  физиоло- гии  гестационного  процесса:  увеличение  объема циркулирующей крови (до 130%), повышение гид- ростатического давления в венах (в 2—3 раза) и замедление скорости кровотока в нижних конечно- стях. Отток крови от беременной матки увеличива- ется почти в 20 раз, поэтому вены, несущие кровь из матки, переполняются и уже не могут обеспечить нормальный  отток  крови  от  нижних  конечностей. Вторая причина – гормональная перестройка орга- низма, а именно повышение (в 250 раз) уровня про- гестерона,        снижающего        венозный        тонус. Как результат  —  расширение  просвета  вен  (до 150% нормы), которое усугубляется развитием ар- териоло–венулярного шунтирования. Тонус венозной стенки возвращается к норме лишь через 2–3 месяца после родов. В патогенезе развития веноз- ной недостаточности механическая компрессия беременной  маткой  подвздошных  и  нижней  полой вен,  затруднение  венозного  и  лимфооттока  (до 50%) играют роль только в последнем триместре беременности,  приводя  к  повышению  венозного давления и стазу крови [1, 6, 9, 11]. Еще одна причина – физиологическая гиперкоагуляция, особенно в  III триместре, что в первую очередь связано  с увеличением (почти вдвое) I, II, VIII, IX, X факторов свертывания крови, повышением функциональной активности  тромбоцитов,  уменьшением  фибрино- литической активности.

 В основе развития ХВН лежат нарушения венозно- го оттока из системы вен нижних конечностей, что приводит к расстройству микроциркуляции. Веноз- ный  стаз,  хронический  воспалительный  процесс, гибель коллагеновых волокон в стенке сосуда ве- дут к постепенному расширению подкожных вен и вен-перфорантов,  в  результате  чего  развивается относительная  недостаточность  клапанов.  Возни- кает патологический венозный рефлюкс в системе подкожных вен, а также из глубоких вен в поверх- ностные, что в конечном итоге сопровождается ря- дом патологических изменений на тканевом и кле- точном уровнях [4, 6]. Снижение венозного тонуса и развитие флебогипертензии способствует патоло- гической трансформации внутрикожных и подкож- ных вен с развитием варикозного синдрома. В свою очередь  резкое  замедление  кровотока  в  венах нижних конечностей, особенно в III триместре бе- ременности, служит причиной формирования тром- ботических масс в измененных сосудах с развитием воспалительной реакции венозной стенки (острый варикотромбофлебит).

У пациенток с ХВН достаточно часто наблюдаются такие осложнения беременности, как гестозы, хро- ническая гипоксия плода, аномалии родовой дея- тельности,  кровотечения  в  последовом  и  раннем послеродовом периодах. В свою очередь варикоз- ное  расширение  вен  у  беременных  и  родильниц может  осложняться  тромбофлебитом  поверхност- ных  и  глубоких  вен  и  тромбоэмболией  сосудов. Наличие ХВН во время беременности увеличивает риск  тромбоэмболических  осложнений  (до  10%) вплоть до летальных исходов [7].

Клинические варианты хронической венозной недо- статочности при беременности ХВН – собиратель- ное  понятие,  объединяющее  несколько  клиниче- ских  синдромов  (варикозный,  болевой,  отечный, судорожный).  При  ХВН  наиболее  распространен- ными  субъективными  жалобами  являются  боль, избыточная утомляемость, чувство тяжести (86%), парестезии (40%), отеки (54%), ночные судороги в нижних конечностях. Эти симптомы могут сочетать- ся с теми или иными объективными проявлениями венозной  патологии:  расширенными  венами,  отеком, трофическими расстройствами. Наличие всех перечисленных субъективных и объективных симп- томов  позволило  разработать  клиническую  клас- сификацию ХВН.

Клинические классы ХВН С0–6 (классификация CEAP, 1994):

0 – клинические проявления отсутствуют;

1  –  синдром  «тяжелых  ног»,  телеангиэктазии, расширенные поверхностные вены;

2 – варикозно расширенные вены;

3 – отек;

4  –  стойкий отек, гипер-  или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

5 – изменения кожи и зажившая трофическая язва;

6 — изменения кожи и открытая трофическая язва.

