Вопросы психологии На приеме у врача Психиатрия с человеческим лицом Статьи

Клинический алгоритм диагностики и тактики для пациентов с подозрением на употребление психоактивных веществ

Борохов А., Капцан А., (Израиль)

Практически во всех странах мира замечен рост злоупотребления психоактивными веществами. На наш взгляд легализация и легитимация отдельных наркотиков, таких например как лекарственная марихуана, наносит существенный вред здоровью населения. Более того, выписываемые рецепты часто не соответствуют тем показаниям, для которых она к примеру рекомендована: тяжелые или терминальные формы онкологии, тошнота и рвота, после курса химиотерапии, сильный болевой синдром и т.д. Кроме того, постоянно расширяется список этих показаний, как например использование параллельно вместе с психотерапией для достижения более быстрого и глубокого эффекта лечения.

Увеличилось число поступлений в приемные покои лиц, находящихся в наркотическом опьянении, а вместе с этим трудности и ошибки в диагностике и тактике лечебных мероприятий.

Важно отметить, что указанные далее группы риска вовсе не подразумевают, что все представители данной группы обязательно употребляют психоактивные вещества, однако многолетний клинический опыт позволяет очертить группу, где психоактивные вещества могут быть нормативными или элементами субкультуры.

Предлагаемый нами алгоритм клинического решения при отсутствии возможности собрать полный и достоверный анамнез у пациента, может существенно помочь в повседневной практике не только психиатрических и наркологических приемных покоев, но и обследовании пациентов  с подозрением на состояние интоксикации или абстиненции.

Особое внимание при физикальном осмотре следует уделить наличию следов инъекций, шрамов, свежих порезов и царапин, а также специфических татуировок на теле обследуемого.

Опиаты

Уличные названия — кокнар, кухнарь, беляшка, мальчик, мистер «8», хомер, персидский кокаин, раствор.

Зависимость —  психическая  (+),  физическая (+).

Группа риска —  криминализированные элементы, лица, употребляющие другие психоактивные вещества, лица страдающие от выраженного хронического болевого синдрома, лица с диагнозом посттравматического расстройства.

Длительность наркотического воздействия опиатов до 72 часов.

Область мозга – вентральная покрышка (VENTRAL TEGMENTUM).

Рецепторы — мю, дельта, каппа.

Следы употребления опиатов в моче обнаруживаются до 72 часов с момента приема.

Внешние проявления при визуально-физикальном обследовании:

Следы инъекций: (локтевые сгибы, межпальцевые промежутки, шея, паховые складки, подколенные ямки) — следы могут напоминать «кнопочные шляпки» или кровоизлияния. Возможны узелковые уплотнения по ходу вен

Татуировки с особой наркоманской символикой (паук, шприц, мак и т.д.), особенно в специфических местах, которые могут скрывать следы инъекций. При физикальном осмотре рекомендуется прощупать место татуировки. Ее поверхность должна быть гладкой, без узелков. В противном случае есть подозрение на предыдущие инъекции в зоне изображения.

Интоксикация

Соматические  признаки

  • Снижение пульса, давления, температуры
  • Запор
  • Ощущение расслабленности
  • Ощущение тепла по телу
  • Снижение эректильной функции
  • Брадипноэ (замедление дыхания)

Неврологические признаки

  • Миоз (зрачки размером с «булавочную головку»)
  • Медленная речь

Психиатрические признаки

  • Эйфория
  • Колебания настроения

Лечение при отравлении опиатами:

При отсутствии сознания и выраженном брадипноэ, рекомендовано вводить внутривенно налоксон  0,4 мг x 4 , в  течение 45  минут. Между каждой внутривенной инъекцией должен быть временной промежуток 10-15 минут. Если улучшаются клинические показатели (возвращение сознания и улучшение дыхания), то можно прекратить дальнейшие инъекции. Также рекомендована дача  масочного кислорода.

