Клинико-психофизиологическая гетерогенность тиков у детей

Бондарчук, К.А. Айтбеков, Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург

Представлены результаты клинического, психофизиологического и электроэнцефалографи­ческого исследования 60 детей с тиками. Результаты исследования свидетельствуют о достоверно большей степени выраженности импульсивности и невнимательности у детей с резидуально-органической формой заболевания. Уровень тревоги, согласно полученным данным, достоверно выше в группе детей с психогенной формой заболевания. Сравнительный анализ спектров мощности ЭЭГ у детей с тиками и здоровых детей контрольной группы показал большие значения медленноволновой активности и уменьшение β-активности в лобных отведениях.

Тики относятся к гиперкинезам и характе­ризуются насильственными движениями, про­являющимися в различных мышечных груп­пах, чаще в лицевой мускулатуре. По мнению А.Дж. Лис (1989), тики продолжают оставаться terra incognita, неуютно расположившейся между неисследованными пограничными областями неврологии и психиатрии [1]. Средняя распро­страненность тиков у детей составляет от 4 до 16% [2-5]. В большинстве случаев они начинаются в возрасте от 3 до 12 лет [6, 7].

В этиопатогенезе тиков играют роль генетиче­ские и иммунные механизмы, перинатальная пато­логия, а также психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.

Японские авторы K. Аве и N. Oda (1980) в течение 5 лет наблюдали детей, родители которых страдали тиками, и обнаружили, что у 20% из них развились тики в отличие от контрольной группы, где тики проявились у 10% детей [8]. Большинст­во исследователей считает, что тики наследуются по аутосомно-доминантному типу [7, 9].

По мнению J. Leckman и соавт. (1997), в пато­генезе тиков играют роль как наследственные факторы, так и факторы, неблагоприятно вли­яющие на развивающийся мозг: прием стиму­ляторов ЦНС матерью во время беременности, стрессы во время беременности, тяжелая тошнота и рвота на фоне гестоза, а также прием противорвотных средств [10]. Интересно отметить работу C.A. Mathews и соавт. (2006), свидетельствующих о том, что курение матери до рождения ребенка является фактором, влияющим на выраженность тиков [11].

Важная роль в генезе заболевания отводится специфическим нейроанатомическим изменени­ям, затрагивающим главным образом лобную кору и базальные ганглии. Так, K. Hong и соавт. (2002) отмечают уменьшение общего объема головного мозга у детей с тиками, меньшие размеры правой лобной доли и увеличение размеров левой лобной доли по сравнению со здоровыми детьми соответ­ствующего возраста и пола, в связи с чем стано­вится больше асимметрия лобных областей S>D, наблюдающаяся в норме [12]. Исследования, про­веденные S. Bohlhalter и соавт. (2006) с помощью функциональной МРТ-головного мозга, обнару­жили перед началом тика активацию в области поясной извилины, а в момент начинающегося гиперкинеза — активацию в сенсомоторных обла­стях коры [13].

Наиболее часто появление тиков связывают с нейротрансмиттерными и нейромедиаторными нарушениями, при этом наиболее популярной является дофаминергическая гипотеза патогене­за. Согласно этой гипотезе, у пациентов с тиками отмечается либо увеличенная продукция дофами­на (пресинаптическая дисфункция), либо повы­шенная чувствительность рецепторов дофамина (постсинаптическая дисфункция), связанная как с увеличением числа рецепторов, так и с повыше­нием их аффинитета к лиганду [22]. По мнению T. Kienast и A. Heinz (2006), при тиках отмечается повышение количества D₂-рецепторов в хвостатом ядре при общем снижении базисного уровня дофа­мина [14].

Течение тиков носит волнообразный характер с периодами улучшения и обострения. У детей, например, период улучшения может наблюдаться во время каникул. Некоторые пациенты отмечают сезонные колебания интенсивности симптомов. В подавляющем большинстве случаев тики, воз­никшие у детей, спонтанно регрессируют в юно­шеском возрасте, но всегда сохраняется возмож­ность их последующего рецидива.

