Клинический разбор: ведения пациента с внепищеводными проявлениями ГЭРБ

Алгоритм ведения пациента с внепищеводными проявлениями ГЭРБ: Разбор клинического случая 

Больная 46 лет, направлена на консультацию оториноларингологом для дообследования. Наблюдается у оториноларинголога в связи с хроническим ларингитом в течение 2-х лет. Жалобы, предъявляемые пациенткой:

• изжога с периодичностью 2-3 раза в неделю без четкой связи с приемом пищи, в том числе и в ночное время,
• чувство першения в горле,
• осиплость голоса.

Аппетит сохранен, стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Вес стабильный.

При опросе было выяснено, что изжога беспокоит ее более 10-ти лет, ранее не обследовалась. Самостоятельно принимает антацидные препараты (Гевискон, Фосфолюгель, Маалокс) с кратковременным эффектом.

При осмотре: питание избыточное, вес 97 кг, рост 167 см, индекс массы тела 34,7 . Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Из анамнеза жизни: курит в течение 10-ти лет до 10-ти сигарет в день. Наследственный анамнез отягощен по ожирению, сахарному диабету, артериальной гипертензии.

Т.е. пациент с типичными факторами риска для многих хронических заболеваний. Курение, ожирение относятся к факторам риска и для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Самостоятельный прием антацидов не мог обеспечить в полной мере эффективного лечения заболеваний. Среди лиц, самостоятельно в течение нескольких лет принимающих антациды без предшествующей консультации врача, отмечается как персистенция типичных рефлюксных симптомов, так и внепищеводных проявлений заболевания. А также повреждение слизистой оболочки пищевода.

Международными экспертами предлагается алгоритм, основанный на возможности эмпирической терапии при наличии типичных симптомов заболевания и отсутствии симптомов тревоги. А также проведение эндоскопии только при недостаточной эффективности лечения.

Фиброгастродуоденоскопия у пациентов с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса позволяет установить как клинический симптомокомплекс, так и синдром повреждения пищевода. Результаты эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта позволяют выделить три основные формы заболевания: неэрозивную рефлюксную болезнь, собственно ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит), а также осложненное течение заболевания (пищевод Баррета).

Проведя анализ факторов риска заболевания, характера клинических симптомов, так типичных для ГЭРБ (у пациентки присутствует изжога), а также внепищеводного ассоциированного заболевания (хронический ларингит), пациентка была направлена на фиброгастроскопию. По ее результатам был выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит, эндоскопические признаки недостаточности кардиального сфинктера.

Следует отметить, что даже при неэрозивной форме заболевания имеются повреждения межклеточных контактов слизистой оболочки пищевода. Это делает возможным проникновение в более глубокие слои агрессивных молекул соляной кислоты, пепсина. А при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе – и солей желудочных кислот. Собственно, это и приводит к ирритации нервных терминалий с формированием ощущения изжоги у пациентов как с неэрозивной рефлюксной болезнью, так и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

Гистологические признаки рефлюкс-эзофагита включают дистрофические изменения эпителиацитов, лонгацию сосочков, гиперплазию базального слоя, расширение полнокровия сосудов, а также воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки пищевода. Это видно по результатам биопсийного исследования нашей пациентки.

Помимо классических пищеводных симптомов, у пациентов, страдающих как неэрозивной, так и собственно ГЭРБ, возможны и внепищеводные проявления заболевания. Такие как хронический кашель, бронхиальная астма, некоронарогенные боли за грудиной и ларингит.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может увеличивать и частоту сердечных сокращений, артериальное давление, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на ЭКГ. Анализ суточного ph-мониторирования показывает, что до 50% пациентов с ангиноподобными болями в грудной клетке – причиной таковых болей явился гастроэзофагеальный рефлюкс. У 70% больных с интактными коронарными артериями выявляют поражения пищевода.

