Изучение эффективности комплексной дифференцированной терапии, особенностей протекания беременности, родов и перинатальных исходов на основании проведенного обследования у беременных женщин с артериальной гипертензией. Оценка степени тяжести акушерской патологии с целью назначения комплексной терапии и выбора правильной акушерской тактики для улучшения перинатальных исходов у беременных женщин с артериальной гипертензией.
П.Н. Веропотвелян, Республиканский центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, г. Кривой Рог, И.Б. Венцковская, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Н.П. Веропотвелян, Е.П. Смородская, А.А. Бондаренко Городской клинический роддом № 1, г. Кривой Рог
Резюме. Обследовано 127 пациенток со сроком беременности от 8 до 38 недель в возрасте 19–34 лет. Изучались эффективность комплексной дифференцированной терапии, особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных с артериальной гипертензией (АГ). Результаты исследований позволяют провести оценку степени тяжести акушерской патологии для адекватного назначения комплексной терапии и выбора правильной акушерской тактики, направленных на улучшение перинатальных исходов у данной категории больных.
Введение
Впоследние годы артериальная гипертензия (АГ) стала одной из наиболее актуальных проблем в медицине, в частности, в акушерстве. Вопросы патогенеза, клинических проявлений, осложнений течения беременности и родов, возможного неблагоприятного влияния на плод, а также терапии АГ привлекают значительное внимание клиницистов.
Следует отметить, что АГ, осложняющая беременность, является одной из основных причин преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано 20–33 % (а по некоторым — до 40%) случаев материнской смертности [1, 3, 7, 8]. Опасность для матери, связанная с АГ, в основном, не отличается от потенциального риска сердечно!сосудистой патологии, что характерно для хронического повышения артериального давления (ХАД) при отсутствии беременности. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) может быть либо первичной (эссенциальная гипертенизия — ЭГ, гипертоническая болезнь — 15–20% случаев), либо вторичной (симптоматическая гипертензия — 10–15% случаев) [2, 3]. По определению Комитета экспертов ВОЗ, АГ — это постоянное повышение систолического (САД) и/или дистолического (ДАД) артериального давления (АД).
Диагноз гипертензии при беременности устанавливается с помощью сравнения с величинами АД, регистрируемых до или вначале беременности (до 16 недель). Наиболее частой причиной стойких повышений АД является первичная гипертензия, а ее доля в общем количестве больных!гипертоников, по данным зарубежных авторов, достигает 99% [10].
Как известно, в основном, гипертензивное состояние формируется и диагностируется в рамках гестоза. Гестоз является болезнью дезадаптации матери, плаценты, плода, и в течение многих лет остается основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [6].
Система мать—плацента—плод — это единая система, все процессы которой подчинены выполнению главной репродуктивной задачи — вынашиванию здорового ребенка. По данным ВОЗ, гестоз сопутствует 2–8% беременностей, составляя основную часть гипертензивных нарушений при беременности [6].
Снижение проявлений АГ во время беременности, особенно при гестозе, — сложная и порой решаемая лишь путем прекращения беременности задача. Длительное применение гипотензивных средств беременными с ХАГ остается предметом дискуссии, так как снижение АД может ухудшить маточный плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода [5, 11]. Некоторые центры в США в настоящее время ведут женщин с ХАГ без назначения гипотензивных препаратов под пристальным наблюдением [9]. Следовательно, снижение АД при гипертензивных нарушениях беременности, как указывалось выше, особенно при гестозе, является сложной задачей, и сегодня не существует единого подхода при решении данной проблемы.
Точка зрения различных специалистов в этом вопросе отличается многокомпонентностью вышеперечисленных нозологий, вследствие чего коррекция их не может проводиться каким-либо одним универсальным препаратом.
Кроме того, основываясь на данных практической медицины, необходимо отметить, что не существует данных о преимуществах какого-либо определенного универсального фармпрепарата.
Цель исследования — изучение эффективности комплексной дифференцированной терапии, особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных с АГ.
Материал и методы исследования
Обследовано 127 пациенток со сроком беременности от 8 до 38 недель в возрасте 19–34 лет, которые были разделены на 4 группы: І — 22 (17%) беременных с ХАГ в сочетании с гестозом, ІІ — 38 (35%) беременных с ХАГ, ІІІ — 47 (48%) беременных с ПАГ, IV (контроль) — 20 пациенток, у которых беременность протекала без осложнений.
