Комбинированная эпидурально-спинальная анестезия: историческая справка. Осложнения. Как проходит анестзия
С одной стороны, про регионарную анестезию написано уже очень много. А с другой – после общения с кол- легами из других клиник, с курсантами циклов усовершенствования, причем не только анестезиологами, вы- ясняется, что все делают по-разному, а многие не делают вовсе. Поэтому-то я решил такую вот небольшую заметку написать. Речь пойдет об опыте нашей клиники, довольно большом и, как мне кажется, положитель- ном. Специально не ссылаюсь на статьи, руководства, монографии и пр., просто хочу рассказать, как мы сами делаем. Надеюсь, кому-то будет интересно, может быть, кто-нибудь захочет собственным опытом поделиться. Обсудим с удовольствием!
НЕМНОГО ИСТОРИИ
Так получилось, что наша клиника стала осваивать регионарную анестезию (РА – буду сокращать для быст- роты) одной из первых в городе. Было это в середине 90-х, никаких красивых заграничных наборов мы даже на картинках тогда не видели. Сами точили из «воздушек» иглы «типа Туохи», катетеры – многоразовые! – по мере потери «товарного вида» просто отрезались с концов и стерилизовались в формалиновых камерах.
Весело было, молодые все, интересно… Так и втянулись. Потом уже, оценив все плюсы РА, стали потихоньку оснащаться «фирмой». Комбинировали по-всякому, в чистом виде, с общей анестезией, препараты разные вводили, на конференции ездили, подглядывали у других. И все, теперь без нее не можем. Практически любая полостная операция – РА, или в «чистом» виде, или как компонент.
Сразу оговариваюсь: проводниковая анестезия конечностей – не наш профиль. Таких операций у нас очень мало, и опыта РА при них почти нет. Также не буду сейчас обсуждать комбинации РА с общей анестезией. Их-то как раз мы много делаем, просто это, наверное, тема отдельной заметки. Если «хорошо пойдет» — на- пишу в другой раз. Итак, комбинированная эпидурально-спинальная анестезия (КЭСА) на примере отделе- ния онкогинекологии.
КАК ЭТО ДЕЛАЛОСЬ И ДЕЛАЕТСЯ
Гинекология вообще и онкогинекология в частности как будто специально для КЭСА придуманы. Малый таз и нижний этаж, диафрагма при дыхании не мешает. И неудивительно, что именно в гинекологии все и начиналось. Гинекологи, конечно, ворчали поначалу, но потом привыкли, да так, что им сейчас ничего другого и не нужно. Интубаций они очень не хотят теперь! Поняли все прелести РА… Парезов кишечника нет, пневмоний нет, послеоперационная анальгезия великолепная. Да и количество операций увеличилось. В ПИТе 4 койки, а интубированную больную в обычную палату не вывезешь, не то, что после РА. Так что если прежде 4 операции в день – максимум, то теперь оперируй сколько влезет!
Почему именно КЭСА? Сами дошли. Эпидуральная анестезия (ЭА) в чистом виде – не то. Делали, потом пе- рестали. Ждать минимум 15 минут, пока действовать начнет, да и блок все же не такой мощный. Частенько приходилось в вену добавлять, а там и до интубации недалеко. Спинальная анестезия (СА) – другое дело. Блок полный, начало быстрое. Но есть «но», и не одно, а по крайней мере три: во-первых, ограниченность во времени (а операции в онкологии бывают весьма длительными), во-вторых, когда блок проходит, то болеть начинает так, что чуть ли не на стенку лезут, а в-третьих, та самая «головная боль анестезиолога и пациен- та», то есть постпункционный синдром. Но об этом чуть позже.
Как делать. Все стандартно. Положение больной «на боку согнувшись», вначале эпидуральная катетериза- ция на Th 7-8-9-10 (где промежуток лучше), затем – СА. Ввели, на спинку повернули, на 30 секунд приспус- тили головной конец, хирурги обработали, обложились – и вперед!
Чем делать. Пробовали много всего – лидокаин в чистом виде, с фентанилом, клофелином, морфином. Те- перь дошли до бупивакаина и ропивакаина (не пишу торговых названий, дабы не заподозрили в рекламе).
Спинально – бупивакаин 0,5% — 4 мл., если не гипербарический, то с глюкозой 40% — 0,3 мл. Эпидурально –ропивакаин. По поводу него такие наблюдения получились: спинально его тоже можно, но он короче дейст- вует, хотя и гемодинамику меньше угнетает. Эпидурально лучше всего вводить 0,5% раствор во время операции и 0,2% — после. Для хорошего блока надо 10-12 мл., для послеоперационной анальгезии достаточно 5 мл. Тут фишка как раз в объеме анестетика: чем больше объем, тем больше сегментов блокируется.
Когда добавлять и как. По-разному. Можно болюсно, можно непрерывно – дозатором или помпой, что есть и как привык. Если СА бупивакаином, то примерно через час, если ропивакаином – минут через 40. Можно сделать «раствор Брейвика», ропивакаин с фентанилом. В классике туда еще адреналин добавляют, но мы обычно без него. Эффективность, похоже, одинаковая. И если все сделано правильно, то утром довольная пациентка рассказывает, что ей было совсем не больно во время операции и совсем немножко – после. Как- то так…
И таким образом мы работаем более 15 лет. Больше 10 тысяч КЭСА. Вот.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Перидуритов, менингитов не было ни одного. Асептику блюдем строго, тем более, что сейчас все одноразо- вое. Снижение АД – штука обычная, особенно если делать СА лидокаином и коктейлями на его основе. Но мы теперь народ бывалый, не то, что поначалу, сами рядом с больной не падаем. Водная «преднагрузка», крахмалы, декстраны, наконец. Раньше эфедрин был – делали подкожно перед СА. Можно и вазопрессоры покапать, совсем чуть-чуть. Не страшно, в общем.
Постпункционный синдром – вот реальная головная боль. Но и здесь выход есть – и именно КЭСА, точнее, ее компонент – ЭА. Придумано не нами, но проверено многократно, и, пожалуй, доказано: если есть ЭА – то головной боли нет! Ну или почти нет, интенсивность боли очень незначительна и проходит быстрее. Этому есть вполне физиологическое объяснение: при введении раствора в эпидуральное пространство давление там – в норме отрицательное – повышается, что препятствует вытеканию ликвора из спинномозгового кана- ла, то есть ликвидирует причину развития этого самого синдрома.
ВЫВОДЫ
То есть единственный вывод: КЭСА в гинекологии – метод выбора. Рекомендуется всем. Противопоказаний нет, ну, может быть, кроме критических профузных кровотечений и тяжелых коагулопатий.
Комментировать