Синдром отмены (абстиненция)

Соматические  признаки (так называемый псевдогриппозный синдром)

  • Подъем температуры, давления и пульса
  • Тошнота
  • Рвота
  • Насморк
  • Понос
  • «Гусиная  кожа»
  • Сильные «крутящие и выворачивающие» боли в мышцах и суставах
  • Пот

Неврологические признаки

  • Мидриаз (расширение зрачка)
  • Дрожь (тремор)

Психиатрические признаки

  • Бессонница
  • Дисфория
  • Депрессия

Амфетамины

Группа риска — манекенщицы, профессиональные спортсмены, люди, увлекающиеся экстремальными видами спорта, требующими повышенной толерантности к усталости, боли и физическим нагрузкам, водители- дальнобойщики грузовых семитрейлеров, криминализированные элементы, лица, употребляющие другие психоактивные вещества, лица страдающие синдромом гиперреактивности и дефицита внимания.

Уличные названия: коктейль «Джефф», ускорители, пятерка.

Зависимость —  психическая (+), физическая (-)

Синтетические амфетамины — группа амфетаминов.

Природные амфетамины — эфедра, гат (кхат).

Рецепторы дофамин, серотонин, периферические симпатомиметики.

Следы употребления амфетаминов в моче обнаруживаются  до 48- 72 часов с момента последнего приема.

Интоксикация

Соматические признаки

  • Подъем температуры, давления и пульса
  • Снижение чувства усталости
  • Повышение болевого порога
  • Подавление аппетита
  • Подавление сонливости

Неврологические признаки

  • Мидриаз (расширение зрачка)
  • Скрип зубами (бруксизм)
  • Усиление или появление тиков

Психиатрические признаки

  • Болтливость (логорея)
  • Зрительные галлюцинации
  • Паника
  • Бессонница
  • Параноидные мысли

Синдром отмены (абстиненция)

Соматические признаки

  • Повышение аппетита
  • Усталость
  • Слабость
  • Вялость

Неврологические признаки

  • Потливость
  • Дрожь (тремор)

Психиатрические признаки

  • Сонливость
  • Психомоторное возбуждение
  • Ночные кошмары

Марихуана

Уличные названия: косяк, шмаль, план, джингони, бангх.

Зависимость — психическая (+), физическая (-).

Группа риска — подростковая группа 14-18 лет, криминализированные элементы, лица, употребляющие другие психоактивные вещества, люди, чьи интересы связаны с миром искусства (психоделическая и сюрреалистическая живопись и литература, рок-музыка, альтернативные музыкальные направления, художники-татуировщики), неформальные молодежные группировки (панки, рокеры, хиппи), актеры кино.

Область мозга — базальные ганглии, гиппокампус, мозжечок.

Рецепторы —  амандамайнд.

Имеются специфические татуировки с изображением листа конопли, полумесяца с тремя звездами, кальяна, джинна, вылетающего из бутылки, числа «13».

Следы употребления каннабиноидов в моче обнаруживаются до  1 месяца с момента последнего приема.

Интоксикация

Соматические  признаки

  • Симптом «красных глаз»
  • Сухость во рту
  • Подъем аппетита («зверский аппетит» напоминающий приступ обжорства при булимии)

Неврологические признаки

  • Мидриаз
  • Дизартрия
  • Вязкая и медленная речь

Психиатрические признаки

  • Психомоторное возбуждение
  • Дереализация (ощущение нереальности окружающего мира)
  • Деперсонализация (ощущение нарушения единства психического «Я»)
  • Маниформное состояние
  • Зрительные и слуховые галлюцинации
  • Эйфория
  • Нарушение чувства времени (замедленность)
  • Громкий смех, часто без видимой или значительной внешней причины
  • Синестезии (цвета воспринимаются как звуки и наоборот)
  • Параноидные мысли

Синдром отмены (абстиненция)

Соматические  признаки

  • Вялость
  • Слабость
  • Усталость

Неврологические признаки

Психиатрические признаки

  • Дисфория
  • Раздражительность

Спонтанно повторяющиеся симптомы прошлого наркотического опьянения без употребления наркотика (Flash-backs).

