КЛИНИКА МИКСТ-ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН И ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

Айзятулов Р.Ф., Айзятулова Д.Р.

Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

Актуальность темы

В последние годы отмечается рост заболеваний мочеполовой сферы у женщин, вызванных смешанной инфекцией (хламидии, вирусы, грибы рода Candida, микоплазмы, трихомонады, и др.) [1, 5, 6].

Микст-инфекции в большинстве случаев вызывают осложнения со стороны органов малого таза (спаечные процессы, внематочная беременность, нарушение овогенеза, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовой эндометрит, бесплодие и др.) [2, 3, 4, 7]. Под воздействием различных факторов происходит изменение клиники и течения воспалительного процесса, возникают трудности проводимой терапии, что приводит к снижению работоспособности, затрагиваются вопросы морали и семейных отношений [2, 8, 10, 11]. Вопросам лечения посвящено большое количество работ, но ни один из предложенных методов терапии не даѐт гарантии излеченности) [2, 5, 6, 9]. Мало того, практический опыт показывает, что предложенные методы лечения себя не оправдывают и часто малоэффективны.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в клинике кожных и венерических заболеваний находились женщины в возрасте от 19 до 32 лет с давностью заболевания от 2 месяцев до 3 лет. Большинство пациенток предъявляли жалобы на незначительные зуд, жжение при акте мочеиспускания, скудные слизисто-гнойные выделения из уретры, влагалища. У 23 пациенток были диагностированы хламидии, у 13 – дрожжевые клетки, у 11 – уреаплазмы, у 7 вирус простого герпеса типа 2 и у 9 – трихомонады. При обследовании хронический уретрит диагносцирован у 11, эндоцервицит – у 15, сальпингоофорит – у 7. Ниже приводятся клинические проявления микст-инфекции.

Вульвит. Различают простой и язвенный, а по течению острый, подострый и хронический. Острый вульвит — отечность, гиперемия кожи наружных половых органов, малых губ, клитора и наружного отверстия уретры, эрозии, язвы. Подострый вульвит — жалобы и проявления менее острые. Хронический вульвит — длительное течение; периодические скудные выделения, чувство зуда, жжения. Усиливается пигментация наружных половых органов. Вследствие раздражения выделениями могут возникать дерматит, экзематизация наружных гениталий и внутренней поверхности бедер.

Вестибулит. При остром течении диффузная гиперемия, отек, слизисто-гнойные выделения, изъязвления. При хроническом — участки гиперемии, отечности, язвенные поражения. Зуд, жжение в области входа во влагалище, боли при половых сношениях.

Уретрит. Выделяют свежий острый, хронический и асимптомный. Острый уретрит — боли при мочеиспускании, частые позывы. Гиперемия, отек губок уретры, выделения. Хронический уретрит — боли в конце мочеиспускания, частые позывы, легкая гиперемия губок уретры. Асимптомный уретрит — стертая атипичная клиническая картина.

Парауретрит. Часто не диагностируется, но больные являются источником реинфекции для половых партнеров (микроорганизмы в парауретральных протоках). При остром течении — чувство жжения при мочеиспускании, в области наружного отверстия уретры и входа во влагалище болезненность, гнойные выделения в преддверии влагалища. При хроническом — клиника незначительная. При пальпации плотные узелки, слизисто-гнойное отделяемое. Чаще асимптомное течение. Нередко закупорка выводных протоков (застой секрета и образование микроабсцессов).

Бартолинит. Поражается выводной проток железы или вся железа. При остром воспалении — гиперемия устья, слизисто-гнойные выделения. При поражении всей железы — болезненность и отечность. В нижней трети больших половых губ — плотное опухолевидное образование. При надавливании на железу из устья протока выделяется серозно-гнойный экссудат. При хроническом — узловатое уплотнение железы.

Вагинит. При остром процессе из влагалища появляются обильные выделения различного характера. Может развиться макулезный, гранулезный, эрозивно-язвенный и смешанный вагинит. Нередко присоединяются тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. Чувство зуда, жжения. При подостром процессе симптомы выражены слабее. При хроническом — периодически появляются зуд половых органов, выделения из влагалища, отмечаются местные проявления воспалительного процесса.

Цервицит. При остром течении — гиперемия, отек слизистой шейки матки, эрозии, мелкие изъязвления. При подостром — меньшая выраженность воспаления. При хроническом — могут выявляться мелкоочаговые язвенные участки, очаги гиперемии. Нередко при менструациях пациенты отмечают чувство тяжести и боли в пояснице.

Эндоцервицит. Слизистая канала шейки матки гиперемирована, кровоточит, отечная. Могут возникать эрозии. Из канала слизисто-гнойные выделения. При мочеиспускании болезненность, чувство жжения. При хроническом течении эрозия может принимать фолликулярный характер. Возможность восходящей инфекции.

Сальпингит. Из шейки матки инфекция может достигать маточных труб и вызывать воспалительный процесс в слизистом, мышечном и серозном слоях. Нередко поражение двустороннее (непроходимости маточных труб и затем бесплодие). Не исключена возможность внематочной беременности. Боли в нижней части живота, более выраженные в одной половине. Болезненность и утолщение маточных труб.

