Комплексная терапия массивной кровопотери в гинекологии

 Современные принципы оказания неотложной помощи при массивной кровопо- тере в гинекологии. Вопросы своевременного использования хирургического местного гемоста- за, использования эффективных гемостатических препаратов, рационального применения компонентов крови и адекватного восстановления транспорта кислорода, коррекции объема циркулирующей крови.

Куликов Александр Вениаминович,

д.м.н., проф. каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Факультета повышения квали- фикации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, Екатеринбург.

Резюме: В статье освещены современные принципы оказания неотложной помощи при массивной кровопо- тере в гинекологии. Рассмотрены вопросы своевременного использования хирургического местного гемоста- за, использования эффективных гемостатических препаратов, рационального применения компонентов кро- ви и адекватного восстановления транспорта кислорода, коррекции объема циркулирующей крови.

Ключевые слова: акушерство и гинекология, массивная кровопотеря, интенсивная терапия, трансфузия компонентов крови, гемостатическая терапия.

При оказании плановой и экстренной медицинской помощи в гинекологии кровотечение, вне зависи- мости от локализации и причины, всегда является одним из самых тяжелых осложнений. Массивная кровопотеря всегда требует максимально быстрого оказания  квалифицированной  помощи,  содружественного участия врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога      и       трансфузиолога. Именно темп и качество хирургической и консерва- тивной терапии определяют исход при массивной кровопотере в гинекологии [2–5]. Основные прин- ципы лечения массивной кровопотери в гинеколо- гии принципиально не отличаются от таковых в хи- рургии, травматологии, акушерстве [4, 5, 7, 10, 15, 24, 28, 29, 33, 39], но еще раз остановиться на со- временных подходах к хирургической и консерва- тивной тактике при массивной кровопотере с дока- зательных позиций автор считает чрезвычайно актуальным.

В первую очередь необходимо определить, что такое массивная (критическая) кровопотеря. Обычно используется несколько критериев [4, 5, 10, 28, 33]:

•     потеря крови более 150 мл/мин;

•     потеря крови более 50% объема циркулиру- ющей крови (ОЦК) в течение 3 ч;

•     потеря крови более 1500–2000 мл;

•     потребность более чем в 10 дозах эритроци- тарной массы в течение 24 ч;

•     уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями (ар- териальная гипотония).

Общепринятой  шкалой  оценки  степени  тяжести кровопотери  является  шкала  ATLS  –  American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (табл.1) [4, 5, 28, 33].

В качестве дополнительных критериев оценки тяжести кровопотери и шока рекомендуется опреде- лять уровень лактата в плазме и дефицит оснований, характеризующие тяжесть гипоксии тканей [28,33].

 К основным принципам лечения массивной кровопотери в настоящее время относятся:

•     обеспечение  надежного  хирургического  гемостаза;

•     использование    местных    гемостатических препаратов;

•     применение препаратов для консервативно- го гемостаза;

•     обеспечение адекватного транспорта кислорода (коррекция ОЦК, ингаляция кислорода или искусственная вентиляция легких – ИВЛ, стабилизация гемодинамики и восстановление уровня гемоглобина).

Обеспечение  надежного  хирургического  гемостаза

Остановка кровотечения – это главное мероприя- тие в лечении кровопотери. В любой ситуации время между постановкой диагноза внутреннего кровотечения и началом операции должно быть миними- зировано, и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпиталь- ном этапах оказания помощи (уровень доказатель- ности  1А)  [28,  33].  Оперативное  лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока,      диссеминированного      внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и т.д. Никакие обсто- ятельства не могут влиять на начало хирургической остановки кровотечения.

При геморрагическом шоке тяжелой степени и тех- нических      трудностях    хирургического                   гемостаза необходимо  использовать  принцип  «контроль  по- вреждения» (damage control surgery) [34], когда по- сле выполнения лапаротомии кровотечение оста- навливается любым способом: сдавлением, нало- жением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пе- режатием аорты. На следующем этапе анестезио- лог-реаниматолог  занимается  стабилизацией  ос- новных функций организма, что происходит суще- ственно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося  кровотечения,  когда  это  адекватно осуществить просто невозможно. После лик- видации шока врач акушер-гинеколог уже в прин- ципиально другой клинической ситуации обеспечи- вает необходимый для данного случая хирургиче- ский гемостаз.

