Клиническое наблюдение больного в возрасте 28 лет, cтрадающего первично-множественным синхронным раком органов мочеполовой системы

По данным статистики, развитие первичномножественного синхронного злокачественного заболевания мочеполовой системы, а именно рака мочевого пузыря и рака предстательной железы, в возрасте до 30 лет встречается крайне редко. При анализе литературы нами были встречены лишь единичные сообщения о такого рода заболеваниях в данной возрастной группе. Мы приводим клинический случай больного в возрасте 28 лет с диагнозом: «Первично-множественный синхронный рак. Рак предстательной железы Т2NoMo. Рак мочевого пузыря Т2NoMo». В клинике Рентгенорадиологии Росмедтехнологий выполнено комбинированное лечение данного пациента, которое состояло из дооперационной адъювантной химиотерапии и радикальной цистпростатвезикулэктомии с формированием илеокондуита по методике Briker. В течение 4 лет наблюдения рецидива болезни отмечено не было. Больной социально адаптирован, работает по профессии.

Введение.

По данным статистики, доля первичномножественного синхронного злокачественного заболевания: рака мочевого пузыря и рака предстательной железы составляет 14,2% (Nicolas B.,Kaili Mao 2005, n=141) и 7,3% (по данным ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий 2008г.) от всех первично-множественных злокачественных заболеваний. При анализе литературы нами были встречены лишь единичные сообщения о данного рода заболевании в возрастной группе до 30 лет [1]. Во всем мире отмечается рост заболеваемости первично-множественным раком, наиболее выраженный в экономически развитых странах [2]. На фоне роста заболеваемости синхронным раком у 60% пациентов с впервые установленным диагнозом уже имеются распространенные формы опухолевого процесса [3]. У 45-50% больных распространенность опухолевого процесса служит причиной отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств. В тех случаях, когда радикальное хирургическое лечение выполнимо, ситуация диктует необходимость выполнения органоуносящей, травматичной операции [4]. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что цистпростатвезикулэктомия с двусторонней подвздошно-обтураторная лимфаденэктомией приводит к выздоровлению более 60% оперированных таким образом больных [5].

Мы приводим клинический случай 28-летнего больного с диагнозом первично-множественного синхронного рака.

Описание случая.

Пациент 28 лет поступил в хирургическую клинику ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий 19-03-05г. с жалобами на примесь крови в моче в течение года. Похудел за 6 месяцев на 9 кг. Анамнез курильщика: 15 лет (с 13 летнего возраста) выкуривает до 1 пачки в день. Алкоголь не употребляет. При поступлении: вес 53 кг, при росте 172 см. Общее состояние средней степени тяжести, периферические лимфоузлы не пальпируются. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 94 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Почки, печень, селезенка не пальпируются. Наружные половые органы развиты правильно. Органы мошонки без патологии. Per rectum: сфинктер прямой кишки тоничен, предстательная железа не увеличена, туго-элластической консистенции, границы ее четкие, железа безболезненная, слизистая прямой кишки над железой подвижна. В общем анализе крови гемоглобин 78 гл, эритроциты 3.2х10¹²/л, лейкоциты 6.2х109/л, цветовой показатель 0.64, тромбоциты 226х109/л, СОЭ 7мм/ч, гематокрит 0.25. В биохимическом анализе крови общий белок 61.9г/л, мочевина 7.8ммоль/л, креатинин 103.0мкмоль/л. Онкомаркеры ПСА -3.7 нгмл. ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки без особенностей. При ультразвуковом исследовании орагнов брюшной полости – без патологии. При ультразвуковом исследовании почек и мочевого пузыря выявлено два образования занимающих практически всю полость мочевого пузыря, размерами 68х56х84мм и 60х38мм, не сливающихся с изображением предстательной железы.(Рисунок 1,2).

 Рисунок 1,2. УЗИ мочевого пузыря во фронтальной(рис1) и саггитальных плоскостях(рис2). Образование мочевого пузыря занимает практически всю полость мочевого пузыря.

Выполнено трансректальное ультразвуковое исследование – данных за патологию простаты и семенных пузырьков выявлено не было.

По рузультатам магнитно-резонансной томографии органов малого таза получены следующие данные – образование в просвете мочевого пузыря, заполняющее собой 23 объема, исходящее из задней стенки,с прорастанием всех слоев стенки мочевого пузыря.(Рисунок 3).

Рисунок 3. МРТ малого таза. Отсутствует четкая дифференцировка слоев мочевого пузыря.

Выполнена цистоскопия с биопсией образования мочевого пузыря и мультифокальной биопсией простатического отдела уретры. При осмотре: устья мочеточников не определяются, все поле зрения занимает опухоль, ворсинчатой структуры, кровоточащая при контакте. При биопсии уротелиальный рак высокой степени злокачественнности. При биопсии уретры данных за распространение опухоли не получено (Рисунок 4).

Рисунок 4. Цистоскопия. Нежно-ворсинчатое образование занимающее все поле зрения.

Данных за метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов в ходе предоперационного обследования получено не было. При исследовании функции верхних мочевых путей патологии выявлено не было. Пациенту был установлен следующий клинический диагноз: «Рак мочевого пузыря Т3NoMo. Гематурия. Постгемморагическая анемия 2ст.»

25. 03. 2005 проведен консилиум в составе: директор ФГУ РНЦРР академик РАМН, д.м.н., профессор В.П. Харченко, зам. директора по научной работе, руководитель отделения урологии, д.м.н., профессор А.Д. Каприн, заведующий отделением реанимации и анестезиологии, к.м.н. С.В. Воскресенский, к.м.н. Н.Ю. Добровольская. Консилиум принял решение о выполнении комбинированного лечения. Больному в предоперационном периоде проведено 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии по схеме гемзар 1200 мг +карбоплатин 500 мг; на фоне проведения гемостатической терапии. Результат: купирование макрогематурии, уменьшение объема опухоли на 30%.

18. 05. 2005. больному выполнен 2 этап комбинированного лечения: хирургическое лечение в объеме радикальная цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондуита по методике Briker, двусторонняя подвздошнообтураторная лимфаденэктомия. При срочном гистологическом исследовании препарата выявлена аденокарцинома предстательной железы, удаленная в пределах здоровых тканей. В мочевом пузыре уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Объем хирургического лечения изменен не был. Длительность операции составила 6 ч. 10 мин., кровопотеря во время операции – 800 мл. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. В отделении реанимации и интенсивной терапии пациент находился в течение 4 суток. Бандеры из верхних мочевых путей удалены на 14 сутки.

Учитывая радикальность проведенного хирургического лечения дополнительное химио-лучевое лечение пациенту не было показано. С пациентом была проведена беседа, даны рекомендации об образе жизни, гигиены наружного отверстия илеокондуита.

Пациент на 16 сутки послеоперационного периода был выписан из клиники под наблюдение онколога по месту жительства.

В настоящее время: по результатам проведенного комплексного обследования в феврале 2009 г. данных за рецидив и прогрессирование основного заболевания не получено. Вес 84 кг. Гемоглобин 146 гл. ПСА 0 нгмл.

Пациент социально-адаптирован.

 Рисунок 5. Больной через 3 года после комбинированного лечения. Социально адаптирован. Работает по специальности.

Заключение.

По нашему мнению, возникновению первичномножественного синхронного онкологического заболевания в столь молодом возрасте способствовал длительный анамнез курильщика. А длительное необращение пациента за медицинской помощью, несмотря на появление примеси крови в моче, не оставило нам шансов на проведение органосохраняющего лечения.

Информированное согласие пациента. Получено и предоставлено редакции.