Авторы: Журавлёва Н.С., Шварц М.А. (ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница №1¬ г. Екатеринбург)
Ребенок Артем П., 1 год 2 месяца, поступил в отделение патологии раннего возраста Областной детской клинической больницы №1 г. Екатеринбурга (ОРВ ОДКБ№1) с приема хирурга Областной консультативно-диагностической поликлиники в порядке неотложной помощи с жалобами родителей на вялость, беспокойство, вздутие живота, потерю массы тела, нарушение характера стула (скудное количество каловых масс, периодически водянистый, до 5–6 раз в сутки) с направительным диагнозом: Новообразование брюшной полости? Частичная кишечная непроходимость.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, гестоза, уреаплазмоза (санирован во II триместре). Роды срочные, безводный период 7 часов, околоплодные воды светлые. Вес при рождении 4160 г, длина 56 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На 5 сутки жизни, в связи с сохраняющейся желтухой, ребенок был переведен в стационар по месту жительства, где находился в течение 18 дней с диагнозом: Перинатальная желтуха. Перинатальное поражение центральной нервной системы. Нарушение спинального кровообращения в шейном отделе позвоночника. Выписан с улучшением, привит против туберкулеза и гепатита В.
На естественном вскармливании находился до 1 месяца, затем, в связи с гипогалактией у матери, начал докармливаться смесью «Нестожен¬, на фоне чего у ребенка появились гиперемия, сухость кожи, розеолезные высыпания. Мальчик был полностью переведен на соевые смеси. Проявления дерматита сохранялись. С 7 месяцев, в качестве прикорма, введены каши (в том числе овсяная, пшеничная). С 10 месяцев получал коровье молоко. Стул был кашицеобразный, 1-2 раза в день.
До 1 года мальчик рос и развивался по возрасту. В год ребенок весил 11800г. Профилактические прививки поставлены по календарю. Ребенок контактировал с больным туберкулезом дедом. Реакция Манту – отрицательная.
У ребенка в возрасте 1 год 1 месяц отмечалась субфебрильная температура, но аппетит сохранялся хорошим. Лечился амбулаторно с диагнозом: ОРИ. Через 2 дня мальчик стал капризным, была обильная рвота съеденной пищей до 3 раз в сутки, появился разжиженный стул, температура не повышалась. Родители настаивали на амбулаторном лечении. Через 1 неделю вновь повторилась однократная рвота. Стул оставался кашицеобразным, подъемов температуры не было. Данные проявления были расценены как реакция на прорезывание зубов. В дальнейшем, состояние мальчика ухудшалось. Он стал вялым, капризным, у него снизилась двигательная активность (перестал ходить, в основном, лежал), пропал интерес к окружающему. Появились вздутие, боли в животе, стул был сначала кашицеобразным, затем жидкий, до 5-6 раз в день. Несмотря на хороший аппетит, ребенок начал терять в весе. В течение дальнейших 10 дней находился на стационарном лечении по месту жительства с диагнозом: Острый энтероколит, вызванный Е.Соli, легкая форма. При обследовании: в клиническом анализе крови без патологических изменений, в анализе кала на микрофлору обнаружен массивный рост Е.Соli. На фоне приема фуразолидона, смекты, мезимафорте в состоянии ребенка улучшения не наблюдалось. Пациент был направлен в Областную консультативно-диагностическую поликлинику, где проведены: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки; обзорная рентгенография брюшной полости. Ребенок был проконсультирован детским хирургом-онкологом: учитывая результаты обследования, данных за острую хирургическую и онкологическую патологию не выявлено. В неотложном порядке мальчик госпитализирован в ОРВ ОДКБ№1.
При поступлении состояние мальчика тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена астеническим, диспепсическим синдромом, дефицитом массы тела, проявлениями эндогенной интоксикации. Отеков нет. Вес 9720г. На осмотре негативный, капризный, вялый. Не садится, на ножки не встает. Правильного телосложения. Голова гидроцефальной формы, выражены лобные бугры. Усилен венозный рисунок на коже головы. Кожа очень бледная, с сероватым оттенком, сухая, высыпаний нет. Слизистые чистые, саливация снижена. Тургор тканей низкий. Подкожно-жировой слой немного истончен. Диффузно снижен мышечный тонус. Микрополиадения. В положении сидя появляется одышка, тахипноэ до 48 в минуту. В легких при аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, выслушивается систолический шум, частота сердечных сокращений 130 в минуту. Язык обложен у корня белым налетом. Живот увеличен в размерах, вздут, больше в верхних отделах, доступен пальпации, перистальтика кишечника вялая, определяются единичные волны. Урчание по ходу толстой кишки. Симптомов раздражения брюшины нет, образований в брюшной полости не определяется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4,0–4,5 см, селезенка – на 1,5 см ниже края реберной дуги. Стул однократный, скудное количество каловых масс. Периодически отходят газы в незначительном количестве (через газоотводную трубку). Моча прозрачная, светлая. Мочеиспускания частые. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке.
При обследовании:
В клиническом анализе крови гипохромная анемия I степени, лейкоцитоз (до 18,3х109/л) с моноцитозом (до 2,2х109/л), тромбоцитоз (до 599х109/л). К моменту выписки вырос уровень гемоглобина, сохранялся тромбоцитоз (542 х109/л).
В биохимическом анализе крови выражено снижение общего белка, альбумина, холестерина, сывороточного железа. Также отмечалось повышение аспартатаминотрансферазы на 12 – 22 единицы от нормы, которое сохранялось у ребенка при выписке.