Всем беременным было осуществлено стандартное клиническое обследование, использован диагностический алгоритм ведения беременных с АГ, включающий детальный сбор анамнеза, а также общее и акушерское обследование, клиниколабораторное исследование (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, оценка кислотно-щелочного состояния, общий анализ мочи по Зимницкому, суточная потеря белка, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек), пренатальное обследование (ультразвуковая фето! и плацентометрия, допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод с помощью цифровой УЗ-системы экспертного класса «Voluson 730 Pro GE» (США, конвексный датчик — 4–8 МГц) и кардиотокография плода на аппарате «Fetal actocardiograph MT-325».
Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) осуществлялся путем измерения АД с определением параметров АГ, а также по анамнестическим данным. Для этого всем беременным проводился СМАД-метод, позволяющий наиболее объективно оценить динамику АД в течение 24 часов вне зависимости от состояния обследуемого (в период сна и бодрствования) и устраняющий возможность ошибок исследования и реографии.
Кроме того, проводились консультации у невропатолога, нефролога и окулиста. Для оценки степени тяжести гестоза использовалась соответствующая шкала в модификации Г.М. Савельевой.
Состояние новорожденных оценивалось на основании клинических и лабораторных данных в раннем неонатальном периоде. У 11 пациенток с ХАГ (ІІ группа) тиреопатия была выявлена до наступления беременности. У таких больных до наступления беременности функцию гипофизарнотиреоидной и гипофизарно!яичниковой систем изучали путем определения в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), ФСГ, ЛГ, эстрадиола (Е2), прогестерона в утреннее время иммунно-ферментным методом.
Размеры щитовидной железы и ее структура оценивались с помощью цифровой УЗ!системы с линейным датчиком 6–12 МГц.
Результаты исследований и обсуждение
Результаты проведенных исследований свидетельствуют об активизации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижении антиоксидантной активности (-АОА) сыворотки крови у беременных І, ІІ и ІІ групп по сравнению с показателями в контрольной группе. Так, у всех беременных с ХАГ и гестозом, а также у пациенток с ХАГ и ПАГ наблюдалось достоверное повышение содержания малонового диальдегида (МДА; р<0,001) и гидроперекисей (ГП; р<0,01) по сравнению с такими у здоровых женщин. У беременных с гестозами активизация процессов ПОЛ и снижение АОА, а также достоверное возрастание уровня МДА не отличались от показателей у беременных с ХАГ и ПАГ.
Согласно данным анамнеза и амбулаторных карт, до беременности у обследованных женщин отмечались воспалительные заболевания гениталий. Наиболее частыми среди них были хронические сальпингоофориты. При изучении репродуктивного анамнеза у 107 беременных с АГ было установлено, что у 5 женщин наблюдалось вторичное бесплодие, у 4 — первичное, у остальных пациенток репродуктивная функция не была нарушена, отмечались как аборты, так и роды.
У 27 (25,2 %) из 107 обследованных с АГ была выявлена преморбидная отягощенность, а также множество инфекционных заболеваний в детском возрасте (эпидемический паротит, корь, скарлатина, ветряная оспа), каждая 7-я женщина имела сопутствующую соматическую патологию. В структуре заболеваемости ведущее место занимали ХАГ — 50 (46,7%) случаев. По результатам СМАД, среднесуточное АД в сроке беременности от 16 до 27 недель при поступлении в клинику составило 137/90 мм рт. ст. (средний показатель 142/87 мм рт. ст.).
У 22 беременных с ХАГ в сочетании с гестозом заболевание почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистоуретрит) наблюдалось достоверно чаще — у 11 (50%) из 22 пациенток, чем у беременных с ХАГ и ПАГ — у 17 (19,7%) из 85 (р>0,05), что совпадает с данными других авторов [5].
Отеки на нижних конечностях наблюдались во всех трех исследуемых группах с почти одинаковой частотой: вІ — у 12 (53,5%) беременных, во ІІ — у 17 (43,7%), в ІІІ — у 20 (42,3%), в контрольной — у 1 пациентки. У пациенток І группы с ХАГ и гестозом отмечалась протеинурия (0,05–0,3– 0,4 г/сут.).
При обследовании пациенток с гестозом в третьем триместре беременности среднесуточное АД составило 136/90 мм рт. ст., среднедневное АД— 137–140/92 мм рт. ст.; временный гипертонический индекс для САД днем составил 47,7%, для ДАД — 62,9%; систолический минимум днем был равен 127 мм рт. ст., максимум — 169 мм рт. ст.; для ДАД днем минимум равнялся 72 мм рт. ст., максимум — 116 мм рт. ст.; средненочное АД составило 134/90 мм рт. ст.; временный гипертонический индекс ночью для САД и ДАД были равны и, в среднем, составили 53,7 и 65,1% соответственно.