У  беременных  встречается  несколько  вариантов ХВН [1], имеющих различное клиническое и прогно- стическое значение и требующих назначения соответствующей терапии:

1. Ретикулярный (сетчатый) варикоз и телеангиэк- тазии – расширение вен очень небольшого калибра (от 0,1 до 4–5 мм в диаметре), расположенных в коже  и  сразу  под  ней.  В  результате  образуются причудливые  узоры  из  красных и  синих сосудов, часто на латеральной поверхности голеней и бе- дер. Эта форма ХВН не угрожает здоровью женщины,  телеангиэктазии  и  ретикулярные  варикозные вены вызывают лишь косметический дефект.

2. Узловатая трансформация подкожных вен – ос- новной симптом варикозной болезни (varix – узел) нижних  конечностей.  Изменения  развиваются   в бассейне большой или малой подкожных вен и у многих  беременных  сопровождаются  появлением функциональной      симптоматики,              свидетельствую- щей  о нарушении  венозного  оттока,  — боли,  тя- жесть и утомляемость, ночные судороги в икронож- ных мышцах, отеки. «Венозная» боль появляется чаще во второй половине дня, не бывает резкой, сильной, не иррадиирует. Отек при ХВН локализу- ется в окололодыжечной зоне и нижней трети голе- ни, преходящий, уменьшается после ночного отды- ха.  Для  варикозной  болезни  не  характерны  сим- метричные отеки, поражающие обе нижние конеч- ности. После родов размер и количество венозных узлов часто регрессирует, хотя полностью расши- рение         вен    исчезает    очень            редко. Варикозная трансформация поверхностных вен также является симптомом    посттромбофлебитической    болезни, которая  развивается  после  перенесенного  ранее тромбоза глубоких вен.

 3.  Варикозное  расширение  вен  промежности  и вульвы, встречающееся у 30% беременных, не от- носится к собственно варикозной болезни, хотя ме- ханизм развития обоих патологических состояний сходен.  Трансформация  вен  промежности  может сопровождаться  чувством  дискомфорта,  распира- ния и тяжести в этой зоне. После родов выражен- ность  варикозного  синдрома  значительно  умень- шается, у многих женщин расширение вен полно- стью регрессирует, сохраняясь лишь в 2–10% случаев.

4. Флебопатия беременных — развитие симптома- тики ХВН при отсутствии визуальных и инструмен- тальных  (ультразвуковых)  изменений  в  венозном русле. Характерны боли, тяжесть и утомляемость в икрах; отеки наблюдаются во второй половине бе- ременности. В этот период начинает проявляться компрессионное действие растущей матки на под- вздошные  и  нижнюю  полую  вену,  приводящее  к резкому замедлению кровотока. Характерным для флебопатии  беременных  является  двусторонний симметричный (в отличие от варикозной болезни) отек, носящий преходящий характер. Флебопатия часто сопровождается фетоплацентарной недостаточностью.

Исходя из патогенеза основными задачами терапии хронической венозной недостаточности являются:

• устранение факторов риска венозной недостаточности;
• улучшение флебогемодинамики; нормализация функции венозной стенки; коррекция  нарушений  микроциркуляции, гемо- реологии и лимфооттока;
• купирование воспалительных реакций.

Лечение больных с ХВН традиционно относят к компетенции  хирургов.  Действительно,  радикаль- ное устранение варикозного синдрома у многих па- циентов  возможно  только  хирургическим  путем. Однако оперативное вмешательство как самостоя- тельный  способ,  позволяющий  добиться  стойкого излечения ХВН, применимо не более чем у 10% больных, а во время беременности в связи с высо- ким  риском  послеоперационных  осложнений  оно проводится только в острых ситуациях (при разви- тии тромбоэмболических осложнений) [4, 6, 8].

В  подавляющем  большинстве  случаев  лечение ХВН у беременных является исключительно тера- певтической проблемой и может проводиться аку- шером-гинекологом.  Основа  лечебной  программы—  консервативные  средства:  эластическая  ком- прессия, применение местных топических форм и фармакотерапия. Даже на стадии трофических язв адекватная  консервативная  терапия  может  изба- вить от необходимости хирургического вмешательства, способствовать заживлению язвенных дефектов и улучшению кровоснабжения пораженных тка- ней.  Необходимо  помнить,  что  профилактика  ве- нозной  недостаточности  должна  начинаться  на  0 стадии заболевания, а лечение – с 1 стадии. Толь- ко такой подход может быть достаточно эффектив- ным и позволит добиться желаемого результата – стабилизации и регресса венозной недостаточно- сти, а прогностически стать эффективной профи- лактикой  грозных  осложнений.  Акушер-гинеколог должен всегда помнить о том, что игнорирование этой патологии и неправильное ведение беремен- ной с ХВН создает условия для развития венозного тромбоза и тромбоэмболий.

