Комплексная оценка влияния факторов риска и венозного рефлюкса на развитие и прогрессирование варикозной болезни

Установление взаимо­связи между возможными факторами риска и венозным рефлюксом у пациентов, оперированных повторно по поводу рецидива варикозной болезни. Результаты ретроспективного исследования.

Хрыщанович В.Я., Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Резюме. Настоящее ретроспективное исследование было направлено на установление взаимо­связи между возможными факторами риска и венозным рефлюксом у пациентов, оперированных повторно по поводу рецидива варикозной болезни. Статистически достоверное влияние на раз­витие венозного рефлюкса оказывали длительное стояние и сидение на работе у женщин (р = 0,06 и p= 0,05 соответственно), две и более беременностей (р = 0,02), поднятие тяжестей у мужчин (р = 0,04). Такие факторы риска прогрессирования и рецидива варикозной болезни, как курение, оральная контрацепция, избыточный вес у мужчин, воздействие высокой температуры во время трудовой деятельности, не нашли статистически достоверного подтверждения. Ключевые слова: рецидив варикозной болезни, рефлюкс, факторы риска.

Распространенность варикозной болезни среди взрослой популяции западных стран составляет не менее 25% [4, 8, 11], сопровождается значительными показателями временной и стойкой утраты нетрудоспособности и требует значительных финансовых затрат [12]. В то же время этиология ва­рикозной болезни до настоящего времени остается недостаточно изученной. Как считают D. Burkittetal.,T. Cleave, повышенный риск развития варикозной патологии у жителей развитых стран может быть связан с недостаточным содержанием растительных волокон в пищевом рационе, высокора­финированной диетой, запорами; характером работы, связанным с длительным стоянием или си­дением; ношением стягивающего нательного белья [6, 7]. Следует отметить, что указанные гипоте­зы не получили должного научного подтверждения. Как показал целый ряд эпидемиологических ис­следований, широко распространенное мнение о роли ожирения и избыточного веса в развитии ва­рикозной болезни, а также генетической предрасположенности является спорным [4, 8, 11]. Сущес­твующие на сегодняшний день трудности, возникающие при изучении этиологических факторов ва­рикозной болезни, зачастую связаны с недостаточной четкостью и последовательностью формули­ровок, классификации и градации степени тяжести варикозных вен [9]. Вместе с тем отсутствуют убедительные данные относительно взаимосвязи факторов риска и венозного рефлюкса и их влия­ния на развитие варикозной болезни. Актуальным остается вопрос о степени влияния факторов ри­ска на прогрессирование и рецидив заболевания после проведенного предшествующего флебохи­рургического лечения.

Цель исследования выявление взаимосвязи между возможными факторами риска и венозным рефлюксом у пациентов, оперированных повторно по поводу рецидива варикозной болезни.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования пациентов с рецидивом варикозной болезни, поступивших в Городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи и 4-ю горо­дскую клиническую больницу им. Н.Е. Савченко г. Минска для планового оперативного вмешательс­тва в период с 1 января 2010 г. по 31 сентября 2012 г. Анамнестические, клинические данные и ре­зультаты ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей подвергались детальному анализу, на основании которого определяли степень влияния возможных факторов риска и веноз­ного рефлюкса на прогрессирование и рецидив варикозной болезни. Согласно клинической клас­сификации CEAPпациенты распределились следующим образом: C2 31,6%, C3 28,9%, C4 23,7%, C5 10,5%, C6 5,3%.

Для проведения статистической обработки результатов использовался пакет SPSSдля Windows. Данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения. Оценка достоверности различий между группами определялась с помощью следующих непараметрических тестов: Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test), точный критерий Фишера (Fisher’s Exact Test). Статистически значи­мыми различия считались при значении р < 0,05.

Результаты и обсуждение

За трехлетний период по поводу варикозной болезни обследованы и оперированы 1280 пациентов, из них с рецидивом 67 (5,23%) человек. Соотношение мужчин и женщин с рецидивным варикозом составило 0,8:1 соответственно (женщин 36 (53,7%), мужчин 31 (46,3%), средний возраст 50,7 ± 9,8 лет, длительность варикозной болезни до начала хирургического лечения 23,2 ± 9,0 лет. Следует отметить, что большую часть составили пациенты в возрасте 40-60 лет (74,6%), мла­дше 40 лет было 16,4% больных, старше 60 лет 9,0%.