Систолический минимум ночью составил 118 мм рт. ст., максимум — 157 мм рт. ст.; ДАД в ночной период составлял 63 мм рт.ст., а максимум
— 107 мм рт. ст. Около 57% женщин с ХАГ в сочетании с гестозом являлись нондипперами (не имели ночного физиологического спада АД).
У пациенток ІІ (с ХАГ) и ІІІ (с ПАГ) групп среднесуточное АД (по результатам в конце ІІ и в начале ІІІ триместра) варьировало в пределах 134– 136/86 мм рт. ст.; среднедневноеАД составило 132/88 мм рт. ст. Временный гипертонический индекс для САД днем, превышающий установленную норму, составлял 46,5%, для ДАД — 56,9%; минимальное САД днем составило 112 мм рт. ст., максимальное — 162 мм рт. ст.; для ДАД дневной минимум составлял 67 мм рт. ст., максимум — 109– 111 мм рт. ст.; в ночной период у беременных с ХАГ и ПАГ оно было равно 118/78 мм рт. ст. Временный гипертонический индекс для САД ночью, в среднем, составил 24,0%, для ДАД — 22,7%; систолический минимум ночью был равен 102 мм рт. ст., максимум — 148 мм рт. ст.; ДАД в ночное время определялся в пределах 60 мм рт. ст., максимум составлял 97 мм рт. ст. Следовательно, 64% женщин оказались дипперами (имеющими ночной физиологический спад АД), а 36% — нондипперами (постоянное давление ночью и днем).
Таким образом, казалось бы два патологических состояния, сопровождающихся АГ, у беременных І группы с ХАГ в сочетании с гестозом, ІІ (с ХАГ) и ІІІ (с ПАГ), у которых наблюдались сходные показатели среднесуточного АД, имеют разную суточную динамику артериального давления. Превалирование ночного характера АГ было характерно для беременных І группы, которые являлись нондипперами (57% случаев), что согласуется с результатами исследований Л.Е. Мурашко и соавторов [5].
Согласно полученным данным (клинический, биохимический анализ, коагулограмма, оценка кислотно-щелочного состояния, суточная потеря белка и др.), у всех пациенток І группы и у 11 женщин группы с ХАГ и возможной склонностью к гестозу (ІІ группа) были выявлены полиорганные дисфункции в отличие от остальных пациенток с ХАГ и ПАГ.
Анализируя данные УЗИ, было обнаружено, что дегенеративное изменение плаценты у беременных с ПАГ встречалось достоверно чаще (р<0,05), чем у женщин с гестозом (31,7 и 20,4% случаев соответственно).
Преждевременная отслойка и отек плаценты у беременных І группы отмечались в 22,5 и 51,7% случаев соответственно, что было достоверно чаще, чем у беременных с ПАГ – 5,1 и 21,4%. Маловодие наблюдалось у 55,5% пациенток І группы, у 41,7% — ІІ и у 44,3% — ІІІ.
Синдром задержки роста плода достоверно чаще наблюдался у пациенток с ПАГ, чем у беременных с ХАГ в сочетании с гестозом, а также у женщин с ХАГ — 61,7, 42,3 и 39,1% случаев соответственно, что согласуется с исследованиями других авторов [2, 3]. У 7 беременных ІІ группы с ХАГ и эутиреоидной гиперплазией (ЭТГ) без нарушения функции в первом триместре наблюдалась тенденция к повышению содержания Т3 иТ4. Стабилизация этих показателей происходила во ІІ и ІІІ триместрах с достоверным возрастанием уровня определяемых гормонов. При этом содержание ТТГ превышало верхние допустимые значения.
У 3 беременных с ХАГ, ЭТГ и нарушенной функцией достоверное и стабильное возрастание величин всех изучаемых компонентов наблюдались сначала беременности, что было обусловлено компенсаторной реакцией на состояние субклинического гипотиреоза организма матери, свойственного тиреопатиям [4]. У 1 беременной пациентки с ЭТГ и нарушенной функцией, впервые выявленной во втором триместре, был обнаружен сочетанный Т3-иТ4-тиреотоксикоз. Беременным женщинам проводили комплексное лечение, включающее метаболическую, антигипертензивную терапию, коррекцию фетоплацентарной недостаточности и водно-электролитных нарушений.
