Когнитивный дефицит при эпилепсии

Когнитивные и поведенческие нарушения и расстройства при эпилепсии. Результаты проведенных исследований.

Котова О.В.

У  30–50%  пациентов  с  эпилепсией  наблюдаются нейропсихиатрические  проблемы  [1],  среди  которых  когнитивные  и  поведенческие  нарушения  и расстройства других высших психических функций, в том числе связанные с неадекватным и несвоевременным  подбором  антиэпилептических  препаратов (АЭП).

 Эпилептические припадки существенно различаются между собой с точки зрения начала, распространения в головном мозге и по клиническим проявлениям. Но практически во всех случаях можно обнаружить когнитивный дефицит у пациента с эпилепсией. Причем характер и степень этого дефицита может варьироваться в широких пределах от пациента к пациенту и между приступами у одного и того же пациента [2].

У взрослых и особенно пожилых людей длительный анамнез эпилепсии, диффузное или грубое локальное  поражение  структуры  головного  мозга  и другие факторы могут приводить как к интеллектуально–мнестическим нарушениям вплоть до степени  деменции,  так  и  к  выраженным  психическим расстройствам, которые являются более ригидными к терапии и психологической коррекции [3].

Наличие нарушений высших психических функций определяется факторами, связанными непосредственно с самойэпилепсией, среди которых возраст дебюта, длительность заболевания, длительность и частота припадков, локализация эпилептического очага и причина его формирования, наличие эпилептических статусов в анамнезе, и с факторами, связанными с        противоэпилептической              терапией (применяемые противоэпилептические препараты, их        дозировки,    взаимодействия    лекарственных средств при наличии сопутствующей терапии) [1].

Единообразия в классификации нарушений в высшей психической сфере нет, однако выделяют когнитивные нарушения, эпилептические психозы, изменения  эмоционально–аффективной  сферы,  так называемые                             непсихотические  психические  расстройства, депрессии, биполярные и обсессивно– компульсивные расстройства, тревожные и панические состояния, эпилептические энцефалопатии [4].

По  времени  возникновения  различают  расстройства  пери–  и  интериктальные,  которые  бывает трудно разграничить у пациентов с частыми приступами.

Эпилепсия может развиться в любом возрасте, и спектр когнитивного дефицита в каждом возрасте будет разным.

У взрослых пациентов чаще встречается фокальная форма эпилепсии. Хотя многие случаи возникновения эпилептических приступов среди взрослых пациентов связаны с инсультами, дегенеративными заболеваниями, опухолями мозга, травмами головного мозга и инфекциями, причина начала эпилепсии  в  данной  популяции  остается  неизвестной  в 50% случаев [5, 6].

Старение  человека сопровождается многочисленными изменениями в гиппокампе, той области головного мозга, которая склонна к генерации эпилептических припадков и эпилептического статуса. С возрастом наблюдаются следующие изменения в гиппокампе:  снижается     концентрация                        жизненно важных нейротрофических факторов, которые выполняют нейропротективное действие, повышается уровень глюкокортикоидов и молекул, которые индуцируют окислительный стресс, и снижается концентрация эндогенных антиоксидантов [7–10].

Также наблюдают сокращение количества GABA– эргических ингибиторных интернейронов,  которые контролируют активность основных возбуждающих нейронов [11].

Генерализованная форма эпилепсии отличается от фокальных форм по многим параметрам, в частности, по патогенетическим механизмам развития как самой болезни, так и развития когнитивного дефицита.  Эта  болезнь  чаще  начинается  в  молодом возрасте и тоже характеризуется наличием когнитивного дефицита.

Еще 50 лет назад у больных с ювенильной миоклонической эпилепсией (одной из форм генерализованной  эпилепсии)  были   отмечены   личностные особенности, которые ранее считались характеристиками, определяющими патологию лобной доли.

В данной группе пациентов при нейропсихологическом обследовании выявляют снижение работоспособности,  умственной  гибкости  и  скорости  когнитивных процессов [12–14].