Тики могут быть двигательными (моторные) и голосовыми (вокальные). В МКБ 10 выделены следующие основные виды тиков:

F95.0 — Транзиторные тики: не сохраняются более 12 месяцев;

F95.1 — Хронические моторные или вокаль­ные тики: длятся более 12 месяцев;

F95.2 — Синдром Жиль де ля Туретта (СТ): комбинирование множественных моторных тиков и одного и более вокальных тиков. Моторные и вокальные тики при этом расстройстве могут воз­никать не всегда одновременно.

Полученные нами ранее результаты показы­вают, что возраст появления хронических тиков меньше возраста появления преходящих тиков.

Таким образом, более раннее появление тиков позволяет предположить более тяжелый про­гноз относительно их продолжительности. Кроме этого, необходимо отметить, что хронические тики характеризуются достоверно более высокой частотой гиперкинезов по сравнению с преходя­щими тиками [15].

Согласно классификации Г.Г. Шанько (1990), выделяют органическую неврозоподобную (воз­никающую без видимых экзогенных воздей­ствий, на фоне ранней церебральной резидуально-органической симптоматики и (или) текущей соматической патологии) и психогенную (возни­кающую на фоне психотравмирующей ситуации) формы тиков [16].

Комплекс лечебных мероприятий при тиках включает режимные моменты, психоте­рапию, фармакотерапию и другие мероприятия. Основными задачами лечения являются улучше­ние социальной адаптации и уменьшение гиперкинезов. Следует стремиться не к полному отсут­ствию гиперкинезов, что иногда недостижимо, а к их значительному уменьшению. Лечение тиков лучше проводить в амбулаторных условиях, так как госпитализация может усилить тики.

Комплексность лечения предполагает боль­шую роль психотерапевтических и психокоррекционных методик. В ходе психотерапевтическо­го лечения необходимо максимально устранить фиксацию пациента на своем дефекте. Зачастую психотерапия при тиках направлена не на ребен­ка, а на его родителей. Важным звеном в психо­коррекции детей с тиками и сопутствующими поведенческими нарушениями является измене­ние поведения взрослых (замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные — тренинг родительской компетентности — ТРК) [17].

Традиционно при лечении тиков применяют­ся ноотропные препараты (пантогам, пикамилон), анксиолитические (фенибут, адаптол, атаракс) и нейролептические средства (галоперидол, тиаприд) [2, 4, 7, 17].

Из ноотропных средств для лечения детей с тиками наиболее широко применяется пре­парат Пантогам, относящийся к производным γ-аминомасляной кислоты (ГАМК). Пантогам — высокоэффективный ноотропный препарат, являющийся R(D)-4-[(2,4-дигидрокси-3,3-диметилбутирил)амино]бутиратом кальция (2:1), выс­шим гомологом R(D)(+)-пантотеновой кислоты, в которой β-аланин замещен на γ-аминомасляную кислоту (ГАМК). Механизм действия обуслов­лен прямым влиянием пантогама на ГАМК_Б -рецептор-канальный комплекс. Препарат обла­дает ноотропным и противосудорожным действи­ем. Пантогам повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физи­ческую работоспособность [18]. Использование Пантогама у детей младшего дошкольного возрас­та способствует ускорению психического развития детей за счет не только улучшения интеллекту­альных предпосылок, но и стимуляции собствен­но аналитико-синтетической и психомоторной деятельности [19].

Целью данного исследования является изуче­ние клинико-психофизиологических особеннос­тей различных видов тиков в зависимости от причин возникновения заболевания и оценка эффективности их лечения с помощью препарата Пантогам-сироп.

Исследуемая группа включала 60 детей в воз­расте 7-9 лет с впервые возникшими двигатель­ными тиками.