Вне зависимости от формы ГЭРБ следует стремиться к достижению следующих конечных точек курации пациента. Это максимально быстрое купирование клинических симптомов, редукция структурных изменений слизистой оболочки пищевода, профилактика осложнений.

При этом необходимо помнить не только об эффективности, но и о безопасности терапии. Стремиться к назначению препаратов с низким риском побочных эффектов и низким риском лекарственных взаимодействий.

Терапевтические ресурсы включают в себя две группы средств:

• средства патогенетической терапии (прокинетики)
• средства, которые либо подавляют секрецию, либо нейтрализуют агрессивные молекулы рефлюксата.

Безусловно, модификация питания и образа жизни предполагает выполнение пациентом следующих рекомендаций:

после приема пищи избегать наклона вперед, не ложиться и ложиться спать с приподнятой головой,

• не носить тесную одежду и тугие пояса,
• избегать обильных приемов пищи,
• не есть на ночь,
• ограничить употребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнепищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее воздействие,
• отказаться от курения,
• нормализовать вес.

Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлении заболевания, но и для снижения трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую.

Среди медикаментозной терапии именно ингибиторы протонной помпы ( ИПП) относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта ионов h-калиевой АТФазы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активизирована протонная помпа.

Результаты метаанализа работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозированной слизистой оболочки пищевода в течение 12-ти недель лечения составляет при применении ингибиторов протонной помпы более 80%. А при использовании блокаторов h2-рецепторов гистамина – менее 50%.

Эти данные полностью подтверждают правило Белла, в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80 – 90% случаев, при условии поддержания в пищеводе ph более 4.0 не менее 16 – 22-х часов в течение суток. Эффективность ингибиторов протонной помпы превышает эффективность и плацебо, и h2-гистаминоблокаторов и прокинетиков, как при лечении, так и при профилактике осложнений и рецидивов заболевания.

Именно ингибиторы протонной помпы позволяют купировать симптомы ГЭРБ в сравнении с пациентами, принимающими блокаторы h2-рецепторов гистамина. Они действуют быстрее препаратов предшествующего класса антисекреторных средств как минимум в 2 раза.

Внепищеводная симптоматика, в том числе и имеющаяся у данной пациентки пациентки, требует назначения полной терапевтической дозы ингибиторов протонной помпы не менее чем на 8 недель даже при наличии неэрозивной формы заболевания.

Клинический опыт показывает, что, несмотря на назначение ингибиторов протонной помпы дважды в день, у 10 – 30% пациентов симптомы ГЭРБ могут частично или полностью сохраняться. Таких пациентов с эрозивной либо неэрозивной формами ГЭРБ называют неотвечающими на терапию – рефрактерными к проводимому лечению.

С чем связана эта рефрактерность, и как вести таких пациентов. Прежде всего, необходимо убедиться, что рекомендованные препараты пациентом применяются правильно: без пропусков, с необходимой кратностью и в необходимой дозе.

Известно, что эффективность ингибиторов протонной помпы может определяться особенностями метаболизма этих средств, а также снижением доступности. Это требует в таких случаях назначения более эффективных ингибиторов протонной помпы с предсказуемым метаболизмом и минимальным риском лекарственного взаимодействия.

Пациентке рекомендовано:

• нормализовать вес,
• отказаться от курения
• наладить дробный режим питания,
• избегать работы в наклон,
• сон на высокой подушке,
• прием ИПП 40 мг в сутки на протяжении 8-ми недель с последующей поддерживающей терапией.

Симптомы были полностью купированы к 4-й неделе лечения. По данным контрольной фиброгастроскопии, выполненной на 5-й неделе терапии, эрозии слизистой оболочки пищевода были эпителизированы.

Таким образом, залог успешной терапии больного – это своевременно установленный диагноз, приверженность пациента к выполнению рекомендаций по модификации питания и образа жизни. А также терапия с включением эффективных и максимально безопасных средств в адекватных дозах и необходимой продолжительности.