Хроническое (годами) употребление продуктов конопли ведет к развитию «амотивационного синдрома», напоминающего некоторыми своими симптомами негативные симптомы шизофрении. Больной сидит в одной позе часами, как правило, на корточках, с полуприкрытыми глазами, абсолютно безразличен к происходящему в окружающем его мире, лицо гипомимично, характерно отсутствие аппетита, единственное желание употреблять каннабиноиды.

Галлюциногены

Зависимость психическая (+) физическая (-)

Уличные названия: кислота, марка, «Хоффман», магический гриб.

Группа риска — подростковая группа 16-18 лет, криминализированные элементы, лица, употребляющие другие психоактивные вещества, люди, чьи интересы связаны с миром искусства (психоделическая и сюрреалистическая живопись и литература, рок-музыка, альтернативные музыкальные направления,  художники-татуировщики), неформальные молодежные группировки (панки, рокеры, хиппи).

Синтетические — LSD, DMT, DET, DPT.

Природные —  гармин, мескалин, псилобицин.

Имеются специфические татуировки с изображением грибов. А также вариации «кислотных татуировок» — неестественно яркие цвета, сюрреалистические сюжеты, как проявления галлюцинаторных переживаний,  требующие объяснения самого носителя.

Рецепторы — дофамин, серотонин, габа, катехоламины, ацетилхолин.

Начало действия в течение часа после приема продолжительность до 12 часов.

Следы употребления обнаруживаются в моче в течение первых 5-8 часов с момента приема.

Интоксикация

Соматические  признаки

  • Подъем температуры, давления и пульса
  • Симптом «красных глаз»

Неврологические признаки

  • Дискоординация
  • Мидриаз
  • Смазанное зрение

Психиатрические признаки

  • Эйфория
  • Параноидное мышление
  • Страх сойти с ума
  • Зрительные и слуховые галлюцинации
  • Эмоциональная амбивалентность
  • Внушаемость
  • Насыщенность в восприятии света и звука

Абсолютное противопоказание дачи  низкопотентных нейролептиков

Симптомы абстиненции

Неврологические признаки

  • Сонливость

Психиатрические признаки

  • Раздражительность
  • Апатия
  • Дисфория
  • Спонтанно повторяющиеся симптомы прошлого наркотического опьянения без употребления наркотика  (Flash-backs) 15%-80%
  • Психомоторное возбуждение
  • Депрессия
  • Панические атаки
  • Суицидальные мысли

Кокаин / Крэк

Зависимость психическая (+) физическая (-)

Уличные названия: снег, девочка, мистер «С», тройка.

Группа риска — криминализированные элементы, лица, употребляющие другие психоактивные вещества, люди, чьи интересы связаны с миром искусства ( психоделическая и сюрреалистическая живопись и литература, рок-музыка, альтернативные музыкальные направления, художники-татуировщики), неформальные молодежные группировки (панки, рокеры, хиппи), актеры кино.

Рецепторы — дофамин, норадреналин, симпатомиметические.

Начала действия в течение 3- 5 секунд с момента приема, продолжительность от 1 часа.

В моче можно обнаружить следы употребления кокаина или крэка от 5 до 96 часов с момента последнего употребления.

Внимательный осмотр кожных покровов может выявить шрамы и царапины, как правило, продольных разрезов на руках и ногах, когда пациент, находясь  в интоксикационном психозе, пытается «вытащить клопов из под кожи».

Интоксикация

Соматические признаки

  • Кашель
  • Острый геморрагический инсульт мозга
  • Острый инфаркт миокарда
  • Аритмии
  • Миокардит (длительное применение)
  • Тромбофлебит
  • Снижение веса
  • Геморрагии и гиперемия  в носогубном треугольнике
  • Перфорация носовой перегородки (хроническое употребление)
  • Подъем пульса, давления, температуры
  • Ринорея (выделения из носа как при насморке)
  • Подавление аппетита

Неврологические признаки

  • Мидриаз
  • Смазанное зрение
  • Тики
  • Атаксия
  • Неустойчивая походка,
  • Делирий (высокая интоксикация)