Использование местного гемостаза

Соблюдению   принципа   ранней   и   эффективной остановки  кровотечения  полностью  соответствует применение местных гемостатических средств. Это положение  в  обязательном  порядке  с  высоким уровнем доказательности (1B) включено в совре- менные руководства по лечению кровопотери [28,33]. К таким высокоэффективным средствам мест- ного гемостаза относится препарат TaхоКомбR, который благодаря наличию высококонцентрирован- ного фибриногена, тромбина и коллагена обеспечивает гемостаз за 3–5 мин.

TaхоКомб®  сочетает в  себе сильные  адгезивные свойства  фибринового  клея  и  прочностные  свой- ства   коллагена   (механическая   поддержка).   Это позволяет применять его с легкостью и получать надежные результаты при действиях, нацеленных на быстрое и эффективное обеспечение гемостаза и целостности тканей и органов в сложных ситуа- циях.  TaхоКомб®  обеспечивает  ускоренную  инте- грацию тканей раны за счет стимулирования репа- ративных  процессов,  безопасной  биодеградации, тем  самым  еще  больше  снижая  риск  развития осложнений на 3–5-е сутки после операции. Без- опасность TaхоКомб® подтверждена также клини- ческими  данными,  когда  этот  материал  был  ис- пользован при лечении пациентов и подвергся пол- ной резорбции за 12 нед.

Консервативный гемостаз

В  настоящее время  для  обеспечения  системного гемостаза при массивной кровопотере мы распола- гаем следующими препаратами, имеющими дока- зательную базу:

•     антифибринолитики: транексамовая кислота в дозе 10–15 мг/кг с дальнейшей инфузией 1–5 мг/кг/ч или е-аминокапроновая кислота в дозе 100–150  мг/кг  с  дальнейшей  инфузией  15 мг/кг/ч [4, 17, 27].

•     рекомбинантные  факторы  или  концентраты факторов  свертывания  крови:  VII-,  VIII-,  IX-факторы,  концентрат  протромбинового  комплекса [14, 28, 33, 37, 39].

Не  имеет  принципиального  значения  применение викасола, хлорида кальция и этамзилата натрия.

При постановке диагноза «ДВС-синдром» необхо- димо использовать общепринятую в мировом сообществе шкалу International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH, 2001) [4, 18, 20, 35]. Она проста,                  доступна                   в      большинстве            лечебно- профилактических учреждений и обладает высокой чувствительностью и специфичностью (табл. 2).

Таблица 2. Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома.

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?

Если да, то переходим к шкале:

В  настоящее  время  для  более  точного  контроля состояния системы гемостаза настоятельно реко- мендуется  использование  тромбоэластограммы  в дополнение к пробирочным тестам [28].

 Если  антифибринолитики  используются  в  профи- лактической и лечебной целях достаточно широко, то применение компонентов крови имеет свои стро- гие показания: только при коагулопатии (например, сумма баллов 5 и более по шкале ДВС-синдрома). Без   исходного      серьезного    дефицита         факторов свертывания   крови   и   тромбоцитов   применение компонентов крови бесполезно [9, 10, 11, 23, 36]. Трансфузия СЗП проводится только при наличии коагулопатии      (международное         нормализованное отношение и активированное парциальное тромбо- пластиновое  время  более  чем  в  1,5  раза  выше нормы) и/или продолжающемся кровотечении. Еще одним показанием для трансфузии СЗП является инактивация антагонистов витамина К (варфарин) в неотложной ситуации [23].

Поскольку  СЗП  и  эритроцитарная  масса  –  это принципиально  разные  препараты,  применяемые для решения совершенно разных задач, имеющие абсолютно свои показания, то и придумывать ка- кие-либо соотношения этих компонентов крови не нужно. Каждый из компонентов крови будет исполь- зоваться по своим строгим показаниям, а их соот- ношение будет  определяться  только  клинической ситуацией [13, 23, 24, 26, 30].

Основное показание для применения криопреципи- тата: снижение уровня фибриногена менее 1,0 г/л, а количество тромбоцитов менее 50 тыс. в 1 мкл может служить показанием для введения тромбо- цитарной массы [28, 30, 33, 36, 39].

 При отсутствии кровотечения любой локализации от трансфузии СЗП, криопреципитата и тромбоци- тарной массы (при любом количестве тромбоцитов) необходимо воздержаться [23].

