Клініка анаеробної клостридіальної інфекції, Адаптована клінічна настанова

Анаеробна клостридіальна інфекція, Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Клініка анаеробної клостридіальної інфекції обумовлюється специфічними патологічними властивостями клостридіальної флори, характеризується різноманіттям і динамічністю клінічних проявів. Тяжкість стану та швидкість наростання клінічних явищ прямо пропорційно часу з отримання травми або поранення.

Найбільш загрозливий період для розвитку анаеробної інфекції – перші 6 діб після поранення, коли в рані створюються сприятливі умови для розвитку патогенних анаеробів. В класичних випадках інкубаційний період короткий – 24 години. (Bratzler DW, Houck PM., 2004) Запізніла діагностика, як правило, призводить до летального наслідку. У зв`язку з особливостями перебігу анаеробної інфекції її клінічні прояви протікають бурхливо, наростаючими темпами, чого не спостерігається при інших видах ранової інфекції.

Інколи перебіг анаеробної інфекції приймає блискавичний характер. Набряк, тканинний некроз розвиваються на очах. Протеоліз м`язів та еритроцитів призводить до утворення в тканинах газу – водню, сірководню, аміаку, вуглекислого газу, в підшкірній клітковині з`являється ексудат геморагічного характеру, гемолітичні плями на шкірі. Швидке розмноження анаеробів в рані, велика кількість бактеріальних токсинів викликає важку інтоксикацію організму. ЇЇ основні особливості – рання поява, швидке прогресування і наростаюча тяжкість стану. (Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE? 2008)

Анаеробна інфекція характеризується різноманіттям і динамічністю клінічних проявів. При наростанні патологічних процесів змінюється і симптоматика анаеробної інфекції. З практичної точки зору найбільш важливими є ранні симптоми захворювання:

1. Гострий, нестерпний біль, який не піддається аналгезії та має певну динаміку. Первинний біль, пов`язаний з пораненням, стихає. Настає період спокою (період інкубації анаеробної флори). З розвитком анаеробної інфекції біль різко посилюється і швидко приймає нестерпний характер. З розвитком великого масиву некрозу м`яких тканин і посиленням інтоксикації біль знову зменшується або зникає. У стані важкої токсикоінфекції поранені взагалі ні на що не скаржаться (пізня стадія!).
2. Набряк кінцівки швидко прогресує, викликаючи скарги на відчуття повноти або розпирання кінцівки. Для визначення швидкості наростання набряку Мельников А.В. (1938) запропонував накладувати лігатуру навколо кінцівки на 8-10 см вище рани («симптом лігатури»). Симптом вважається позитивним, якщо лігатура, щільно накладена вище рани, починає врізатись. На думку Мельникова А.В. (1945), якщо лігатура через 2-3 години після накладання врізається на глибину 1-2 мм, то показана ампутація кінцівки.
   При появі двох з вказаних симптомів слід негайно зняти пов`язку і ретельно обстежити її та всю поранену кінцівку.
3. Зміни в рані. Сухість, велика кількість ранового відділяємого кров`янистого характеру («лакова кров»). М`язи мають сірий окрас, нагадують з вигляду варене м`ясо. В результаті набряку, що розвивається та імпрегнації тканин газом м`язова тканина пролабує з ранового отвору, м`язові волокна не скорочуються і не кровоточать, легко рвуться. При пізній діагностиці анаеробної інфекції мертві м`язи мають темно-сірий колір. Нерідко на шкірі пораженого сегменту утворюються характерні міхурі, наповнені кров`янистою, прозорою, або мутною рідиною. Шкіра приймає «бронзовий», «шафранний» коричневий або голубий колір. Це обумовлене діапедезом еритроцитів, котрі швидко розпадаються під дією ферментів, які виділяють мікроорганізми; гемоглобін розпадається з утворенням брудно-бурого пігменту, котрий надає тканинам специфічний колір. Нерідко рани з анаеробною інфекцією, котра розвинулась, виділяють неприємний гнилісний запах, котрий нагадує запах мишей, «прілого сіна», «кислої капусти».
4. Газ в м`яких тканинах ураженого сегменту кінцівки – достовірний симптом розвитку анаеробної інфекції. Газоутворення, як правило, виникає слідом за розвитком набряку і свідчить про тканинну деструкцію в результаті життєдіяльності анаеробних мікроорганізмів, в першу чергу perfringens. Наявність газу визначається перекутано: в ділянці розповсюдження газу визначається тимпанічний звук. В підшкірній клітковині наявність газу можна встановити шляхом пальпації – по «хрусту сухого снігу» (симптом крепітації пухирців газу). При голінні волосся на шкірі, котра оточує рану, визначається легенький тріск – резонанс над просякнутою газом ділянкою тканин («симптом бритви»). Постукування браншами пінцету дає характерний коробочний звук. Французький хірург Леметр рекомендував з діагностичною ціллю постукування окружності рани – визначається характерний резонуючий звук. Відсутність чутливості і рухової функції в дистальних відділах кінцівки – ранній та грізний симптом розвитку анаеробної інфекції. Ці порушення з`являються навіть при зовнішньо незначних змінах зі сторони рани і кінцівки, і є дуже важливими: вони допомагають виявити анеэробну інфекцію, коли, на перший погляд, інших симптомів ще немає. Тому лікарям приймальних відділень необхідно завжди мати голку для визначення чутливості дистальних відділів кінцівки та пальців.
5. Рентгенологічні дослідження – допоміжний метод визначення газу в тканинах. При розповсюдженості газу по м`язевій тканині на рентгенограмі визначаються «пір`ясті хмари» або «ялинки», а при наявності газу у підшкірній клітковині зображення нагадує «бджолині стільники», інколи на рентгенограмі видно окремі газові пухирі або смужки газу, які розповсюджуються по міжм`язевим просторам.
6. Токсини анаеробної інфекції уражають органи і всі системи організму пораненого. При цьому розвивається ряд симптомів загального характеру.
7. Температура тіла підвищується в межах 38,0О-38,9ОС.
8. Пульс у 25-30% поранених не перевищує 100/мин., майже у 70% – більше 120/мин. (Левин О.А., 1951). Грізним симптомом є невідповідність пульсу та температури, так звані «ножиці»: частота пульсу росте, а крива температури спускається вниз.
9. Артеріальний тиск при наростанні ознак анаеробної інфекції прогресивно знижується.
10. Зміни в крові: високий нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфопенія, еозинопенія.
11. Іктеричність склер у зв`язку з гемолізом еритроцитів.
12. Стан шлунково-кишкового тракту – язик сухий, обкладений (у 36% поранених язик вологий); відчуття невгамовної спраги, нудота, блювота.
13. Вираз обличчя. Анаеробна інфекція призводить до зміни образу пораненого. Шкіра обличчя стає блідою, із землистим відтінком, риси загострюються, очі западають. Виникає характерний вираз обличчя пораненого – «facies Hippocratica».
14. Нервово-психічний стан коливається від легкої ейфорії до різкого збудження, від стану байдужості, загальмованості до тяжкої депресії. Нерідко відмічаються неправильна орієнтація і оцінка власних відчуттів, стану. Проте свідомість зберігається аж до летального наслідку.
15. Слід пам`ятати, що анаеробна інфекція не завжди протікає при вкрай тяжкому загальному стані хворого. Абсолютизація подібних уяв може бути причиною пізньої діагностики. Тільки ретельне спостереження за пораненим дозволить своєчасно розпізнати симптоми, що є характерними для анаеробної інфекції. Наприклад, зміни з боку рани і оточуючої шкіри – набухання м`язів, набряк, напруження тканин, болючість по ходу крупних нервів та судин, блідість шкіри, поява геморагічних плям та ін. В інших випадках, це можуть бути прояви неспокою та спраги, підвищення температури тіла. Знання клініки анаеробної інфекції у всіх її проявах, уважний огляд кожного пораненого (ушкодженого) є запорукою ранньої діагностики анаеробної інфекції.

Ускладнення і наслідки

• Розвиток шоку (важкий стан, що розвивається як відповідь на патологічний процес, з порушенням життєво важливих функцій нервової системи, кровообігу, дихання, обміну речовин і ін.), В подальшому призводить до коми.
• Сепсис: важкий стан, що розвивається в результаті попадання патогенного мікроорганізму в кровотік з подальшим розвитком вогнищ гнійного запалення в різних органах.
• Ризик летального результату.