Среди сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия была выявлена у 39,5% пациентов, сахарный диабет у 3,0%, грыжи живота у 10,4%, плоскостопие у 16,4%, варикоцеле у 1,5%. Выраженность симптомов венозной недостаточности определялась у пациентов по возрастающей шкале от 0 (отсутствие) до 3 (резко выраженные) и достоверно коррелировала с длительностью заболевания (р = 0,01) (рис. 1): отечность 1,8 ± 0,6 балла; боль 2,7 ± 1,0; тяжесть в ногах 2,3 ± 0,8; судороги — 1,6 ± 0,9 балла.

Показатели качества жизни определяли в баллах по возрастающей шкале от 1 (нормальное) до 5 (максимальное снижение), при этом была выявлена зависимость их снижения от степени выражен­ности клинических симптомов и длительности заболевания (р > 0,05) (рис. 2): физическое благопо­лучие (ФБ) 2,56 ± 0,78 балла; социальное благополучие (СБ) 2,51 ± 0,83; психическое благопо­лучие (ПБ) 3,10 ± 0,59 балла.

Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) составил 29,8 ± 4,0 кг с преобладанием пациентов с избыточным весом (ИМТ 25-30 кг/см²) и ожирением (ИМТ >30 кг/см²) (рис. 3). Следует отметить, что нами была выявлена корреляция между клинически значимым поверхностным венозным рефлюксом (^0,5 с) и избыточным весом у женщин, однако она не была достоверной (р = 0,07).

Образ жизни и характер трудовой дея-тельности пациентов также оказывали определенное влия­ние на прогрессирование варикозной болезни: гиподинамия была отмечена в 31,6% случаев, кури­льщики и бросившие курить составили 7,9 и 2,6% соответственно, длительное стояние и сидение 21,1% (7,6 ± 2,3 ч/сут) и 44,7% (6,3 ± 1,9 ч/сут) соответственно, воздействие высокой температуры и поднятие тяжестей во время работы 10,5 и 26,3% соответственно, использование оральной конт­рацепции (женщины) 1,5%. Наследственная предрасположенность (семейный анамнез) встрети­лась у 63,2% пациентов, нарушения акта дефекации (запоры) у 13,2%, количество беременностей составило 2,1 ± 0,8. Необходимо отметить, что статистически достоверное влияние на развитие ве­нозного рефлюкса оказывали длительное стояние и сидение на работе у женщин (р = 0,06 и р = 0,05 соответственно), две и более беременностей (р = 0,02), поднятие тяжестей у мужчин (р = 0,04).

Заболевание вен ограничивало трудоспособность у 41,8% пациентов, однако ни в одном случае не заставило оставить трудовую деятельность. Регулярная и интенсивная (спортсмены) физическая активность была отмечена у 39,5 и 1,5% обследованных соответственно. Тромбофлебит подкожных вен в анамнезе перенесли 57,9% больных.