Иммунный статус: определяется нормальное абсолютное и относительное количество Т-и В-лимфоцитов; фагоцитирующая активность нейтрофилов снижена; НСТ тест в норме; повышение концентрации Ig А (2,1 г/л); Ig M (1,3 г/л), что свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса.
Иммуноферментное определение антител к глиадину: Ig А >200 ОЕд/мл (норма до 25), Ig G
Гемостазиограмма: тромбоцитоз (599х109/л), снижена активность факторов протромбинового комплекса и удлинение тромбинового времени. В цитратной крови выраженная хронометрическая гиперкоагуляция, паракоагуляционный тест отрицательный. Уровень молекул средней массы увеличен на 10%, снижен в спектре азотистых соединений.
Общий анализ мочи без особенностей.
Копрограмма: консистенция -кашицеобразная, цвет – желтый. Определяется выраженная стеаторея 2 типа, амилорея, слизь в умеренном количестве. Отсутствие стеатореи и амилореи к моменту выписки.
Бактериологическое исследование кала: умеренный рост E. coli, обильный рост Enterococcus faecalis, дрожжеподобных грибов рода Candida.
ЭКГ: синусовый ритм с частотой 133-142 в минуту. Умеренно выраженные изменения процессов реполяризации.
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия (левая доля 43,7 мм, правая доля 101,0 мм). Диффузные изменения паренхимы почек, печени, селезенки. Пиелоэктазия с двух сторон (левая почка 67,7 х 31,6мм, паренхима 14,8мм, лоханка 13,1-3,8-9,8мм; правая почка 63,8 х 34мм; лоханка 21,2 х 13,2мм). В желудке большое количество содержимого, расширены петли кишечника, перистальтика крайне слабая, петли тонкого кишечника спавшиеся, в нижних отделах кишечника повышена перистальтика, жидкостное содержимое. Не исключается частичная низкая непроходимость.
УЗИ вилочковой железы: уменьшенный в размерах тимус (масса 6,1 г), диффузные изменения паренхимы тимуса.
Выполнен обзорный снимок грудной клетки и брюшной полости: в проекции тонкой и толстой кишки видны отдельные множественные разнокалиберные «уровни¬, «арки¬. После приема бариевой взвеси выполнен пассаж контраста по желудочно-кишечному тракту. На серии снимков (через 30 минут; 1 час 30 минут; 3 часа; 6 часов; 9 часов; 12 часов; 24 часа) сохраняются множественные «уровни¬ в проекции кишечника, задержка бариевой взвеси в проекции терминального отдела подвздошной кишки. Через 24 часа видны «уровни¬ в проекции толстой кишки и расширение просвета последней. Полученные данные свидетельствуют о наличии признаков частичной низкой кишечной непроходимости.
Рентгенологическое исследование толстой кишки: при первичном двойном контрастировании свободно и равномерно выполнились все отделы толстой кишки. Форма толстой кишки изменена: определяются дополнительные изгибы поперечно-ободочной, сигмовидной кишки. Смещаемость достаточная, гаустрация равномерная. Контуры кишки ровные, стенки эластичные. Сужения просвета, дефекты наполнения кишки не выявлены. После опорожнения просвет кишки сократился
ЭГДС: слизистая пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обычной окраски. Кардия сомкнута. Взята биопсия из терминальных отделов двенадцатиперстной кишки.
Проведено гистологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной перстной кишки: определяется уплощение ворсин, отек и умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в строме.
Заключение: целиакия.
Ректосигмоидоскопия: сфинктер сомкнут, тонус его достаточный. Слизистая гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не виден. Небольшое количество слизи. Взята биопсия. Заключение: катаральный проктосигмоидит 2 степени.
Ребенок консультирован гастроэнтерологом, неврологом, иммунологом, обсужден на консилиуме с участием хирургов: диагноз, тактика лечения согласованы.
Общее заключение: на основании данных анамнеза, клинических, лабораторно-инструментальных исследований был поставлен диагноз: ЦЕЛИАКИЯ, типичная форма, острый период. Мегаколон. Динамическая кишечная непроходимость. Анемия сочетанного генеза 1степени. Гипотрофия 1степени. Двусторонняя пиелоэктазия.
Лечение: Смесь «Клинутрен¬ через 3,5 часа по 150,0 мл. Далее через 6 дней введена каша (гречневая, кукурузная) на воде 150,0; а через 12 дней – овощное пюре 160,0; мясной фарш 80,0; пептамен 200,0. Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами; аминовен. Клафоран по 500 мг 2 раза в день внутривенно в течение 7 дней, креон по 10 000 ЕД 3 раза в день, смекта, пантогам, дифлюкан, фолиевая кислота, актиферрин.
Был установлен постоянный венозный доступ в правую подключичную вену в течение 10 дней -без осложнений.
За время пребывания в отделении в состоянии ребенка наблюдалась положительная динамика: проявления динамической кишечной непроходимости разрешились на 4 сутки, купированы симптомы интоксикации, начал прибывать в весе, нормализовался аппетит, стул стал регулярным, переваренным. Мальчик стал активным, снова начал садиться, вставать, ходить вдоль опоры, реагировать на обращенную к нему речь, произносить отдельные слова.
Ребенок выписан домой с улучшением. Рекомендовано: строгое соблюдение безглютеновой диеты, прием ферментов, биопрепаратов, витаминов.
Комментировать