Ювенильная миоклоническая эпилепсия характеризуется  отсутствием  структурных  аномалий  мозга, которые можно выявить при помощи МРТ, но при этом локальные нарушения можно обнаружить при помощи высокоспециализированных методов нейровизуализации, например, с помощью автоматизированной                                морфометрии         (voxel–based morphometry – VBM) при структурной МРТ. Эти изменения обнаруживают во фронтальной коре, передней доле таламуса [15,16].

В частности, было показано снижение объема серого вещества в задней части поясной извилины и изменения, лежащие вне лобной доли, а именно в мозолистом теле. Данные изменения подтверждаются  результатами  нейропсихологического  тестирования среди пациентов с ювенильной миоклонической эпилепсией, которые демонстрируют снижение  скорости  и  плавности  письма,  возникающие при тонкой лобной дисфункции.

Функциональные МРТ – исследования с одновременной записью ЭЭГ показали уровень оксигенации крови, который зависит от активности эпилептического процесса и положительно коррелирует со спайк–волновой активность в дополнительной моторной коре и таламусе, и отрицательно коррелирует с активностью в задней части поясной извилины.

Полученные результаты подтверждаются также исследованиями         с          использованием                          магнитно– резонансной  спектроскопии  (метод,  позволяющий оценить уровень мозговых метаболитов). Так, было показано            снижение             в          коре    уровня            N–ацетиласпартата и N–ацетиласпартиглутамата и увеличение уровня глутамата и глютамина в префронтальной коре. N–ацетиласпартат обнаруживают исключительно в нейронах взрослого человека, а снижение его концентрации считается признаком нейрональной дисфункции или гибели. В свою очередь, увеличение концентрации глутамата можно считать признаком повышенной нейрональной возбудимости [17].

Множество сложных механизмов развития как самой эпилепсии, так и когнитивных нарушений у пациентов с разными формами эпилепсии заставляет врача задумываться над применением эффективной патогенетической и симптоматической терапии, способной скорректировать когнитивный дефицит у данной категории больных. Несомненно, ведущим в лечении пациентов с эпилепсией является применение  антиэпилептических  препаратов,  содействующих достижению стойкой лекарственной ремиссии. Но в составе комплексной терапии эпилепсии оправдано  применение  нейропротекторов  и антиоксидантов,  способствующих  повышению  жизнеспособности нейронов и нейрональной пластичности, а также усиливающих метаболическую активность нейронов. К таким лекарственным средствам относится  отечественный  препарат  Мексиприм  –структурный  аналог  соединений  группы  витамина В6 (этилметилгидроксипиридина сукцинат), являющийся представителем антиоксидантных препаратов. Препарат выпускается в ампулах по 100 мг (2мл) для внутримышечного и внутривенного введения и в таблетках по 125 мг.

Мексиприм обладает мембранопротекторным и антиоксидантным   эффектами,   что   обеспечивается ингибированием  свободнорадикального  окисления липидов  клеточных  мембран  и  модулированием синтеза простагландинов, повышением активности антиоксидантных  ферментов  организма,  повышением  содержания  полярных  фракций  липидов  и снижением соотношения холестерин/ фосфолипиды, модулированием активности ферментов и рецепторных  комплексов  мембран  клеток  мозга  и крови (эритроцитов и тромбоцитов), а также активацией  энергосинтезирующих  функций  митохондрий.  Мексиприм  оказывает  церебропротекторный, ноотропный, противогипоксический, вегетотропный эффекты,  ингибирует  агрегацию  тромбоцитов,  за счет чего улучшает мозговое кровообращение [18].

После  курса  лечения  Мексипримом  у  пациентов отмечается улучшение общего самочувствия и настроения,   повышение   повседневной   активности. Переносимость  препарата  оценивается пациентами обычно как хорошая и очень хорошая. Значимых побочных  эффектов  и  ухудшения  общесоматического состояния, психического статуса у пациентов, получающих  терапию  Мексипримом,  не  наблюдается  наблюдается  [18].  Кроме  того,  применение Мексиприма  не  влияет  на  основные  параметры сердечной деятельности (артериальное давление и частота  пульса)  и  не  мешает  достижению  оптимального гипотензивного эффекта на фоне адекватно подобранной гипотензивной терапии [19].