Клинические рекомендации по ведению пациентов с болями в нижней части спины

Миофасциальный синдром. Радикулопатии. Основные причины болей в спине. Анализ данных исследова­ний по болям в спине в Германии и Польше  в сравнении с аналогичным исследованием, прове­денным в Смоленской области России.  Оценка полученных результатов.

Е.П. Титова, к.м.н. Е.И. Хамцова, профессор Н.Н. Маслова, ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Боль представляет собой сложную нейрофизиологи­ческую модель и является одним из основных ком­понентов защитной системы организма. Это важный сигнал о наличии повреждения тканей и развитии пато­логического процесса [1]. Однако это не означает, что боль имеет только положительные (позитивные) сторо­ны. На определенном этапе и при определенных усло­виях боль сама становится частью патологического про­цесса, своеобразного «порочного круга».

Хроническая и патологическая боль представляет собой большую проблему для современного здраво­охранения, т. к. серьезно ухудшает качество жизни тру­доспособного населения. В структуре обращаемости к врачам первичного звена 37,2% пациентов приходят на прием к врачу-неврологу по поводу разного рода про­блем, одной из которых является боль в спине (дорсалгия). 90% населения Земли испытывали хотя бы один приступ боли в спине в течение жизни [2], 9,8% стра­дают хроническими болями в спине.

Для бюджетов многих зарубежных стран лечение боли в спине является серьезным финансовым бреме­нем. Так, в Германии на лечение одного пациента с бо­лью в спине приходится до 7000 € в год, непосредствен­но на лекарственные препараты — 1320 €, в США данная цифра возрастает до 12 000 $ [2, 3]. Проблема актуаль­на еще и потому, что тенденция к росту распространен­ности боли в спине у пациентов с возрастом не умень­шается, а увеличивается.

В 2009 г. прошла рабочая встреча клинических экс­пертов по боли [4], на которой обсуждались вопросы лечения дорсалгий. Сложности лечения острой и хрони­ческой боли в спине обусловлены различными причина­ми и механизмами ее появления, а также несовершен­ством современных анальгетических фармакологиче­ских средств и отсутствием единых подходов к терапии. Течение процесса нередко приобретает характер хро­нического (более 12 нед.). H.M. Nortin (1997) в своих ис­следованиях к хроническому течению болевого синдро­ма относит не только случаи его длительного течения, но и частые рецидивы (более 25) в течение 12 мес. [9].

Факторы риска развития дорсопатий изучены доста­точно хорошо. Доказано, что избыточная масса тела мно­гократно увеличивает нагрузку на опорно-двигательную систему, увеличение веса на одну единицу индекса мас­сы тела (ИМТ) сверх нормы ведет к повышению нагрузки на поясничный отдел позвоночника до 40 кг К факторам риска возникновения болевого синдрома также могут быть отнесены наследственность, статодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с воздействи­ем вибрации и неблагоприятных метеорологических факторов; чрезмерные повседневные физические на­грузки; малоподвижный образ жизни; слабость мышеч­ного корсета [6, 7]. Все это может приводить к развитию как острой, так и хронической боли в спине.

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра, боли в спине рассматриваются в группе, обозначенной как дорсопатии (М40-М54). В 90% случа­ев боль в спине имеет неспецифический характер и ре­грессирует или исчезает в течение 1-3 мес. Гораздо ре­же (в 10-15% случаев) боли в спине обусловлены ком­прессией нервного корешка при радикулопатиях и спинальном стенозе [13].

Миофасциальный синдром

Наиболее частой причиной болей в спине являются миофасциальные болевые и рефлекторные мышечно-тонические синдромы. При этом боль обусловлена по большей части локальным гипертонусом мышц, кото­рый развивается вследствие длительной статической нагрузки (неудобная поза, переохлаждение, рефлек­торное напряжение мышц, заболевания позвоночника). Для диагностики миофасциального болевого синдрома в 1986 г. Simons выделил 5 главных и 3 дополнительных критерия [9].

Главные критерии:

1. Жалобы на локальную или регионарную боль.
2. Ограничение объема движений.
3. Пальпируемый тугой тяж в мышце.
4. Участок повышенной чувствительности в преде­лах тугого тяжа.
5. Характерный паттерн отраженной боли или чув­ствительных расстройств.

Дополнительные критерии:

1. Воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек.
2. Локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»).
3. Уменьшение боли при растяжении или инъекции в пораженную мышцу.

При этом для диагностики необходимо наличие всех пяти главных критериев и одного или более дополни­тельных.

Чаще всего в миофасциальный болевой синдром вовлекаются мышцы, отвечающие за статико-кинетическую функцию организма: мышца, поднимающая лопат­ку, широчайшая мышца спины, трапециевидная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, квадратная мыш­ца поясницы, грушевидная мышца.

Боль после длительного сидения, в начале ходьбы и в положении стоя ноющего, тянущего характера в ягодичной области, в области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности ноги, как правило, может свидетельство­вать о миофасциальном синдроме грушевидной мыш­цы.

Ноющие боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги, уси­ливающиеся при сидении, переохлаждении, сопровож­дающиеся значительным мышечным напряжением в этих областях, чаще свидетельствуют о миофасциальном синдроме ягодичных мышц.

Радикулопатии

Еще одной распространенной причиной болей в спине является компрессионная радикулопатия, об­условленная компрессией или растяжением корешков вследствие выпадения межпозвонкового диска или спондилеза. Около 75% случаев радикулярной ком­прессии приходится на пояснично-крестцовый уровень и значительно реже — на шейный и грудной [13]. Боли при компрессионной радикулопатии всегда имеют бо­лее выраженный и длительный характер [12]. Выражен­ность болевого синдрома не всегда пропорциональна размерам грыжи диска и степени компрессии нервного корешка. Это может свидетельствовать о том, что поми­мо непосредственного механического повреждения ко­решка источником боли могут быть повреждения ноцицепторов самого межпозвоночного диска, нейрогенный асептический воспалительный процесс и центральная сенситизация за счет повышения чувствительности и активности сенсорных нейронов заднего рога.

Материалы и методы

Нами были проанализированы данные исследова­ний по болям в спине в ряде стран — Германии, Польше — в сравнении с аналогичным исследованием, прове­денным в Смоленской области России. Для оценки бы­ли использованы открытые данные из статьи «Back Pain in Poland and Germany: A Survey of Prevalence and Associ­ation with Demographic Characters** [1] и результаты собственных исследований.

В статье приводится оценка данных, полученных в ре­зультате социологического опроса на двух сайтах 508 респондентов из Польши и 500 респондентов из Герма­нии. Оценку результатов проводили по нескольким кате­гориям в зависимости от пола, возраста, веса и роста. Отдельно давали сравнительную оценку по ИМТ, изме­ряемому в кг/м². Для оценки хронизации процесса боль­ного просили дать оценку частоты возникновения болей. Если респондент отвечал «никогда», «редко», «иногда», данный вариант расценивался как отсутствие хрониче­ской боли в спине. Если респондент отвечал «часто» или «очень часто», ответ засчитывался как наличие хрониче­ского болевого синдрома в спине. Для исключения стати­стически важных значений, но клинически не значимых при корреляционном анализе, вероятность ошибки при­равнивалась к 0,01, что заведомо повышало результатив­ность оценки. В исследовании не проводилась оценка ве­роятностей. Мы исследовали данные 200 историй болез­ни пациентов с выраженным болевым синдромом в спи­не за 2014 г. в неврологическом отделении ОГУЗ СОКБ.

Результаты исследования

По данным статьи, в Польше в результате опроса выявлено, что 22,6% людей отмечают частые или очень частые приступы болей в спине. Среди представителей Германии эти показатели составляли 28,8%. Польские респонденты были в среднем на 6 лет моложе, чем рес­понденты из Германии и чаще находились в браке. Од­ной из теорий хронизации процесса является то, что у состоящих в браке происходит более частое формиро­вание типичного болевого поведения. Проявляются вербальные (стоны, вздохи, жалобы) и невербальные (гримаса, фиксированная анталгическая поза, само­стоятельное ограничение физической нагрузки, прикос­новение к больному участку тела) реакции, которые ве­дут к закреплению и усилению боли, использованию данных реакций в собственных, корыстных целях.

Нами были изучены истории болезни 93 мужчин и 107 женщин. Возраст больных колебался от 15 до 78 лет. Пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 42 человека, из них 21 мужчина и 21 женщина в возрасте от 15 до 39 лет. Во вторую группу — 123 чело­века, из них 62 мужчины и 61 женщина в возрасте от 40 до 59 лет. В третью группу — 35 человек, из них 9 мужчин и 26 женщин в возрасте от 60 до 78 лет. В исследование не включали пациентов с клинически значимыми забо­леваниями внутренних органов и центральной нервной системы. В исследуемых нами группах преобладали па­циенты трудоспособного возраста от 40 до 59 лет. В третьей группе женщины преобладали над мужчинами. Это может быть связано с большей продолжитель­ностью жизни женщин, которая составляет около 72 лет, а для мужчин — около 59 лет.

Оценка результатов

Данные таблицы 1 свидетельствуют о следующем:

1. Из всех пациентов, находившихся на лечении в неврологическом отделении СОКБ в 2014 г., большин­ство составляли женщины.
2. Возраст большинства пациентов был равен 40±19,1 года.
3. В Смоленской области преобладали сельские жи­тели, занятые низкоквалифицированным трудом.
4. Длительность пребывания в стационаре увеличи­вается при увеличении стажа работы, возраста.
5. В исследованиях, проведенных в Польше и Гер­мании, большинство пациентов были женского пола.
6. Возраст пациентов составлял в Германии 44,7±17,1, а в Польше — 38±14,4 года.
7. Преобладали профессии, связанные с эмоцио­нальным и статическим напряжением.
8. Большинство пациентов имели избыточную мас­су тела.

Таким образом, состав основных групп пациентов с дорсалгиями в Смоленской области и в двух европей­ских странах примерно сопоставим, за исключением показателей распределения по уровню организации труда — низко- и высококвалифицированный.

Стратегия лечения

При лечении пациентов с болями в спине необходимо руководствоваться стратегией комплексного подхода. На­ряду с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов, физиотерапии, мануальной терапии рекомендуют отказ от строгой моби­лизации больных и переход к активации с помощью лечеб­ной физкультуры. Строгий постельный режим не только не улучшает самочувствие больного, а даже в ряде случаев может способствовать переходу острого болевого син­дрома в хронический. Миофасциальный синдром и ком­прессионная радикулопатия, как уже было упомянуто вы­ше, составляют самую обширную группу причин болей в спине, и в частности в нижнем ее отделе. Эти патологии требуют активного врачебного вмешательства, чаще всего — назначения анальгетиков. Во многих зарубежных статьях рассматривается проблема применения опиоидных обез­боливающих препаратов. В США до 40% пациентов с хро­нической болью в спине предпочитают использование опиоидных анальгетиков, а в Европе таких больных 25%. По подсчетам Кокрановской коллегии, в 2005 г количество летальных исходов от неправильного назначения опиоидных анальгетиков превзошло количество летальных исхо­дов от применения инъекционных наркотиков на улицах США [2-5]. Наряду с этим ежедневно свыше 30 млн людей в мире принимают НПВП. Вопрос корректного примене­ния НПВП стоит достаточно остро, т. к., по литературным данным, только около 9% пациентов применяют анальге­тики, назначенные в лечебном учреждении, а 76% взрос­лых используют безрецептурные анальгетики. В США не­рациональное использование НПВП ежегодно приводит к 70 тыс. госпитализаций и 7 тыс. смертельных случаев [11]. В связи с этим необходим рациональный подход к на­значению как опиоидных анальгетиков, так и НПВП.

На фармацевтическом рынке в настоящее время группа НПВП представлена достаточно широким спек­тром лекарственных средств: ацетилсалициловая кис­лота, ацеклофенак, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол, напроксен, нимесулид (Найз), пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флурбипрофен, целекоксиб и эторикоксиб. Около 50% опрошенных провизоров и фармацевтов считают, что наиболее мощ­ным противовоспалительным действием обладают нимесулид (Найз) и кетопрофен, почти 40% придержи­ваются мнения, что парацетамол также имеет высокую противовоспалительную активность, однако его осо­бенностью является низкий анальгезирующий эффект [11]. Врачи многих специальностей считают, что НПВП — средства первой линии для лечения болей, которые но­сят ноцицептивный характер, т. е. обусловлены воспа­лением или механическим повреждением тканей.

Анальгезирующий эффект НПВП связан с блокиро­ванием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и подавлени­ем гиперпродукции простагландинов. В отличие от па­рацетамола — популярного безрецептурного анальгети­ка, необходимая частота приема НПВП ниже, а в отли­чие от опиоидов НПВП доступнее, легче переносятся и реже вызывают привыкание.

Однако это не исключает наличия побочных действий. На первом месте по ожидаемости стоит НПВП-гастропатия, которая возникает из-за неселективного ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и, как следствие, ингибирования син­теза цитопротективных простагландинов слизистой обо­лочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Риск развития такой патологии у лиц, регулярно принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ (н-НПВП), возрастает по сравнению с популяцией более чем в 4 раза и составляет примерно 0,5-1 эпизод на 100 пациентов в год.

Нимесулид (Найз) обладает умеренной избиратель­ностью в отношении ЦОГ-2 и лишь в небольшой степе­ни влияет на «структурную» ЦОГ-1 слизистой желудка.

Этим можно объяснить его высокую противовоспали­тельную и анальгетическую активность в сочетании с низким риском развития осложнений со стороны желу­дочно-кишечного тракта.

Есть основания полагать, что нимесулид (Найз) имеет ряд положительных плейотропных эффектов. Снижение гиперпродукции основных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, 2, 6, ФНО-α) активно по­давляет действие ферментов поздних нейтрофилов — митохондриальных металлопротеиназ — 1, 4, 16 (ответ­ственных за разрушение негидроксилированного кол­лагена, приводящего к переходу коллагена II в коллаген III). Найз обладает антигистаминным эффектом, а также инактивирует действие макрофагов и нейтрофилов за счет блокады фосфодиэстеразы-4 [10].

Нимесулид обладает высокой биодоступностью. После приема таблетированных форм значимая кон­центрация (не менее 25% от максимальной) достигает­ся уже через 30 мин. Полный обезболивающий эффект развивается через 1-3 ч и длится не менее 7 ч, что значительно облегчает подбор оптимального режима дозирования [10].

Диагностика и лечение болей в нижней части спины в нашей стране являются актуальными вопросами как для неврологов, так и для терапевтов. Дорсопатии — проблема не только пожилых людей, а даже чаще — это проблема пациентов среднего возраста, т. е. трудоспо­собного, активного населения. У 25% пациентов, впер­вые обратившихся по поводу болей в спине, в после­дующем развивается хроническая дорсалгия, которая ведет к значительно более продолжительному сниже­нию трудоспособности [14]. Для того чтобы острая, впервые возникшая боль в спине не трансформирова­лась в хроническую, необходима своевременная диаг­ностика и патогенетическая терапия болей.

В наши дни во врачебной практике все большее рас­пространение получают визуализирующие методы ис­следования. Однако при диагностике болей в нижней части спины нужно помнить о тщательном сборе анам­неза и жалоб, рутинных методах исследования и, преж­де всего, об обычном неврологическом осмотре.

К сожалению, до сих пор не существует официально рекомендованных Министерством здравоохранения стандартов для диагностики и лечения болей в спине. Лечащий врач может опираться исключительно на свой опыт, опыт старших коллег и данные различного рода литературы.

На первом этапе необходимо исключить переломы позвонка, опухоли, инфекции и заболевания внутренних органов. «Красными флагами» для этих заболеваний яв­ляются:

1. Недавняя травма позвоночника в анамнезе.
2. Установленный онкологический процесс.
3. Усиление болей ночью.
4. Факторы риска спинальной инфекции.
5. Лихорадка и необъяснимая потеря массы тела.
6. Прогрессирующий неврологический дефицит.
7. Нарушение походки.
8. Тазовые нарушения.
9. Возраст моложе 20 или старше 55 лет.

После исключения данных патологий необходимо провести дополнительные исследования:

1. Магнитно-резонансная томография.
2. Мультиспиральная компьютерная томография.
3. Электронейромиографическое исследование.
4. Лабораторные исследования.

При осмотре больного важно проверить наличие симптомов выпадения в соответствующих зонах, сни­жение рефлексов, выявить особый характер болей и по­ведение больного.

При миофасциальном болевом синдроме препара­тами первой необходимости являются миорелаксанты, которые приводят к торможению спинальных мотоней­ронов, блокируют передачу болевых импульсов, а также тормозят выработку желудочного сока. Одним из таких препаратов является тизанидин (Сирдалуд), назначае­мый по схеме с постепенным увеличением дозы. Одно­временно с миорелаксантами миофасциальный боле­вой синдром требует назначения НПВП — кеторолак (Кеторол) 30 мг по схеме с дальнейшим переходом на нимесулид (Найз) перорально. Параллельно с лекарствен­ной терапией используются нелекарственные методы лечения: ИРТ, ЛФК, массаж — по показаниям с учетом индивидуальных противопоказаний [9].

При острой дорсалгии необходимо назначение НПВП в первые 24-48 ч от начала заболевания (уровень доказа­тельности А). При этом можно воспользоваться схемой, предложенной в методических рекомендациях «Боли в спине в практике врача»: кеторолак в/м 60-90 мг/сут в течение 2 сут, затем перейти на пероральное применение кеторолака 20-40 мг/сут в течение 3 сут и, наконец, на пероральный прием нимесулида (Найз) 200 мг/сут в течение 10 сут [9]. Такая схема зарекомендовала себя как эффективная и безопасная, предотвращающая переход заболевания в хроническую форму.

Лекарственное взаимодействие

Достаточно часто больным, получающим НПВП, на­значаются и другие лекарственные препараты. В этом случае необходимо учитывать возможность их взаимо­действия друг с другом. Известно, что нимесулид может потенцировать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств. В то же время анальгезирующий эффект нимесулида потенцирует при­менение наркотических анальгетиков и седативных средств. Предлагаемая стратегия лечения применяется в неврологическом отделении СОКБ. По нашим данным ретроспективного исследования больных с болевым син­дромом в области нижней части спины, нежелательных лекарственных взаимодействий не наблюдалось.

Заключение

Таким образом, очевидно, что вопрос диагностики и лечения болей в спине стоит остро для врачей разных специальностей. Дорсалгия — без преувеличения круп­ная проблема современного общества, которая ежегод­но наносит экономический ущерб, сравнимый с бюдже­том небольшого государства. Данную ситуацию усугуб­ляет отсутствие четко разработанных стандартов веде­ния больных с болями в спине, поэтому вопросом пер­воочередной важности является привлечение невроло­гов и врачей других специальностей, которые сталки­ваются с такими больными, к изучению данной пробле­мы. Высокотехнологичные методы исследования значи­тельно облегчают и сокращают время постановки диаг­ноза, упрощают дифференциальную диагностику болей в спине, что способствует назначению раннего этиоло­гического и патогенетического лечения. Рациональная терапия оказывает положительный экономический эф­фект напрямую за счет уменьшения затрат на фармако­логические препараты, а также косвенно, способствуя повышению качества жизни больных с дорсалгиями и тем самым уменьшая количество дней нетрудоспособ­ности и случаев хронизации процесса.

Литература

1. Hoy D. et al. The global burden of low back pain: estimates from the global burden of disease 2010 study//Ann. Rheumatic Diseases. 2014. Vol. 73, № 6. P. 968-974.
2. Vos T. et al. Years lived with disability (YLDs) for 11600 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 20010 // Lancet. 2012. Vol. 380, № 9859. P. 2163-2196.
3. Juniper М. et al. The epidemiology, economic burden, and pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy Spain and the UK: a literature-based review // Exp. Opin. Pharmacother. 2009. Vol. 10, № 16. P. 2581-2592.
4. Wenig CM et al. Costs of back pain in Germany// Eur. J. Pain. 20009. Vol. 13, № 3. P. 280-286.
5. Rentenversicherung, Deutsche, «RentenversicherunginZahlen», 2013, http://www.deutsche-ren-tenversicherung.de/cae/servlet/contentblob/238692/publicationFile/61815/01_rvJn_zahlen_2013.pdf.
6. Хамцова Е.И., Ивашкина АА., Азаренко М.В. Особенности течения дорсалгий в зависимо­сти от социального статуса пациентов // Вестник Смоленской медицинской академии. 2011. №3. C. 38-40.
7. Хамцова Е.И. и др. Терапия при затяжных вертеброгенных синдромах// Врач. 2011. № 5. С. 66-69.
8. Малахов И.С., Хамцова Е.И. Психологические аспекты болевых синдромов в практической неврологии //Актуальные проблемы современной неврологии: сборник трудов научно-практи­ческой конференции. Смоленск, 2005. С. 74-76.
9. Нестерова А.И. и др. Боли в спине в практике врача: метод. рекомендации. М.: МЕДпресс-информ, 2014.
10. Каратаев А.Е. Нимесулид: мифы и реальность // Справочник поликлинического врача. 2013. № 4. С. 56-61.
11. Хайкин А.М. и др. Анализ представлений провизоров и фармацевтов о клинических эф­фектах и современной тактике применения нестероидных противовоспалительных средств // Вестник Смоленской медицинской академии. 2011. № 2.
12. Хамцова Е.И. и др. Эффективность применения комплексных витаминных препаратов у больных с хронической дорсопатией // Вестник Смоленской медицинской академии. 2011. №2. С. 76-78.
13. Голубева В.Л. и др. Избранные лекции по неврологии. М.: МЕДпресс-информ, 2012. С.179-192.

14.    Левин Я.И., Демина Е.Н., Добровольская Л.С. Венлафаксин (велафакс) в терапии хрони­ческих болей в спине // Врач. 2007. № 10. С. 62-66.