Диагностическое обследование включало в себя клиническую оценку проявлений тиков, неврологиче­ское обследование, электроэнцефалографию, психоло­гическое исследование. При оценке анамнестических данных учитывали следующие факторы: наследствен­ная отягощенность по тикам, неблагополучие в перина­тальном периоде, семейно-социальный анамнез.

Среднюю частоту тиков вычисляли по 5-балльной шкале частоты тиков из Tourette’ Syndrome Global Scale (TSGS). Оценку степени выраженности сопутствующих клинических проявлений синдрома дефицита внима­ния с гиперактивностью (СДВГ) проводили с использо­ванием шкалы SNAP-IV.

Диагностическое электроэнцефалографическое ис­следование проводили всем обследуемым детям. Ре­гистрацию ЭЭГ производили на 21-канальном цифро­вом энцефалографе. Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального сос­тояния мозга, уровня зрелости биоэлектрической ак­тивности мозга и соответствия ее характера возрасту пациента; оценке тяжести изменений ЭЭГ и локализа­ции патологических изменений. Производили спек­тральный анализ ЭЭГ, при этом особое внимание уделя­ли спектральной мощности α-ритма в затылочных отведениях, а также вычисляли соотношение θ-ритма и β₁-ритма в лобных отведениях до и после курса ле­чения.

Уровень внимания оценивали с помощью психо­физиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention), основанного на предъявлении зрительных стимулов. Производили определение индекса тревож­ности с помощью теста Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки.

Дети исследуемой группы получали препа­рат Пантогам (сироп 100 мг/мл) в течение 60 суток. Суточные дозы — 15 мл в сутки (в 3 при­ема). Первые и последние 5 дней суточная доза составляла 7,5 мл в сутки. Необходимо отметить, что согласно критериям включения пациенты из исследуемой группы не получали ранее лечения по поводу тиков. Также в исследуемый период и за 3 месяца до включения в исследования пациенты не получали лекарственных препаратов, воздей­ствующих на ЦНС.

Контрольную группу составили 60 детей того же возраста без тиков и других нервно-психических расстройств.

Средний возраст в исследуемой группе соста­вил 8,4±1,2 лет. Длительность заболевания состав­ляла от 3 до 10 месяцев, поэтому было невозмож­но определить тики в группы двигательных или хронических. Количество мальчиков в исследуе­мой группе составило 46 (76,7%), девочек — 14 (17,9%).

Наиболее частыми тикозными гиперкинезами в наблюдаемой группе являлись моргание — 53 ребенка (88,3%), поднятие бровей — 15 (25%), нахмуривание лба — 13 (21,7%). Во многих случа­ях у пациента отмечалось сразу несколько тиков. Средняя частота тиков по 5-балльной шкале TSGS составляла в исследуемой группе 3,4±1,3 балла (при максимальной частоте 5 баллов).

Наследственная отягощенность по тикам (тики у родственников первой степени родства) была выявлена у 24 пациентов (40%), в т.ч. у 20 (33,3%) — по мужской линии, у 4 (6,7%) — по женской линии.

При опросе матерей и изучении медицин­ской документации особое внимание уделяли осо­бенностям течения беременности и родов. При оценке анамнестических данных у пациентов из наблюдаемой группы в 47 случаях (78,3%) выяв­лено неблагополучие в перинатальном периоде (патология беременности и родов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, недоношенность, родовая травма). 14 детей (23,3%) наблюдались в раннем возрасте у неврологов с задержкой тем­пов психомоторного и психоречевого развития. У 7 детей (11,7%) в анамнезе были фебрильные судороги. Черепно-мозговую травму перенесли 4 ребенка (6,7%). Нейроинфекции отмечались в анамнезе у 7 детей (11,7%). Следует отметить, что ни в одном случае симптомы основного заболева­ния не возникали после перенесенной нейроинфекции или черепно-мозговой травмы.