Аднексит. Инфекция может распространяться из маточных труб на яичники и вызывать воспалительный процесс с последующим образованием рубцов. Придатки сдавливаются. Развивается атрофия. Могут образоваться гнойники или тубоовариальные кисты. Нарушается физиологическая функция яичников (замедленное созревание яйцеклетки или его прекращение), что приводит к замедлению (учащению) менструаций или полному прекращению. Нарушение проходимости маточных труб затрудняет выход яйцеклетки в полость матки (стерильность женщины и нередко развитие внематочной беременности).

Результаты и их обсуждение

Назначалась комплексная терапия с учетом выявленной смешанной инфекции «микст-инфекция» (хламидии, уреаплазма, дрожжеподобные грибы рода Candida, трихомонады, вирусы и др.). Микстинфекция не в полной мере ингибируется многими антибактериальными препаратами или малочувствительна к ним в виду резистентности или предыдущего лечения недостаточной суточной и курсовой дозы. Решающим фактором при лечении смешанной инфекции мочеполовой сферы и осложнений по нашему мнению является назначение адекватного и эффективного антибактериального препарата, каким по нашему мнению и, судя по нашим клиническим результатам является антибиотик из группы макролидов “Вильпрафен” (джозамицин) — 16-членный макролид, который благодаря своему химическому строению в отличие от других макролидов не подвергается деградирующему действию энзимов, что обусловливает высокую чувствительность микроорганизмов при резистентности к эритромицину. “Вильпрафен” (джозамицин) обладает высокой активностью против грам+ кокков, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis et genitalium,

Ureaplasma urealyticum и других микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания мочеполовой сферы. “Вильпрафен” проникает внутрь фагоцитарных клеток (макрофаги, фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты), а затем с ними транспортируется в очаги воспаления. Препарат практически не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, так как в отличие от других макролидов не связывается с системой цитохрома Р-450 и не влияет на метаболизм печение, а также не оказывает неблагоприятного влияния на другой важный фермент печение НАДФцитохром С-редуктазу.

При лабораторном подтверждении у пациентов одновременно хламидийной-трихомонаднаяуреаплазменной инфекции с различными осложнениями в течение первых 1-5 дней назначался “Оргил®“ (орнидазол) /«Кусум Хелтхкер Пвт. Лтд» (Индия)/ по 500 мг 2 раза в сутки. Высокоактивный препарат для лечения анаэробной инфекции и протозойных заболеваний. Эффективен в отношении Trichomonas vaginalis, а также некоторых анаэробных бактерий (Gardnerella vaginalis, Bacteroides Clostridium spp., Fusobacterium, и анаэробных кокков). Период полувыведения орнидазола из плазмы крови более длительный (12-14 час), чем у метронидазола (6-8 час), в связи с чем достаточно двукратного приема (утром и вечером). В отличие от метронидазола орнидазол лучше переносится; ощущение металлического привкуса выражено меньше; совместим с алкоголем (не ингибирует активность альдегиддегидрогеназы, а также не вызывает дисульфирамоподобных реакций). Отличная биодоступность при пероральном применении (80-100%) и хорошее проникновение в органы и ткани позволяет применять орнидазол практически при любой локализации инфекции. После перорального приема орнидазол быстро всасывается (90%), обеспечивая быстрый бактерицидный эффект, а максимальные концентрации в плазме достигаются в течение 3 час. Связывание орнидазола с белками около 13%. Хорошо проникает в спинномозговую жидкость, другие жидкости организма и ткани, концентрация его в плазме (6-36 мг/л) оптимальна для разных показаний к применению препарата. Орнидазол метаболизируется в печени. Период полувыведения составляет приблизительно 13 часов. После одноразового приема 85% дозы орнидазола выводится в течение первых 5 дней, главным образом в виде метаболитов, а около 4% принятой дозы выводится почками в неизмененном виде. С 6-го дня лечения при острых неосложненных воспалительных процессах вильпрафен назначался по 500 мг 2 раза в день (10-15 дней), а при свежих осложненных, торпидных и хронических процессах по 500 мг 2 раза в день (20 дней). Наряду с этим в терапию включались следующие терапевтические мероприятия.

При наличии кандидоза применялся ”Фуцис®” (флюконазол) /«Кусум Хелтхкер Пвт. Лтд» (Индия)/ — по 400 мг 1 раз в сутки (1-2-й дни лечения), затем по 200 мг 1 раз в сутки (3-10 дни лечения). Системный противогрибковый препарат ”Фуцис®”  (флюконазол) из группы азотов — синтетическое производное бистриазола. Характеризуется широким спектром противогрибкового действия в отношении большинства видов грибов рода Candida, Cryptococcus

neoformans, дерматофитов, Malassezia spp. и «классических» диморфных возбудителей Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флюконазолу являются C.albicans, C.tropicalis и C.parapsilosis. Флюконазол угнетает синтез эргостерола (основной компонент мембраны грибов), действуя на фермент 14α-деметилазу, который входит в систему цитохрома Р450. В плазме крови не более 12% связывается с белками, а основное содержание находится в свободной форме и поэтому, флюконазол хорошо проникает во все жидкости организма (в цереброспинальной жидкости до 80-90%, в слюне и перитонеальной жидкости концентрация как в плазме). С профилактической целью ”Фуцис®” назначался по 50-100 мг 1 раз в сутки через день во время еды. С целью расщепления и разрушения патогенных микроорганизмов, лизиса фиброзных образований назначались ферментные препараты (трипсин кристаллический – вводился глубоко внутримышечно ежедневно по 5-10 мг (15-20 инъекций).