Лечение пациенток І группы с ХАГ в сочетании с гестозом заключалось в поддержании охранительного режима (полупостельный режим, ограничение физических и психических нагрузок, рациональное питание с повышенным содержанием белков), при ДАД>100 мм рт. ст. назначалась гипотензивная терапия метилдофом (по 250–500 мг 3–4 раза в сутки), 7 больным дополнительно назначался нифедипин (по 10 мг 2–3 раза в сутки), 12 беременым было рекомендовано использование коллоидных растворов (препараты гидроксиэтилированного крахмала — 6%), так как оказывая выраженное волемическое действие, они нормализуют водно!электролитный баланс, показатели центральной и периферической гемодинамики, снижают проницаемость сосудистой стенки и являются патогенетически обоснованными при лечении таких пациенток. Больным ІІ и ІІІ групп с ПАГ и ХАГ с целью профилактики развития преэклапсии назначался аспекард (по 100 мг 1 раз в сутки, начиная с 20-й недели беременности).
В 7 случаях (31,8%) пациенткам с ХАГ в сочетании с гестозом в составе комплексной терапии проводилась инфузия препарата Реамберин (РФ) в качестве метаболического и энергетического корректора, который представляет собой 1,5%-ный сбалансированный полионный раствор с добавлением янтарной кислоты.
При использовании физиологических доз янтарной кислоты наблюдаются 2 основные группы эффектов, а именно: прямое воздействие янтарной кислоты на клеточный метаболизм и влияние кислоты на транспорт свободного кислорода в ткани. Препарат также имеет дезинтоксикационное, антигипоксическое, антиоксидантное, гепато-нефро-и кардиопротекторное действие. Антигипоксический эффект базируется на низкой чувствительности системы окисления янтарной кислоты к недостатку кислорода. Препарат также оказывает положительное влияние при купировании внутриутробной гипоксии плода.
Вводится Реамберин только внутривенно капельно, в дозе 200–400 мл/сут. и со скоростью — 1–1,5 мл/мин, инфузия препарата проводилась в течение 5–7-ми дней.
Беременным ІІ и ІІІ групп, как и пациенткам І группы, назначались охранительный режим и рациональное питание с повышенным содержанием белков. Гипотензивная терапия была показана беременным с ХАГ и ПАГ при ДАД > 100 мм рт. ст. с целью стойкого поддерживания диастолического АД на уровне 80–90 мм рт. ст., а систолического АД — 120–140 мм рт. ст. (однако не ниже 110 мм рт. ст.). С этой целью использовался метилдоф по 250–500 мг 3–4 раза в сутки в индивидуально подобранной и максимально эффективной дозе. Кроме этого, пациенткам ІІ и ІІІ групп назначали нифедипин (по 10–20 мг 3–4 раза в сутки) и клофелин (по 0,075–0,15 мг 2–4 раза в сутки), а также витамины, микроэлементы, метаболические препараты, седативные лекарственные средства природного происхождения (валериана, пустырник). В схему коррекционной комплексной терапии включали препарат Магне В6 (по 2 таблетки 3 раза в день), курсом 14–16 дней, затем перерыв в течение 10– 14!ти дней.
Лечение фетоплацентарной недостаточности у беременных всех трех групп исследования осуществлялось путем назначения актовегина: вІ группе — в 34% случаях, ІІ — в 32,7% с ХАГ и ІІІ — в 31,3% с ПАГ. Трентал применялся при лечении 47% пациенток І группы, 45% — ІІ и 42% — ІІІ, а препарат Карнитин — в 15, 13 и 11% случаях соответственно. Все препараты вводились как парентерально, так и перорально.
Всем 11 беременным с тиреопатиями проводилась адекватная целенаправленная терапия левотироксином натрия (по 50 мкг 1 раз в сутки натощак за 30 мин до приёма пищи) с обязательным динамическим контролем врачаэндокринолога. Результаты исследования показателей ПОЛ и АОС свидетельствуют о том, что после проведенного лечения наблю!далось повышение осмотической (р<0,01) и перекисной (р<0,05) резистентности эритроцитов, содержания церулоплазмина (р<0,02), а также снижение показателей МДА (р<0,001) и ГП (р<0,05) во всех трех группах исследования.
Наряду с этим, после проведенной дифференцированной комплексной терапии с включением антигипертензивных препаратов, по данным СМАД (среднесуточному, среднедневному, средненочному АД и временным гипертоническим индексом), эффективность использования гипотензивных препаратов была одинаковой, а у некоторых пациенток ІІ и, особенно, ІІІ групп наблюдалось клиническое выздоровление. В то же время следует помнить, что ХАГ в сочетании с гестозом, ХАГ, ав некоторых случаях — ПАГ полностью не излечиваются, при этом под влиянием терапии наступает только состояние ремиссии, которое в любой момент может смениться периодом обострения. Однако, несмотря на ликвидацию клинических симптомов, в таких случаях не следует прекращать комплексную терапию.