Психиатрические признаки

  • Ощущения «насекомых», двигающихся под кожей (формикации) и зрительные галлюцинации
  • Механическое повторение одних и тех же фраз
  • Обсессивно-компульсивные симптомы
  • Эйфория
  • Параноидное мышление
  • Нарушение сна
  • Ажитация
  • Импульсивное поведение

Лечение: Дералин будет эффективен при следующих симптомах (ажитация, тахикардия, повышенное давление), бензодиазепины пролонгированного действия такие как валиум эффективны при судорожном синдроме. Невысокие дозы галоперидола или респеридала при психотических симптомах. Возможно, невысокие дозы аминазина и дача кислорода через маску помогут при гиперпиретических (подъем температуры 40-41 градус Цельсия) состояниях, чтобы улучшить метаболические процессы. Возможно, возникнет необходимость в насильственной госпитализации и физическом ограничении возбужденного больного.

Абстиненция наступает через 24 часа

Соматические  признаки

  • Повышение аппетита
  • Слабость
  • Вялость

Неврологические признаки

  • Сексуальная дисфункция
  • Головная боль

Психиатрические признаки

  • Апатия
  • Дисфория
  • Раздражительность
  • Ночные кошмары
  • Психомоторное возбуждение
  • Депрессия
  • Суицидальные мысли

Лечение: Лориван и антидепрессанты нового поколения будут эффективны при купировании симптомов ажитации и сниженного настроения. Возможно, возникнет необходимость в насильственной госпитализации и физическом ограничении возбужденного больного.

Фенилциклидин (PCP)

Группа риска — криминализированные элементы, лица,  употребляющие другие психоактивные вещества.

Зависимость — психическая (+),  физическая (-).

Уличные названия: Ангельская пыль, «Шерман» пилюли мира, магическая смесь, кабан.

Рецепторы — NMDA, Glutamate.

Начала действия в течение 5 минут с момента приема, продолжительность от 3 до 6 часов.

Интоксикация

Соматические  признаки

  • Повышение температуры, давления и пульса
  • Высокий уровень креатинфосфокиназы -70%
  • Повышение болевого порога

Неврологические признаки

  • Мидриаз
  • Билатеральный  птоз
  • Дискоординация
  • Судороги
  • Дизартрия
  • Нистагм
  • Гиперакузия
  • Атаксия
  • «Странность» и вычурность походки

Психиатрические признаки

  • Зрительные и слуховые галлюцинации
  • Эйфория
  • Параноидные  мысли
  • Импульсивное поведение
  • Склонность к агрессии
  • Склонность к суициду
  • Нарушения сна
  • Эхолалия

Лечение при интоксикационном психозе

Нельзя давать бензодиазепины, возможно возникновение дополнительной зависимости, а также парадоксальная реакция. Высокопотентные нейролептики в малых дозах. Дать аскорбиновую кислоту. Усилить процесс окисления мочи.

Возможно, возникнет необходимость в насильственной госпитализации и физическом ограничении возбужденного больного.

Отмена

Неврологические признаки

  • Сонливость

Психиатрические признаки

  • Дисфория
  • Депрессия
  • «Жажда» поиска наркотика

Экстази

Группа риска — криминализированные элементы, лица, употребляющие другие психоактивные вещества.

Зависимость психическая (+) физическая (-).

Уличные названия: адам, танцевальная таблетка, таблетка диско, тарелка, смайлик.

Рецепторы —  серотонин, норадреналин, дофамин.

Начала действия в течение 10-20 минут с момента приема, продолжительность от 2 до 8 часов.

Интоксикация

Соматические  признаки

  • Повышение температуры (до 43-44 градусов по Цельсию)
  • Повышение давления и пульса
  • Дегидрация (обезвоживание)

Неврологические признаки

  • Мидриаз
  • Гиперакузия

Психиатрические признаки

  • Психомоторное возбуждение
  • Зрительные и слуховые галлюцинации (редко)
  • Эйфория
  • Непреодолимое желание общаться
  • Болтливость
  • Импульсивное поведение
  • Нарушения сна
  • Эхолалия

Лечение при интоксикационном психозе

При выборе тактики лечения необходимо помнить следующие принципы.