Рекомбинантные факторы свертывания крови и их концентраты  имеют  неоспоримые  преимущества перед компонентами крови, но в силу их высокой стоимости применяются только как препараты 3-й очереди – после обеспечения хирургического гемо- стаза и проведения традиционной заместительной терапии [14, 28, 33, 36].

Обеспечение адекватного транспорта кислорода

При массивной кровопотере и геморрагическом шоке для решения данной задачи основным мероприятием является восстановление ОЦК. Несмотря на то, что по данному вопросу ведутся серьезные дебаты, следует знать, что ни один из плазмозамени- телей (кристаллоиды или коллоиды) в настоящее время  не  доказали  своего  исключительного  преимущества в отношении выживаемости пациентов в критическом состоянии [25].

В первые 30–40 мин и кристаллоиды (Рингер, Сте- рофундин), и синтетические коллоиды (модифици- рованный желатин, гидрооксиэтилкрахмал, Тетрас- пан) увеличат ОЦК и стартовый раствор не имеет принципиального значения. За этот период необхо- димо ввести до 20 мл/кг плазмозаменителей, но до остановки кровотечения систолическое артериаль- ное давление (САД) следует поддерживать не вы- ше 90–100 мм рт. ст. Кристаллоиды в течение 1-го часа  на  75%  перейдут  в  интерстициальное  про- странство, синтетические коллоиды будут удержи- ваться в сосудистом русле до 3–4 ч. Соотношение коллоиды–кристаллоиды может составлять 1:3, 1:4. Общий  объем  инфузионно-трансфузионной  тера- пии с компонентами крови не должен превышать 300%  от  величины  предполагаемой  кровопотери [1–5, 8, 10–12, 15, 32].

Следует  учитывать,  что  массивная  инфузионная терапия плазмозаменителями приводит к дилюци- онной коагулопатии [19], снижение гематокрита ме- нее 20% (что соответствует снижению гемоглобина менее 60 г/л) уже нарушает транспорт кислорода [22]. Поэтому при кровопотере, превышающей 1500 мл, в обязательном порядке необходима заместительная терапия компонентами крови (СЗП, эрит- роцитарная масса). При остановленном кровотече- нии  обязательно  должна  использоваться  тактика ограничительной  инфузионно-трансфузионной  те- рапии,  когда  и  плазмозаменители,  и  компоненты крови вводятся только по абсолютным показаниям [22, 32].

В настоящее время показанием для гемотрансфу- зии при кровопотере является снижение уровня ге- моглобина менее 70 г/л, но у пожилых пациенток с заболеваниями сердца и легких гемоглобин должен быть на уровне 90 г/л [7, 13, 16, 26, 29, 31, 36, 38]. В отношении   реинфузии   крови   необходимо   быть предельно осторожными, особенно при внематоч- ной беременности,  опухолевом процессе и в  тех ситуациях,  когда  время  начала  кровотечения  не удается точно установить.  Может использоваться только вариант «cellsalvage» аппаратной реинфузии крови [5].

При большом объеме кровопотери и невозможно- сти быстрого восстановления ОЦК до начала опе- рации   коррекция   гемодинамики   осуществляется при помощи вазопрессоров – дофамина для под- держания САД на уровне 90–100 мм рт. ст. Введе- ние  вазопрессоров  прекращается  при  остановке кровотечения  и  стабилизации  гемодинамики  на фоне инфузионно-трансфузионной терапии [4,15].

И еще один важнейший компонент транспорта кис- лорода: респираторная терапия [4, 10, 11]. При лю- бом объеме кровопотери необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, а показаниями к ИВЛ являются:

•     кровопотеря более 30 мл/кг или более 1500–2000 мл;

•     шок 3 и 4-й степени;

•     коагулопатическое кровотечение;

•     повторные  операции  по  поводу  остановки кровотечения;

•     сочетание с шоком другого типа (анафилактический,  кардиогенный,  гемотрансфузион- ный, септический).

На  высоте  артериальной  гипотонии  и  дефицита ОЦК при переводе пациентки на ИВЛ следует избе- гать больших величин дыхательного объема и по- ложительного  давления  в  конце  выдоха.  Опти- мально увеличить частоту дыхания и соотношение вдох–выдох  до  1/3  и  1/4  соответственно,  умень- шить дыхательный объем и отключить все режимы, увеличивающие внутригрудное давление и снижающие венозный возврат. По мере коррекции дефи- цита  ОЦК  и  стабилизации  гемодинамики  режим ИВЛ возвращается к стандартным параметрам.