Согласно результатам обследования с учетом клинической оценки состояния пациентки, за период наблюдения в каждом отдельном случае была разработана адекватная тактика родоразрешения с целью успешного завершения родов как для матери, так и новорожденного.
В І группе были родоразрешены путем кесарева сечения 18 (81,8%) из 22 пациенток, во ІІ — 30 (78,9%) из 38, в ІІІ — 36 (76,5%) из 47. В группе пациенток с ХАГ в сочетании с гестозом основным показанием к досрочному родоразрешению было нарастание тяжести гестоза (79,7% случаев). По мере ухудшения состояния плода (обострение хронической внутриутробной гипоксии плода) были родоразрешены 3 (13,6%) женщиныІ группы. Во ІІ (с ХАГ) и ІІІ (с ПАГ) группах основным показанием к кесареву сечению было ухудшение состояния плода, в 7 случаях — преждевременная отслойка плаценты, в 3 — отсутствие эффекта от лечения сократительной деятельности матки.
У 3 (2,8%) из 107 обследованных пациенток операция кесарева сечения была запланированной, в частности, у женщин с высокой степенью риска при появлении дополнительных негативных факторов.
При сопоставлении показателей состояния новорожденных по группам было установлено, что оценка по шкале Апгар на 1!йи 5!й минутах была достоверно ниже в группе родильниц с ХАГ и гестозом (5,7±1,5 и 6,9±0,9 балла соответственно) по сравнению с такой в группах с ХАГ и ПАГ (7,1±0,7 и 7,9±0,7 балла). В контрольной группе состояние детей при рождении от здоровых женщин было оценено в 8,7±0,3 балла.
Таким образом, большинство родов в І группе пациенток с ХАГ и сочетанным гестозом были преждевременными — 20 из 22 (90,9%) случаев. Частота синдрома дыхательных расстройств и реализации внутриутробной инфекции (преимущественно, внутриутробная пневмония) у новорожденных данной группы была достоверно выше, чем во ІІ и ІІ группах (р<0,05).
Следовательно, тяжелое состояние детей, рожденных от матерей с ХАГ и гестозом, в первую очередь, обусловлено недоношенностью разной степени, что согласуется с результатами исследований других авторов [5].
На второй этап для дальнейшего лечения были переведены 21 (95,4%) новорожденных І группы, рожденных от женщин с ХАГ и гестозом, 20 из 38 (52,6%) — от матерей с ХАГ и 23 из 47 (48,9%) — с ПАГ (р<0,05); 18 (47,3%) младенцев из группы ХАГ и 24 (51%) — группы ПАГ были выписаны домой. Все новорожденные контрольной группы также были выписаны домой. Перинатальные потери были отмечены в 1 случае от матери с ХАГ и гестозом (І группа).
Выводы
Таким образом, результаты проведенных исследований среди беременных с артериальной гипертензией позволяют провести оценку степени тяжести акушерской патологии и дифференцированного назначения методов комплексной терапии, а также выбора адекватной акушерской тактики ведения таких больных, направленных на улучшение показателей перинатальных исходов.
Литература
1. Ванина Л.В. Беременность и сердечно!сосудистая патология. — М., 1991.
2. Дифференцированный подход к ведению беременных с артериальнойигипертензией / Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. и др. // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 1. — С. 9—15.
3. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных // Акушерство и гинекология. — 2002. — № 3. — С. 3—6.
4. Потин В.В. Проблемы эндокринологии. — 1989. —С. 44—48.
5. Суточный мониторинг артериального давления в диагностике и терапии синдрома гипертензии при гестозе и гипертонической болезни беременных / Мурашко Л.Е., Серов В.Н., Ткачева О.Н. и др. // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 3. — С. 13—17.
6. Ушакова Г.А., Рец Ю.В. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать—плацента— плод при гестозе различной степени тяжести // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 4. — С. 11—16.
7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М., 2005.
8. Ferquson J.E., Ueland F.R., Ueland K. // Br. Med. J.— 1994. — V. 308. — Р. 630—632.
9. Rass!Megill H., Hewison J. et al // Br. J. Obstetr. Cynaecol. — 2000. — V. 107, № 2. — Р. 217—221.
10. Stimpel M. Arterial Hypertension. — Berlin—New York., 1996.
11. Von Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B. et al. // Lancet — 2000. — V. 355. — Р. 87—92.
Комментировать