Нами проведен анализ наличия психотравмирующих обстоятельств в анамнезе у больных с тиками. Так, острые психотравмы, предше­ствовавшие появлению тиков (внезапный испуг и др.), отмечались, по словам пациентов или их родителей, в 14 случаях (23,3%). Хронические психотравмирующие обстоятельства отмечались в 29 случаях (48,3%). Одним из наиболее частых факторов, провоцирующих появление тиков у детей, является школьный адаптационный стресс. В 6 случаях (10%) заболевание появилось после первых дней обучения в школе («тики первого сентября»). Среди других стрессовых ситуаций часто встречаются разлука с одним из родителей в результате распада семьи, эпизоды внезапно­го испуга. У некоторых детей тики возникают после длительной умственной перегрузки, кото­рую можно рассматривать как хронический стрес­совый фактор.

При исследовании неврологического статуса у детей в исследуемых группах не удалось обнару­жить выраженной очаговой симптоматики.

Анализ клинико-анамнестической характери­стики пациентов позволил нам, согласно клас­сификации Г.Г. Шанько [16], условно выделить резидуально-органическую (неврозоподобную) и психогенную (невротическую) формы тиков. Резидуально-органическая форма отмечалась у 28 пациентов (46,7%), психогенная — у 32 (53,3%).

Средняя частота тиков по 5-балльной шкале TSGS составляла в исследуемой группе 3,4±1,3 балла. При этом в группе детей с психогенными тиками данный показатель составил 3,3±1,4 бал­лов, в группе детей с резидуально-органическими тиками — 3,6±1,2 балла. Таким образом, достовер­ных различий по частоте гиперкинезов в исследуе­мых группах не отмечается (p>0,05).

Проявления СДВГ у детей с тиками в исследуе­мой группе отмечались в 26 случаях (43,3%). При этом в группе детей с психогенными тиками при­знаки СДВГ регистрировали в 9 случаях (30%), у детей в группе детей с резидуально-органическими тиками — в 17 (56,7%). Таким образом, по сравне­нию с группой детей, страдающих психогенными тиками, СДВГ достоверно чаще (p<0,05) встреча­ется у детей с резидуально-органическими тиками. Все показатели шкалы SNAP-IV при резидуально-органических тиках были достоверно выше, чем при психогенных тиках (табл. 1). Необходимо отметить, что в абсолютном большинстве случаев тики появились позже, чем проявления СДВГ.

Результаты проведенных исследований пока­зали повышенный уровень тревожности у детей исследуемой группы по сравнению с детьми кон­трольной группы (p<0,05). При этом уровень тревоги был достоверно выше у детей с психо­генными тиками по сравнению с группой детей с резидуально-органическими тиками (p<0,05) (табл. 1).

Результаты психофизиологического исследова­ния (TOVA) показали, что дети с тиками, особенно с резидуально-органической формой заболевания, характеризуются достоверно более выраженной невнимательностью и импульсивностью по сравне­нию с детьми контрольной группы (табл. 2).

Визуальный анализ ЭЭГ пациентов исследуе­мых групп выявил, что для детей с тиками был характерен полиморфизм изменений биоэлектри­ческой активности головного мозга. У абсолютно­го большинства пациентов отмечались наличие большого количества медленных волн, преиму­щественно θ-диапазона, слабая выраженность или отсутствие регулярного α-ритма, изменение формы α-колебаний (деформированность, заост­ренность или раздвоенность вершин).

Результаты количественной ЭЭГ свидетель­ствовали о том, что биоэлектрическая активность головного мозга у детей с тиками характеризова­лась усилением медленноволновой активности и уменьшением β-активности в лобных отведениях. При этом данные изменения более характерны для детей с резидуально-органическими тиками. Соотношение θ-ритма и β₁— ритма в лобных отве­дениях (в отведении Fz) в исследуемых группах представлено в табл. 1.