 Цели лечения массивной кровопотери достаточно ясны:

•     отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;

•     САД более 90 мм рт. ст. без применения ва- зопрессоров (дофамина);

•     уровень гемоглобина более 70 г/л;

•     отсутствуют  клинические  и  лабораторные признаки коагулопатии;

•     темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;

•     сатурация смешанной венозной крови более 70%;

•     восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание.

В ситуации, когда при выполнении протокола ука- занные цели не достигнуты, в течение ближайших 3–4  ч  необходимо  в  первую  очередь  исключить продолжающееся  кровотечение,  но  очень  часто этим правилом пренебрегают, доводя дело до тяжелых осложнений: шока, ДВС-синдрома и полиор- ганной недостаточности.

Таким образом, успех в лечении массивной крово- потери в гинекологии во многом зависит от свое- временности  хирургической  и  местной  остановки кровотечения, которая должна выполняться любы- ми методами и при любых условиях использования эффективных гемостатических препаратов, рацио- нального  применения  компонентов  крови  и  адек- ватного         восстановления       транспорта                 кислорода, коррекции ОЦК.

Литература

1.  Барышев  Б.А.  Кровезаменители.  Компоненты крови: Справочник для врачей. Изд. 2-е, пере- раб. и доп. СПб.: Человек, 2005.

2.  Баландин В.В., Галстян Г.М., Горобец Е.С. и др. Инфузионно-трансфузионная терапия в клини- ческой медицине: Руководство для врачей. Под ред. Б.Р.Гельфанда. М.: Медицинское инфор- мационное агентство, 2009.

3.  Куликов А.В.  Инфузионно-трансфузионная  те- рапия  в  гинекологии.  Глава  в  Национальном руководстве   «Гинекология».    ГЭОТАР-медиа, 2007.

4.  Куликов  А.В.,  Мартиросян  С.В.,  Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при крово- течении в акушерстве. Методические рекомен- дации. Екатеринбург, 2010.

5.  Профилактика и терапия массивной кровопоте- ри  в  акушерстве  (медицинская  технология). Научный центр акушерства, гинекологии и пе- ринатологии     им.      акад.   В.И.Кулакова                         Мин- здравсоцразвития РФ. М., 2010.

6.  AAGBI safetyguidline. Blood Transfusion and the Anaesthetist Intra-operative Cell Salvage The As- sociation of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 2009.

7.  AAGBI  safety  guidelines.  Blood  transfusion  and the anaesthetist: management of massive haemorrhage. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 2010.

8.  Angele MK, Schneider CP, Chaudry IH. Bench-to- bedside   review:   latest   results   in   hemorrhagic shock. Crit Care 2008; 12 (4): 218.

9.  Arya RC, Wander GS, Gupta P. Blood component therapy: Which, when and how much J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27 (2): 278–84.

10. Bonanno FG. Clinical pathology of the shock syn- dromes. J Emerg Trauma Shock 2011; 4 (2): 233–43.

11. Bonanno FG. Physiopathology of shock. J Emerg Trauma Shock 2011; 4 (2): 222–32.

12. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev2011; 3: CD001319.

13. Finnish Medical Society Duodecim. Blood transfu- sion:   indications   and   administration.   In:   EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd 2006.

14. Franchini M, Franchi M, Bergamini V et al. A criti- cal review on the use of recombinant factor VIIa in life-threatening obstetric postpartum hemorrhage. Semin Thromb Hemost 2008; 34 (1): 104–12.

15. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clini- cal review: Hemorrhagic shock. Crit Care 2004; 8(5): 373–81.

16. Hardy J, Moerloose P, Samama M. Massive trans- fusion and coagulopathy: pathophysiology and im- plications    for   clinical    management.   Canad    J Anesth 2004; 51: 293–310.

17. Henry  DA,  Carless  PA,  Moxey  AJ  et  al.  Anti- fibrinolytic use for minimising perioperative alloge-neic  blood  transfusion.  Cochrane  Database  of Systematic    Reviews    2011;   Is.    3.    Art.    No: CD001886.                     DOI:                          10.1002/14651858. CD001886.pub4.