Всем пациентам назначался ”Протефлазид“ (спиртовый экстракт темно-зеленого цвета, 1 капля содержит 2-5 мкг флавоноидных гликозидов выделенных из диких злаков deschampsia caespitosa l. и calamagrostis epigeios l.) — по 10 капель 3 раза в сутки

(20-40 дней), оказывающий иммуномодулирующее действие (увеличивает продукцию эндогенных α- и γинтерферонов, неспецифическую резистентность, повышает иммунные защитные силы); противовирусное действие (подавляет ДНК-полимеразу в инфицированных клетках вирусами ВПГ типа 1 и ВПГ типа 2, herpes zoster, СПИД, снижает и блокирует репликацию вирусной ДНК); антиоксидантное действие; улучшает белковосинтетическую функцию печени. В комплексную терапию включались также биогенные препараты и стимуляторы в обычных терапевтических дозах. Местно назначались промывания, спринцевания с дезинфицирующими растворам, а также введение во влагалище вагинальных таблеток (вагинальных свечей, вагинального крема). Согласно нашим клиническим наблюдениям пациенты лечение переносили хорошо. В среднем на 4-5 дни лечения у них исчезали субъективные ощущения (зуд, жжение) в области гениталий, на 7-8 дни лечения прекращались слизисто-гнойные выделения из уретры, влагалища. После проведенной комплексной терапии в более 90% случаев наступало клиническое и этиологическое излечение. В пользу излечения свидетельствовали: исчезновение клинических симптомов заболевания, отсутствие местных изменений в наружных и внутренних половых органах, элиминация возбудителя. Результатом полного излечения являлось клиническое выздоровление в сочетании с этиологическим излечением.

1-й контроль излеченности определяется через 1014 дней после окончания терапии антибиотиками.

При отсутствии патогенных микроорганизмов в выделениях из уретры, шейки матки, прямой кишки пациентки находились под наблюдением до начала менструаций, во время которых вновь проводятся лабораторные исследования. Через 1 месяц проводится 2-й контроль излеченности и в случае нормальных результатов клинико-лабораторного исследования пациентки снимаются с учета.

Выводы

Разработанная комплексная терапия микстинфекции урогенитального тракта и ее осложнений у женщин не вызывает побочных явлений, хорошо переносится, является доступной, эффективной и может применяться амбулаторно.

Ключевые слова: смешанная инфекция, мочеполовая сфера, клиника, лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айзятулов Р.Ф. Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика). – Киев, 2003. – 128 с., ил.
2. Айзятулов Р.Ф. Сексуально-трансмиссивные заболевания (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство.–Донецк:Каштан, 2004.-400 с.: ил.
3. Мавров Г.И. Нарушение половой функции у женщин при хламидийной и уреаплазменной инфекции //Дерматологія та венерологія. – 2002. — № 3(17). — С.46-48.
4. Мавров Г.І., Губенко Т.В., Бондаренко Г.М., Унучко С.В., Нехаєва І.В. Вплив сечостатевого хламідіозу, уреаплазмозу на репродуктивну здатність людини //Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2002. – № 2(5). – С.61-64.
5. Мавров Г.И., Унучко С.В., Бондаренко Г.М., Губенко Т.В., Никитенко И.Н., Щербакова Ю.В. Проблемные исследования в области венерологии //Дерматологія та венерологія. – 2004. — № 2 (24). — С.67-72.
6. Мавров И.И. Состояние проблемы заболеваний, передающихся половым путем //Дерматологія та венерологія. – 2002. — № 3(17). — С.3-10.
7. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2002. – 303 с.: ил.
8. Мокрецов С.Е. Клинико-этиотропные особенности урогенитальных инфекций у женщин //Журнал дерматовенерол. и косметологии им.Н.А.Торсуева. –2002.-№ 3-4.–С.69-23.
9. Bowie WR. Antibiotics and sexually transmitted diseases //Infect. Dis. Clin. North. Am. — 1994. – Vol.8. — №4.- P.841-857.
10. Willcox R. R. The Management of sexually transmitted diseases (A guide for the general practitioner), 1979. — 79 pp.
11. Workowski KA., Stevens CE., Suchland , Holmes KK., Eschenbach  DA., Pettinger MB., Stamm WE. Clinical manifestations of genital infection due to Chlamydia trachomatis in women: differences related to serovar //Clin.Infect. Dis. — 1994. – Vol.19. — № 4.- P.756-760.