После курса Пантогама уменьшение тиков отмечалось у 37 пациентов, страдающих данным расстройством (61,7%). Уменьшение резидуально-органических тиков регистрировалось в 20 слу­чаях (71,4%), при психогенных тиках — в 17 (53,1%). Средняя частота тиков по 5-балльной шкале TSGS после проведения курса Пантогама составляла 2,3±1,1 баллов (при максимальной частоте 5 баллов), что свидетельствует о достовер­ном улучшении (р<0,05) (рис. 1).

Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV после курса Пантогам-сироп показала значи­тельное снижение показателей невнимательно­сти и гиперактивности. Достоверные изменения импульсивности не отмечались (табл. 3). Родители сообщали о том, что дети стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий, меньше отвлекались во время уроков, быстрее справлялись с заданиями.

При визуальной оценке ЭЭГ после курса Пантогама регистрировались следующие поло­жительные изменения: уменьшение низкочастот­ных колебаний, возрастание представленности α-активности в затылочных областях. Данные количественной ЭЭГ свидетельствуют о наличии достоверных позитивных изменений в виде умень­шения отношения θ-ритма и β₁-ритма в лобных Результаты психологических исследований показали незначительное уменьшение показате­лей тревожности у детей после курса Пантогама (табл. 3). Результаты психофизиологического исследования TOVA подтвердили клинические данные о снижении невнимательности после курса Пантогама (рис. 2).

Необходимо отметить, что на фоне приема Пантогама в 4 случаях (6,7%) отмечались про­явления гипервозбудимости. Данные проявления носили умеренный характер и прошли после окон­чания лечебного курса.

Множество теорий возникновения тиков были направлены фактически на решение одного вопро­са: является ли тик (и в каких случаях) проявлени­ем органического заболевания нервной системы или это один из признаков невроза [2]. Однозначного ответа на данный вопрос нет и на сегодняшний день. Данное заболевание является типичным эво­люционным, имеющим в своей основе не одну при­чину, а группу причинных факторов, роль которых индивидуальна в каждом конкретном случае. Этот полиморфизм касается и механизмов заболевания и клинической манифестации заболевания.

В рамках данного исследования мы наблюда­ли детей с впервые возникшими тиками. Говоря о тиках, мы подразумеваем некий единый кон­тинуум с различной степенью тяжести клиниче­ский проявлений одного и того же заболевания. Используемое в данной работе разделение тиков на психогенные и резидуально-органические носит условный характер. При этом все же нам удалось найти отличия при различных этиопатогенетических формах заболевания.

Так, известно, что у детей с тиками часто встре­чаются проявления СДВГ [20, 21]. Количественная оценка симптомов СДВГ, проведенная нами, пока­зывает, что признаки этого расстройства при резидуально-органических тиках выражены досто­верно больше, чем при преходящих тиках.

Результаты психофизиологического иссле­дования свидетельствуют о том, что дети с резидуально-органическими тиками характеризу­ются достоверно более выраженной невниматель­ностью. Анализ электроэнцефалографической картины позволяет предположить большую сте­пень функциональной незрелости головного моз­га, лежащую в основе возникновения резидуально-органических тиков.

Препарат Пантогам широко используется в детской психоневрологии и традиционно приме­няется для лечения тиков [18]. В рамках данного исследования проведено изучение эффективности формы препарата в виде сиропа при различных патогенетических вариантах заболевания.

Результаты клинических, психофизиологи­ческих и нейрофизиологических исследований, выполненных после курса Пантогама, свидетель­ствовали о высокой клинической эффективности данного препарата при лечении тиков, особенно резидуально-органического характера.

Коморбидность тиков и СДВГ заставляет использовать такие методики лечения, которые могут эффективно применяться в лечении детей, у которых отмечаются оба расстройства, поэтому немаловажно то, что клиническая эффективность препарата распространяется и на сопутствующие проявления СДВГ. Немаловажно и то, что поло­жительные клинические результаты использова­ния Пантогама сочетаются с позитивными изме­нениями биоэлектрической активности головного мозга. В частности, уменьшалось отношение мощ­ности θ-ритма к мощности β₁-ритма, которое, по мнению V.J. Monastra и соавт. (2001), является важным показателем, характеризующим функ­циональное состояние головного мозга у пациен­тов с СДВГ [22].