Компрессионная  терапия.  Ограничение  медика- ментозной  нагрузки  и  оперативной  коррекции  во время  беременности  делают  эластическую  ком- прессию обязательным компонентом лечения ХВН и профилактики ее осложнений. По мнению боль- шинства врачей-флебологов, в течение всей бере- менности и в послеродовом периоде даже практи- чески  здоровой  женщине  следует  применять  ле- чебный компрессионный трикотаж (VENOTEKS). В настоящее  время  существует  обширный  арсенал средств   эластической   компрессии:   специальные медицинские гольфы, чулки и колготки. Их создают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давления, которое максимально на уровне лодыжек и постепенно снижается в прокси- мальном направлении,                   создавая            оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока [3,6]. Назначение эластической компрессии оправда- но при самых минимальных проявлениях нарушения  венозного  оттока  («сосудистые»  звездочки, утомляемость в ногах к концу дня). Во всех случаях традиционному и крайне неудобному в использовании бинтованию следует предпочесть медицинский компрессионный трикотаж, который дает хороший лечебно-профилактический  эффект,  комфортен  в повседневном  использовании  и  обеспечивает  со- хранение привычного для молодых женщин образа жизни благодаря высоким эстетическим свойствам.

 Применение компрессионного трикотажа является также способом профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и показано во время родоразреше- ния, включая кесарево сечение, а также в послеро- довом  периоде.  Риск  развития  тромбоэмболиче- ских осложнений у беременных, страдающих ХВН, при использовании эластической компрессии сни- жается в 2,7 раза [4, 6]. Антитромботическое дей- ствие обусловлено ускорением венозного кровото- ка, уменьшением стаза крови, а также предотвра- щением повреждения кровеносных сосудов при их чрезмерном  растяжении.  Компрессионный  трико- таж 1–2 класса необходимо использовать ежеднев- но на протяжении всей беременности и в послеро- довом периоде в течение не менее 4—6 мес [3, 4].

Оптимальным вариантом трикотажа для женщин в первой половине беременности являются чулки. В поздних сроках предпочтительнее применять эла- стические  колготки,  которые  особенно  показаны беременным с варикозным расширением вен про- межности и вульвы. В особых ситуациях (жаркое время года, выраженная коническая форма бедра) допустимо использовать компрессионные гольфы. Медицинский   трикотаж   надевают   утром.   Часто женщинам  предписывают  делать  это  утром, еще лежа  в  постели.  Такая  рекомендация  оправдана лишь  при  тяжелых  формах  ХВН  с  выраженным отечным синдромом, что практически не встречает- ся у беременных, поэтому регламент компрессии должен быть более мягким – изделия надевают с началом  повседневной  бытовой  или  рабочей  ак- тивности. Во второй половине дня с прекращением нагрузок  трикотаж  можно  снять.  В  большинстве случаев  использования  компрессионной  терапии бывает достаточно для предотвращения или лик- видации развившихся симптомов ХВН. Противопо- казаний к этому методу лечения при беременности практически нет, кроме редчайших случаев инди- видуальной  непереносимости  или  нестандартной формы  конечности  (невозможно  подобрать  необходимый размер).

Местная  лекарственная  терапия.  Простота при- менения и отсутствие системного действия у топи- ческих  медикаментозных  форм  (мазевых  и  геле- вых) делают их весьма популярными среди паци- енток и врачей. В состав ряда местных препаратов (мазей и гелей) входит гепарин в различной кон- центрации (100 – 1000 ЕД в 1 г) и с различными компонентами (анестезин и бензиловый эфир, ал- лантоин, декспантенол и др.). Гепарин при местном применении  препятствует  образованию  тромбов, обладает противоотечным и противовоспалитель- ным  действием.  Использование  местных  средств (гепариновая мазь, гепатромбин, троксевазин, эс- савен-гель, лиотон 1000) уменьшает выраженность отеков, утомляемости, тяжести, судорог в икронож- ных мышцах. Продолжительность курса лечения – от 2 до 4 недель. Как правило, побочных реакций не  наблюдается,  однако  при  бесконтрольном  ис- пользовании  местных  препаратов  возможны  кож- ные осложнения в виде гиперкератоза, дерматита, экземы, обусловленные сенсибилизацией при дли- тельном  применении  одного  и  того  же  средства. Все местные топические препараты, не оказывая системного действия, не вызывают антитромбоэм- болический  эффект,  поэтому  их  назначение  воз- можно  лишь  как  дополнение  к  базисной  терапии ХВН.   Использование  местных  форм  полностью оправдано лишь при варикозном расширении вен вульвы и промежности, когда эластический трико- таж менее эффективен. Кроме того, мазевые фор- мы  не  рекомендуется  совмещать  с  компрессион- ным трикотажем, поскольку в состав мазей входит жировой  компонент,  удлиняющий  процесс  всасы- вания  и  тем  самым  повышающий  риск  развития кожной инфекции [2, 3, 6]. Следует также признать эстетический недостаток при применении мазей на жировой основе. Именно это обстоятельство обу- словливает обращение к медикаментозной терапии ХВН как основе комплексного лечения.

Фармакотерапия ХВНпри беременности сталкива- ется с рядом проблем, решение которых определя- ет  возможности  медикаментозного  лечения.  При- меняются  препараты  следующих  групп:  противо- воспалительные,  дезагреганты,  флеботоники,  при развитии тромботических осложнений – антикоагулянты (таблица).

Фармакотерапия ХВН

Узкий спектр действия большинства медикаментов (декстраны  влияют на реологию  крови,  антиагре- ганты уменьшают агрегационную активность тромбоцитов,   венотоники   улучшают   тонус   венозной стенки) требует применения сразу нескольких препаратов  разных  групп,  чтобы  воздействовать  на большее     количество    патогенетических                   звеньев ХВН. Препараты должны иметь минимум побочных эффектов,  обладать  высокой  биодоступностью  и, главное, быть абсолютно безопасными для матери и плода. В I триместре использование почти всех фармакопрепаратов не просто нежелательно, а с позиций фетальной безопасности противопоказано.

Из-за  вероятности  влияния  на  плод  также  мало оправдано  комбинированное  применение  медикаментов.

Системная фармакотерапия во время беременно- сти назначается при появлении клинической симп- томатики ХВН (клинический класс ХВН С1 и выше), хотя  имеются  рекомендации  назначать  лечение, начиная с класса С3 [4, 6]. Но в таком случае достичь  профилактического  эффекта  в  отношении грозных осложнений ХВН не удастся, лечение мо- жет быть запоздалым, а последствия – необратимыми. Кроме этого, фармакотерапия показана при невозможности компрессионной терапии или недостаточной ее эффективности, а также беременным, испытывающим  болевые  ощущения,  связанные  с расширением вен  в промежности.  Использование флеботоников позволяет ускорить венозный крово- ток и уменьшить кровенаполнение этой зоны.

В  результате  совершенствования  фармацевтиче- ских  технологий  появились   безопасные  флебо- тропные  препараты  нового  поколения,  вызываю- щие  хороший  клинический  эффект  и  комплексно воздействующие на все звенья патогенеза ХВН. К ним относится группа диосминсодержащих (детра- лекс, флебодиа, вазокет) и комбинация иглицы ко- лючей, гесперидин метилхалькона и аскорбиновой кислоты (Цикло 3 форт). Исследования показали их практически  одинаковую  терапевтическую  актив- ность, хотя Цикло 3 форт продемонстрировал достижение более быстрого эффекта по сравнению с диосминсодержащими  средствами.  К  сожалению, согласно  инструкции  по  применению  препараты, содержащие  диосмин,  «принимают  с  осторожно- стью при беременности. Не было сообщений о ка- ких-либо побочных эффектах при применении пре- парата у беременных женщин. Не рекомендуется назначать  препарат  в  период  лактации».  И  если отсутствие каких-либо тератогенных и эмбриоток- сических эффектов диосмина может оправдать его назначение беременным, то запрет использования при  кормлении  грудью  (а  лечение  ХВН  должно быть обязательно продолжено в послеродовом пе- риоде)  делает  терапию  диосмином  непоследова- тельной и потому непрактичной. Кроме того, дио- смин блокирует синтез простагландинов, а объяс- нять аудитории акушеров-гинекологов роль проста- гландинов в созревании шейки матки нет необхо- димости. Таким образом, использование во время беременности    и    лактации    диосминсодержащих препаратов нецелесообразно.

 Напротив, Цикло 3 форт, согласно инструкции по применению, можно использовать во время бере- менности  и  лактации.  Безопасность  и  эффектив- ность его применения у беременных с ХВН, вари- козным  расширением  вен  продемонстрированы  в ряде  исследований  [10,  13].  Улучшение  самочув- ствия и купирование симптомов ХВН (чувство тя- жести, отек и судороги в ногах) на фоне приема Цикло 3 форт отмечено у 95% беременных, ослаб- ление болей в области малого таза — у 72%. Кро- ме того, при применении Цикло 3 форт наблюда- лось уменьшение явлений геморроя, а также аку- шерской кровопотери в родах [9]. При этом (что не менее важно) препарат не вызывает побочных эффектов, не имеет противопоказаний к назначению, не оказывает влияния на плод.

Важным преимуществом Цикло 3 форт перед дру- гими лекарственными средствами, используемыми для  лечения  ХВН,  является  широкий  спектр  его фармакологического  воздействия,  охватывающий практически все звенья патогенеза венозной недо- статочности, включая ангиопротективный и проти- воспалительный эффекты. Выявленное же антит- ромботическое  и  реологическое  действие  этого препарата позволяет рассматривать его как вари- ант профилактики тромботических осложнений при беременности  [12].  Использование  Цикло  3  форт для лечения острого геморроя давно вошло в ши- рокую клиническую практику.

Безопасность препарата Цикло 3 форт позволяет рекомендовать его применение уже с I триместра беременности пациенткам с начальными проявле- ниями ХВН. При неосложненной ХВН оптимальным вариантом  является  назначение  Цикло  3  форт  в дозировке 1 капсула 2 раза в день, при варикозном расширении вен – 1 капсула 3 раза в день. Лечение должно быть курсовым, рекомендуемый курс – 1–3 месяца, хотя имеются сообщения о более преры- вистых курсах – по 20 дней с 10-дневным переры- вом. Подбор курса лечения должен быть индивиду- альным. Лечение геморроя требует увеличения су- точной дозы препарата: 4–5 капсул в сутки в тече- ние 3 дней и далее по 2–3 капсулы в сутки.

Наличие широкого спектра действия на основные звенья патогенеза ХВН у Цикло 3 форт позволяет рекомендовать его не только как основной препа- рат для лечения этой патологии, но и как препарат монотерапии ХВН и варикозной болезни при беременности.

Безусловно,  конечный результат  фармакотерапии зависит не только от правильной тактики лечения, но  и  от  выбора  препарата.  Достаточно  широкий спектр флеботоников при пристальном детальном рассмотрении  оказывается  очень  узким  в  случае необходимости  применения  у  беременных  и  ро- дильниц. Врач, помимо клинических рекомендаций и сведений о фармакологии каждого используемого препарата, должен опираться на свой собственный опыт и иметь право выбора. Но этот выбор должен быть оправдан и оптимален с учетом всех особен- ностей фармакотерапевтического средства и инди- видуальности каждой пациентки. Вызывает крайнее удивление  включение,  в  частности,  в  протоколы Минздрава РБ для лечения ХВН, варикозного рас- ширения вен у беременных непоказанных спазмо- литиков при полном игнорировании абсолютно по- казанных  флеботоников.  Использование  дезагре- гантов (аспирин, никотиновая кислота и ее произ- водные, пентоксифиллин, дипиридамол и коллоид- ные  растворы)  предотвращает  только  артериаль- ные  тромбозы,  не  предупреждая  венозные,  кото- рые являются основными у беременных и родиль- ниц, поэтому их назначение с целью профилактики тромботических осложнений малоцелесообразно и не включается в схемы профилактики как за рубе- жом, так и в странах СНГ.

Следует  подчеркнуть,  что  эффективное  лечение ХВН  возможно  при  рациональном  использовании комплекса  мероприятий,  включающих  компрессионную  терапию,  при  необходимости  —  местные средства и флеботропные препараты, а также при четком  соблюдении  рекомендаций  врача.  Задача акушера-гинеколога — не только установить нали- чие ХВН, подобрать адекватный вариант терапии, но  и  объяснить  беременной  женщине  обязатель- ность лечения и возможные последствия отказа от него.