Настоящее исследование было посвящено изучению взаимосвязи между потенциальными факто­рами риска варикозной болезни и венозным рефлюксом путем оценки анамнестических, клиничес­ких данных и результатов ультразвуковой доплерографии у пациентов с рецидивным варикозом. Установлено, что наличие венозного рефлюкса тесно взаимосвязано с ожирением и избыточным весом, длительным сидением на работе у женщин, предшествующими беременностями, поднятием тяжестей у мужчин, что в целом согласуется с результатами рандомизированного многоцентрового Эдинбургского исследования [9]. Такие факторы риска прогрессирования и рецидива варикозной болезни, как курение, оральная контрацепция, избыточный вес у мужчин, воздействие высокой температуры во время трудовой деятельности, не нашли статистически достоверного подтверждения. По мнению целого ряда авторов, рецидив варикозной болезни в 60-80% случаев обусловлен теми или иными погрешностями предыдущего флебохирургического лечения [3, 13]. Однако, как свиде­тельствуют многочисленные публикации последних лет, причиной возвратного варикоза и прогрес­сирования заболевания могут служить другие причины, разнообразные по генезу и сущности и во многом еще не изученные [14, 15]. Результаты собственных исследований и данные литературы показывают, что одним из важных факторов прогрессирования варикозной болезни нижних конеч­ностей и развития трофических нарушений наряду с генетическими факторами является воспале­ние [1, 2]. В настоящее время не существует достаточной информации о возможности влияния на генетический компонент развития варикозной болезни, поэтому представляется весьма перспекти­вной медикаментозная коррекция, направленная на предупреждение и купирование воспаления при хронической венозной недостаточности. По мнению J. Jantet [10], J.J. Bergan et al. [5], наиболее предпочтительным в этом отношении следует считать флеботропный препарат Детралекс®, пред­ставляющий собой микронизированную очищенную флавоноидную фракцию диосмина и геспередина [5, 10]. Наш собственный опыт клинического применения Детралекса® у 22 пациентов, опери­рованных по поводу варикозной болезни [1], согласуется с данными зарубежных исследований, по­дтверждающих способность флавоноидов купировать воспалительный процесс и отеки нижних ко­нечностей в группе больных с 2-4 классами CEAP [5].

Проведенное нами исследование свидетельствует о существовании доказанных факторов риска развития варикозной болезни, однако необходимо проведение более масштабных изысканий в этом направлении, что в последующем может способствовать снижению количества рецидивов за­болевания. Лечение пациентов, страдающих варикозной болезнью, должно носить комплексный характер с обязательным назначением флеботоников, которые оказывают влияние на различные звенья патогенеза хронической венозной недостаточности. Внедрение в клиническую практику сов­ременной фармакотерапии хронической венозной недостаточности, а также малоинвазивной опе­ративной техники позволят уменьшить травматичность вмешательства, снизить количество после­операционных осложнений и рецидивов, ускорить сроки реабилитации и достичь хорошего эстети­ческого эффекта.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Хрыщанович В.Я., Баранов Е.В.// Военная медицина. 2009. T. 1. C. 52-56.
2. Agren M.S., Eaglstein W.H., Ferguson M.W.et al. // Acta Derm. Venerol. 2000. Vol. 210, Suppl. P. 3-17.
3. Allaf N., Welch M.// Phlebology. 2005. Vol. 20. P. 138-140.
4. Beaglehofe R.// World J. Surg. 1986. Vol. 10. P. 898-902.
5. Bergan J.J., Schmid-Schonbein G.W., Takase S.// Angiology. 2001. Suppl. 1. P. 43-47.
6. Burkitt D.P., Townsend A.J., Patel K., Skaug K.// Lancet. 1976. Vol. II. P. 202-203.
7. Cleave T.L. The Saccharine Disease. Bristol: John Wright and Sons Inc., 1974. 200 p.
8. Evans C.J., Fowkers F.G.R., Hajivassiliou C.A. et al. // A Review. Int. Angiol. 1994. Vol. 13. P. 263-270.
9. Fowkers F.G.R., Lee A.J., Evans C.J. et al. // Int. J. Epidemiol. 2001. Vol. 30. P. 846-852.
10. Jantet G.// Angiology. 2002. Vol. 53. P. 245-256.
11. Krijnen R.M.A., de Boer E.M., Bruynzeel D.P.// Epidemiol. Rev. 1997. Vol. 19. P. 294-309.
12. Laing W. Chronic Venous Diseases of the Leg. London: Office of Health Economics, 1992. 44 p.
13. Perrin M.R., Guex J.J., Ruckley C. V. et al. // Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 8, N 4. P. 233-245.
14. Peschen M., Lahaye T., Hennig B. et al. // Acta Derm. Venereol. 1999. -Vol. 79, N 1. P. 27-32.
15. Schmid-Schonbein G.W., Takase S., Bergan J.J.// Angiology. 2001. Vol. 52, Suppl. 1. P. 27-34.

Медицинские новости. 2013. №8. С. 82-84.