Таким образом, результаты проведенного нами исследования позволяют рекомендовать использо­вание препарата Пантогам-сироп в качестве сред­ства первого выбора при лечении впервые возник­ших тиков у детей.

На правах рекламы

Ознакомьтесь с инструкцией

ЛИТЕРАТУРА

1. Лис А. Дж. Тики: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989: 336 с.
2. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Шадрин В.Н. и др. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей. Под ред. В.П. Зыкова. М.: Триада-Х, 2006: 256 с.
3. Колчанова М.И. Частота встречаемости и вероятные факторы риска развития тикозных гиперкинезов у детей. Мед. наука и образование Урала. 2007; 5: 35-36.
4. Du JC, Chiu TF, Lee KM, et al. Tourette syndrome in chil­dren: an updated review. Pediatr. Neonatol. 2010; 51 (5): 255-264.
5. Jankovic J. Tourette’s syndrome. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1184-1192.
6. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С. и др. Лечение синдрома дефицита внимания с коморбидными тикоз­ными гиперкинезами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 2: 66-68.
7. Robertson MM. Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment. Brain. 2000; 123: 425-462.
8. Abe K, Oda N. Incidience of tic in the offspring of tic quess: a controlled follow-up. Stagy-Dev. Med. Child. Neurol. 1980; 22: 649-653.
9. Kurlan R. Clinical practice. Tourette’s Syndrome. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (24): 2332-2338.
10. Leckman JF, Peterson BS, Anderson GM, et al. Pathogenesis of Tourette’s syndrome. J. Child Psychol. Psychiatry. 1997; 38 (1): 119-142.
11. Mathews CA, Bimson B, Lowe TL, et al. Association between maternal smoking and increased symptom severity in Tourette’s syndrome. Am. J. Psych. 2006; 163 (6): 1066-1073.
12. Hong KE, Ock SM, Kang MH, et al. The segmented regional volumes of the cerebrum and cerebellum in boys with Tourette syndrome. J. Korean Med. Sci. 2002; 17 (4): 530-536.
13. Bohlhalter S, Goldfine A, Matteson S, et al. Neural cor­relates of tic generation in Tourette syndrome: an event-related functional MRI study. Brain. 2006; 129 (8): 2029-2037.
14. Kienast T, Heinz A. Dopamine and the diseased brain. CNS Neurol. Disord. Drug Targets. 2006; 5 (1): 109-131.
15. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко ЕА., и др. Опыт использования адаптола в лечении тикозных гиперкинезов у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009; 10: 34-45.
16. Шанько Г.Г. Тики. В кн.: Неврология детского возрас­та. Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. Минск: Вышэйшая школа, 1990: 454-463.
17.   Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А., и др. Хронические тики у детей и подростков и их лечение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012; 7 (2): 84-88.
18. Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Савенков АА. и др. Возможнос­ти применения пантогама в практике невролога. Фарматека. 2006; 2 (спецвыпуск: Психиатрия, неврология): 52-56.
19. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л., Коновалова В.В., Куприянова ТА. Опыт применения ноотропов при погранич­ных психических расстройствах у детей. Психиатрия и психо­фармакотерапия. 2004; 6: 298-301.
20. Ньокиктьен Ч. Детская поведенческая неврология. В 2 томах. М.: Теревинф, 2010: 2: 336 с.
21. Knell ER, Comings DE. Tourette’s syndrome and attention-deficit hyperactivity disorder: evidence for a genetic relationship. J. Clin. Psychiatry. 1993; 54 (9): 331-337.
22. Monastra VJ. Quantitative electroencephalography and attention-deficit/hyperactivity disorder: implications for clinical practice. Current Psychiatry Reports. 2008; 10: 432-438.