Нельзя давать бензодиазепины, возможно формирование дополнительной лекарственной зависимости, а также парадоксальная реакция (усиление возбуждения и неадекватное поведение). Высокопотентные нейролептики в малых  дозах могут даваться как внутримышечно, так и орально. Например, галоперидол  5-10 мг или клопиксол акуфейз 50-75 мг.  Для восстановления  физиологического гомеостаза включающего в себя электролитный баланс, реостатику крови, а также восстановления объема потерянной жидкости рекомендуется обильное питье,  в случае необходимости внутривенное введение растворов 5% глюкозы и 0.9% раствора хлористого натрия.

При высокой температуре рекомендуется охлаждение мокрыми простынями,  дача аминазина в дозировке 75-100 мг.

При психозе маленькие дозы высокопотентных нейролептиков.

Отмена

Соматические  признаки

  • Усталость
  • Вялость

Неврологические признаки

  • Сонливость

Психиатрические признаки

  • Дисфория
  • Депрессия
  • «Жажда» поиска наркотика

Ингалянты

Летучие токсические вещества бытовой химии, клеи, бензин, ацетон, газ для кондиционеров, растворители, лаки. Наиболее популярным является клей «Момент» из-за своей дешевизны, доступности и быстроты действия.

От пациента или одежды есть запах бытовой химии, на одежде есть пятна.

Группа риска – дети и подростки из неблагополучных семей 12-14 лет.

Зависимость психическая (+) физическая (-)

Уличные названия: тюбики.

Начала действия в течение 10-20 минут с момента приема, продолжительность 2-3 часа.

Интоксикация

Соматические  признаки

  • Покраснение лица, шеи, верхней части груди
  • Головная боль
  • Сыпь
  • Тошнота
  • Рвота
  • Слезотечение
  • Симптом «красных глаз»
  • Кашель
  • Бронхит
  • Гипоксия
  • Асфиксия
  • Вторичная пневмония (длительное применение)
  • Воздушная эмболия (длительное применение)
  • Пневмоторакс (длительное применение)
  • Лабильность давления и пульса в зависимости от дозы
  • Гемолитическая анемия
  • Мегалобластная анемия
  • Гиперемия вокруг носогубного треугольника

Неврологические признаки

  • Головокружение
  • Обмороки
  • Спутанность сознания
  • Дезориентация
  • Гиперакузия
  • Смазанное зрение
  • Судороги
  • Кома
  • Нарушение функции печени (длительное применение)

Психиатрические признаки

  • Психомоторное возбуждение
  • Зрительные и слуховые галлюцинации
  • Эйфория
  • Смех без видимой причины
  • Болтливость
  • Импульсивное поведение
  • Бессонница
  • Нарушение концентрации и внимания
  • Нарушения памяти по типу деменции (длительное употребление)

Лечение при интоксикационном психозе

Малые дозы высокопотентных нейролептиков типа галоперидол или респеридал, можно использовать инъекционный оланзепин.

Отмена

Соматические  признаки

  • Усталость
  • Вялость

Неврологические признаки

Психиатрические признаки

  • Сонливость
  • Дисфория
  • Апатия

Безусловно, наш перечень далеко не полон, однако позволяет сориентироваться  в клинической ситуации и принять правильное решение.

Список литературы:

  1. Борохов А. Д., Борохов Д. З. Клиническое и социально-психологическое значение татуировок у больных наркоманией и алкоголизмом (Транскультуральное лонгитудинальное исследование) Наркология . — 2010 . — N10 . — С. 59-65
  2. Борохов А. Д. Значение татуировок в диагностике психических и поведенческих расстройств. Мед. сестра. — 2011. — № 11. — С. 24-32
  3. Ayd F.J. lexicon of psychiatry, neurology and the neurosciences. NY, Williams and Wilkins, 1995
  4. Source book of substance abuse and addiction / Edic, Friedman L., Fleming N.F, Roberts D.H, Hyman S.E. Williams and Wilkins. 346 p.

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook