Клинические аспекты ультразвукового исследования малого таза у девочек и девушек-подростков

УЗИ-параметры органов малого таза детей и подростков: в норме и в патологии. УЗИ-характеристики при интерсексуальных гениталиях, преждевременное, ложное и позднее половое созревание, поликистозе и опухолей яичников.

В.М. Делягин, К.А. Тониян, С.В. Мясникова,

1ФГУ Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва

Н.Б. Сенякович, Т.Г. Дядик ,

Российская детская клиническая больница, Москва

Резюме: Рассмотрены УЗИ-параметры органов малого таза детей и подростков в норме и патологии. Приведены УЗИ-характеристики при таких состояниях, как интерсексуальные гениталии, преждевре- менное, ложное и позднее половое созревание, поликистоз и опухоли яичников. Авторы заключают, что УЗИ позволяет надежно оценить анатомические особенности и гормональный статус детей и подрост- ков. Изменения на УЗИ при болях в животе, области таза и/или при наличии объемных образований дела- ют его методикой первой линии визуализации при таких состояниях. КТ и МРТ показаны для уточнения стадии опухолевого процесса, визуализации мелких кальцинатов и оценки тонких анатомических нарушений.

Ключевые слова: УЗИ органов малого таза, девочки в препубертате, девочка в пубертате.

Частота генитальной патологии у девочек и девушек-подростков значительно выше, чем об этом привыкли думать педиатры. По нашим данным, распространенность дисменореи у девочек в возрасте 12–18 лет со- ставляет 19,79%. По зарубежным сведениям, до 50% всех девочек-подростков в той или иной степени пере- живают эпизоды менструальных дисфункций (дисфункциональные маточные кровотечения, дисменорею, аменорею, предменструальный синдром) [1, 2].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – метод выбора в детской и подростковой гинекологии. Седатации не требуется даже у беспокойных пациентов, подготовка к исследованию минимальная. В качестве ультразву- кового окна используют заполненный мочевой пузырь, который способен оттеснить заполненные газом пет- ли кишечника. Маленькие дети, безусловно, никаких просьб о питье не выполнят, поэтому их надо накормить (грудное молоко, молочная смесь) перед обследованием. Старшие девочки за 30–45 мин до процедуры мо- гут выпить 300–500 мл воды без газа.

Для обследований детей первых 3 лет жизни необходимо использовать датчики с частотой 7–7,5 МГц, в бо- лее старшем возрасте – 5–7,5 МГц, у подростков – 3,5–5 МГц. Современные мультичастотные датчики поз- воляют изменять частоту излучения непосредственно в процессе обследования, выбирая оптимальный ре- жим визуализации. Возможности диагностики еще больше расширяются при использовании допплерогра- фии, в том числе цветовой, и объемной реконструкции. У сексуально активных подростков после письменно- го согласия самого подростка и родителей возможно проведение трансвагинального сканирования. При не- нарушенной девственной плеве трансперинеальное исследование может частично заменить трансвагиналь- ное.

В 20–25% случаев аномалии половой системы (рис. 1) сочетаются с аномалиями почек и дистального отде- ла кишечника, что требует обследования и этих систем.

 Компьютерная  (КТ)  и/или  магнитно-резонансная  томография (МРТ) оправданы, если необходимо получить дополни- тельную информацию. При наличии овариальных масс по- сле УЗИ оправдано применение КТ с адекватным протоко- лом,           минимизирующим    дозу    радиации.    КТ           позволяет надежно выявить мелкие участки кальцификации или жиро- вой ткани, которые сложно визуализировать при УЗИ или МРТ. МРТ предпочтительнее при уже установленном диа- гнозе опухоли: информативность метода высока, а риск ра- диации отсутствует.

При неопухолевых поражениях, аномалиях развития МРТ применяют до КТ. Кроме того, выбор между КТ и МРТ опре- деляется большей стоимостью МРТ, необходимостью се- дации пациентки и длительностью процедуры.

Возрастные изменения органов малого таза

Матка новорожденной девочки испытывает влияние мате- ринских гормонов. Шейка матки больше ее тела (2:1), длина около 3–3,5 см, толщина 1–1,4 см. Часто визуализируется тонкая эхогенная линия эндометрия. В полости матки и во влагалище может быть небольшое количество жидкости. В возрасте 6–12 мес влияние материнских гормонов снижается и размеры матки и яичников уменьшаются [3].

В препубертатный период матка цилиндрическая (58% случаев) или грушевидная (32% случаев), переднеза- дний размер шейки равен переднезаднему размеру тела матки. Длина матки 2,5–4 см, толщина 1 см (табл.1). Эндометрий визуализируется только при высоком разрешении.

В пубертатном периоде матка приобретает форму и размеры, свойственные взрослым. Шейка матки меньше ее тела (1:2–1:3), длина 5–8 см, ширина 3 см, толщина 1,5 см. Форма матки может зависеть от степени наполнения мочевого пузыря. Если он переполнен, матка кажется уплощенной, превалирование размеров тела матки над размерами шейки сглаживается. После частичного опорожнения мочевого пузыря форма матки восстанавливается, размеры тела оказываются больше, чем размеры шейки матки. Картина эндомет- рия зависит от фазы менструального цикла.

 Размеры яичников описывают по их объему [4], используя формулу объема эллипса (V=1/2 длина х ширина х глубина). Средний объем яичников в 1 год – 1 см3, в 2 года – 0,67 см3. Эта величина остается практически постоянной до 6 лет, не превышая 1 см3. В препубертатный период (6–10 лет) объем яичников составляет 1,2–2,3 см3, в 11–12 лет – 2–4 см3, после становления менструальной функции – 2,5–10 см3. Существует два периода максимальной скорости роста яичников:  8  лет  (адренархе,  период  секреции  андрогенов  корой надпочечников) и непосредственно перед пубертатом и в пубертате.

Для практической работы важно знать, что в препубертатном периоде максимальная длина матки составля- ет 4,5 см, толщина – 1 см, объем яичников – 4–5 см3.

Фолликулы в яичниках визуализируются очень рано. Они выглядят как микрокисты диаметром не более 0,9–1,0 см. У новорожденных и детей до 2 лет их удается обнаружить в 70–85% случаев, в возрасте 2–12 лет –реже (только у 50–60% обследованных). Васкуляризация яичников у младенцев и препубертатных девочек слабая, усиливается с 6–8 лет. В этот же период начинает дифференцироваться мозговое и корковое вещество яичников. В 11–12 лет появляются примордиальные фолликулы.

Патологические состояния

Интерсексуальные гениталии. Признаками синдрома могут быть крипторхидизм, слияние половых губ, клиторомегалия, эпи- или гипоспадия. Состояния классифицируются как женский псевдогермафродитизм, мужской псевдогермафродитизм и истинный псевдогермафродитизм. Псевдогермафродитизм (синдром ин- терсексуальных гениталий) – несоответствие хромосомного, гонадального или генитального пола ребенка. При мужском варианте интерсекусальных гениталий у ребенка есть яички, при женском – яичники или ткань яичников [5]. Самая частая причина синдрома интерсексуальных гениталий – врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром), передающаяся аутосомно-рецессивно (табл. 2). Возникает дефект 11b- или 21-гидроксилазы, что приводит к усиленному накоплению альдостерона и кортизола. Отсут- ствие естественного механизма обратной связи приводит к синтезу большого количества адренокортико- тропного гормона и гиперплазии адренокортикальных клеток. Избыток прекурсоров стероидов включает па- тологический шунтирующий путь синтеза андрогенов. В результате маскулинизируются андрогеночувстви- тельные внутренние и наружные половые структуры девочки. В тяжелых случаях развиваются сольтеряю- щие кризы. Самыми редкими причинами маскулинизации при нормальном хромосомном наборе являются прием андрогенов матерью на ранних сроках беременности или маскулинизирующие опухоли яичников.

Таблица 2. Характеристики наиболее частых вариантов синдрома интерсексуальных гениталий

Задачи УЗИ при интерсексульных гениталиях:

•    определить наличие матки и яичников. Их наличие свидетельствует в пользу вирилизированной девоч- ки, отсутствие – в пользу мужского псевдогермафродитизма;
•    идентифицировать гонады. Гонады в мошонке или ниже пахового канала имеют структуры яичек и яв- ляются яичками или ovotestis. Яичники никогда не определяются так низко, за исключением очень редких случаев грыж. Но в этом случае они находятся вне пахового кольца;
•    изучить состояние надпочечников. У некоторых детей с врожденной гиперплазией коры надпочечников они могут быть увеличены.

Нарушения полового созревания

Пубертатный период – время перехода тела от детства к зрелости (10–16 лет). Уж в 8 лет начинаются био- химические изменения, прежде всего в надпочечниках (табл. 3). Нарушения полового созревания – отсут- ствие признаков, их раннее (преждевременное созревание) или позднее появление.

Таблица 3. Основные характеристики пубертатного периода у девочек

Преждевременное половое созревание (ППС) – развитие у девочек вторичных половых признаков ранее 8-го

года жизни. Центральное (истинное) ППС гонадотропинзависимое, идентично естественному, но происходит значительно раньше за счет патологической активации оси гипоталамус–гипофиз–гонады с резким увеличе- нием  концентрации  лютеинизирующего  и  фолликулостимулирующего  гормонов  (ФСГ).  Оно  может  быть идиопатическим (80% всех случаев), врожденным (при гидроцефалии), приобретенным (после травм, хирургических вмешательств, инфекции и др.), опухолевым (например, микроскопические гамартомы).

 Сонографически обнаруживаются большие фолликулизированные яичники и пролиферация эндометрия. Особенно информативна допплерография: кровоток по маточной артерии усиливается до увеличения раз- меров матки [6, 7].

Ложное ППС обусловлено опухолью яичников или надпочечников. Концентрация эстрогенов повышена, кон- центрация лютеинизирующего и ФСГ низкая. Причинами могут быть поражения коры надпочечников (опухо- ли), яичников (гранулезоклеточные опухоли), прием гормонов. Оно «несинхронное», т.е. появление призна- ков по времени изменено. Например, при опухоли или врожденной гиперплазии коры надпочечников реги- стрируется изолированное оволосение лобка с вирилизацией. Ложное ППС развивается быстро, нередко сочетается с неврологической симптоматикой (при нейрофиброматозе). Вторичные половые признаки есть, но овуляции нет. При УЗИ выявляются большие функционирующие фолликулярные кисты яичников, поэтому может наблюдаться преходящее увеличение молочных желез. Эхографически четко дифференцируются со- лидные или смешанные опухоли. Гранулезоклеточные опухоли яичников чаще всего сопровождаются изо- сексуальным ППС.

Изолированное преждевременное адренархе – развитие подмышечных и лобковых волос без других призна- ков полового созревания. Типичная манифестация – до 8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков, чаще регистри- руется у азиатов. Обычно самозавершается, ускорение роста очень небольшое. Эхографически яичники и матка не изменены, хотя часто (до 67% случаев) обнаруживается поликистоз яичников.

Изолированное преждевременное телархе – изолированное развитие молочных желез без развития пубер- тата. Чаще регистрируется у девочек в возрасте от 2 мес до 6 лет, возможно увеличение только одной желе- зы, отсутствует аксиллярное и лобковое оволосение, нет ускорения роста, самозавершается.

Задержка полового развития у девочек встречается реже, чем у мальчиков. Определяется как отсутствие полового развития в 14-летнем возрасте (у мальчиков – в 15-летнем). Такие дети, как правило, низкого ро- ста. Прежде всего следует исключить синдром Тернера и гипофункцию щитовидной железы. Причинами за- держки полового развития могут быть конституциональные факторы (родители таких детей с запозданием вступали в пубертат), системные заболевания с низкой секрецией гонадотропина (воспалительные заболе- вания толстой кишки, анорексия, дефицит гормона роста, приобретенный гипотиреоидизм), заболевания с высокой секрецией гонадотропина (синдромы Тернера, Клайнфелтера, последствия химио- или радиотера- пии). При УЗИ при конституциональной задержке полового развития матка и яичники обычных размеров, в яичниках много фолликулов. При первичной гонадальной недостаточности (например, при синдроме Терне- ра) яичники маленькие, плотные, с массой полосок соединительной ткани, матка препубертатных размеров.

Препубертатные вагинальные кровотечения могут быть обусловлены преждевременным половым созре- ванием, инородными телами влагалища, в очень редких случаях – вагинальной рабдомиосаркомой. Инород- ное тело влагалища выявляется как эхопозитивная линейная структура, наличие акустической тени опреде- ляется типом инородного тела и его размерами. Вагинальная рабдомиосаркома, по данным УЗИ, выглядит как большое солидное эхогенное, гетерогенное или гипоэхогенное образование позади мочевого пузыря.

Нарушения менструального цикла у подростков известны как первичная или вторичная аменорея, дис- функциональные кровотечения и олигоменорея. Следует помнить, что менструация – итог сложного взаимо- действия оси гипоталамус–гипофиз–яичники. Становление процесса идет медленно. До 80% всех менстру- альных циклов после менархе ановуляторные.

Аменореей первичной считается отсутствие менструаций (menarche) до 18 лет (по американским данным – до 16) или отсутствие менструаций (вторичная аменорея) в течение 3 мес у девушки с ранее определенны- ми ритмическими эпизодами вагинального кровоотделения. В группу первичной аменореи должны автомати- чески включаться девушки 15 лет без развитых вторичных половых признаков.

 Анатомический дефект в виде hymen aperforatum или нарушение естественного сообщения между маткой и шейкой или шейкой и влагалищем (мюллеровская аномалия) может быть причиной ложноположительной диагностики первичной аменореи.

Аменорея может развиться после употребления гормональных контрацептивов (у 2 из 1000 пользователь- ниц), особенно если начало их приема приходится на ранний возраст. В целом это немногим выше, чем ча- стота аменореи у женщин, не принимавших гормональные контрацептивы. Однако успокаиваться нельзя, так как есть сведения, согласно которым гормональные противозачаточные препараты действуют не непосред- ственно, а опосредованно – за счет стимуляции развития пролактиномы.

Психические потрясения, истерическое желание иметь ребенка, истощающие заболевания, непродуманные курсы голодания являются причинами вторичной аменореи, точно так же как опухоли центральной нервной системы, яичников, поликистоз яичников, гонадотропин-резистентные яичники, дефекты эндометрия воспа- лительного  или  артифициального  (кюретаж)  характера  (посттравматические  синехии  матки  –  синдром Ашермана).

Возможна ложная аменорея при нормальном пубертате как результат обструктивной мюллеровской анома- лии. У подростков обструкция влагалища чаще обусловлена неперфорированной плевой, в редких случаях – поперечной перегородкой. Состояние проявляется периодически возникающими болями в животе без при- знаков менструации. При УЗИ выявляется заполненное жидкостью расширенное влагалище (гематокольпос) и в ряде случаев заполненная жидкостью матка (гематометрокольпос). При трансперинеальном сканирова- нии выявляется поперечная перегородка (мембрана) влагалища. Очень редко при удвоенной половой си- стеме (двойной матке, обструкции одного влагалища) периодические боли в животе (гематокольпос ано- мального влагалища) сочетаются с нормальными месячными (через неперекрытое влагалище). Удвоение половой системы очень часто сочетается с аномалиями почек.

Поликистоз яичников

Одно из самых частых состояний, приводящих к вторичной аменорее или к нерегулярным менструациям, – поликистоз яичников (синдром Штейна–Левенталя). Его следует исключать у всех девушек с ожирением, гирсутизмом, акне, диабетом типа 2 в семейном анамнезе. Эхографически яичники увеличены в размерах, эхогенность повышена, строма гипертрофирована. По периферии яичников много мелких незрелых кист. Наличие  больших  фолликулов,  большой  кисты  яичника  свидетельствует  против  синдрома  Штейна– Левенталя.

Беременность – относительно нередкая причина вторичной аменореи. Частота подростковых беременностей составляет в разных регионах России 70–90–101,7 на 1 тыс. девушек-подростков [10, 11]. Подростки часто не учитывают возможность беременности и связывают ее проявления с другими состояниями. Задача ис- следователя – выявить нормальную беременность, а при отсутствии маточной беременности исключить эк- топическую. В последнем случае целесообразно провести эндовагинальную сонографию, диагностические возможности которой выше, чем трансабдоминальной.

Тактика ведения пациенток с аменореей

Что же должен делать врач при встрече с пациенткой, страдающей аменореей? Прежде всего следует четко определить, первичная она или вторичная. В дальнейшем пути диагностического поиска зависят от того, яв- ляется состояние первичным или вторичным [9].

Выделяют следующие группы:

1.  Молочные железы не развиты. Матка есть. Нечастый вариант. Результат недостаточности секреции эст- рогенов центральной (гипоталамо-гипофизарная недостаточность) или периферической (дисгенезия гонад) этиологии. Определяют концентрацию гонадотропина. При низком уровне гормона исключают гипо- таламо-гипофизарную недостаточность. При высоком уровне гормона исключают дисгенезию гонад (кариотип, Y-мозаицизм).

2.  Молочные железы развиты. Матка не обнаружена или резко гипопластична. Определяют уровень тесто- стерона. Если его уровень низкий (соответствует показателям женщины), есть основания говорить о врожденной аплазии матки. Если уровень тестостерона высокий (мужской вариант концентрации), опре- деляют кариотип. При наличии 46 XY работают с гипотезой тестикулярной феминизации.

3.  Молочные железы развиты. Матка развита. Исключают варианты вторичной аменореи.

4.  Молочные железы не развиты. Матка не развита. Редкий вариант. Определяют содержание гонадотро- пина и сывороточного тестостерона. При этом концентрация ФСГ оказывается повышенной, а тестостерон характеризуется нормальным «женским» уровнем. Изучают кариотип (обнаруживают мужской). Про- водят поиск яичников вплоть до лапароскопии (если они обнаружены, то их удаляют, так как велик риск развития опухоли).

Вторичная аменорея

При обнаружении вторичной аменореи следует провести тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр (исключение беременности или травмы, связанной с беременностью; проведение кюретажа, определение массы тела женщины; наличие/признаки гирсутизма, галактореи, гипотиреоидизма). Определяют концентра- цию сывороточного пролактина. При повышении уровня сывороточного пролактина проводят КТ или ядерно- магнитный резонанс (ЯМР) черепа для исключения опухоли головного мозга. При нормальном уровне про- лактина дают прогестерон или проверу (предварительно необходимо еще раз исключить беременность!). При появлении кровотечения поиск прекращают. При отсутствии кровотечения определяют уровень гонадо- тропина. В случае повышенной концентрации можно говорить о первичной яичниковой недостаточности. При низкой концентрации гонадотропина методами КТ или ЯМР исключают опухоль. Если диагноз опухоли снят, перед вами случай гипоталамической аменореи.

Боли в животе при гинекологических заболеваниях

Боль может возникнуть, например, при кровоизлиянии в фолликул. Эхографическая картина зависит от объ- ема крови и возраста пациентки. Геморрагическая киста обычно многокамерная с низкоинтенсивными внут- ренними эхоструктурами, аваскулярная. Со временем лизируются внутренние сгустки крови, что приводит к изменению эхоструктура кисты. Этот признак используется для дифференциальной диагностики. Геморраги- ческая киста со временем, как правило, самостоятельно разрешается. Однако если киста сохраняется на протяжении нескольких циклов,  требуются инвазивные диагностические  вмешательства для исключения опухоли.

Перекрут яичника сопровождается болями в животе и практически всегда односторонний. Возможен пере- крут здорового яичника, но обычно он происходит на фоне кисты или опухоли яичника. Перекрут яичника – частичное или полное вращение яичника относительно сосудистой ножки. Перекрут яичника и фаллопиевой трубы обычно наблюдается в первые 20 лет жизни, а у детей и подростков – до наступления менархе. Это связано с тем, что яичники у девочек подвижны, их положение меняется в зависимости от внутрибрюшного давления и положения тела. Клиническая картина первоначально может напоминать аппендицит, так как бо- ли появляются внизу живота, сопровождаются тошнотой, рвотой и лейкоцитозом. Эхографическая картина варьирует в зависимости от степени и давности перекрута – от отека яичника до некроза. В 70–75% случаев обнаруживается характерный признак перекрута: множественные мелкие кисты по периферии увеличенного яичника. Этот феномен объясняют транссудацией жидкости из сосудов. Кроме того, обнаруживается сво- бодная жидкость в дугласовом пространстве.

Объемные образования малого таза могут быть собственно гинекологической природы, опухолевого или вождающихся объемными образованиями таза. Для старших детей это могут быть опухоли, воспалительные инфильтраты. У детей младшего возраста чаще регистрируются тератомы (табл. 4).

 Таблица 4. Объемные образования таза у новорожденных и детей грудного возраста

Кисты яичников – самый частый вариант объемных образований у новорожденных и детей грудного возраста. Они являются результатом патологического развития фолликулов при их избыточной стимуляции гормо- нами матери. Большие кисты яичников могут визуализироваться не только у девочек раннего возраста, но и внутриутробно с 26-й недели гестации. Эхографически они могут проявляться как простая эхонегативная по содержанию киста или киста с внутренними эхосигналами. Как правило, никаких других кистозных образова- ний с внутренними эхосигналами в этом возрасте нет. Наличие внутренних включений в жидкостном содер- жимом кисты свидетельствует об эпизодах перекрута яичника. Такие кисты известны как «мигрирующие опу- холи». В редких случаях обнаруживаются кальцинаты стенки кисты или ее геморрагического содержимого. При дифференциальной диагностике требуется исключить удвоение отдела кишечника. В последнем случае хорошо визуализируется стенка дупликатуры, образование сохраняется при повторных исследованиях. Ино- гда кисты яичников двусторонние. Лечение кист яичников у новорожденных и детей грудного возраста кон- сервативное, под контролем УЗИ. Время инволюции кисты может составлять 6–12 мес. В редких случаях при больших кистах (более 5 см в диаметре), при нарушении дыхания под контролем ультразвукового луча про- водят аспирацию содержимого. В аспирате обнаруживают эстрогены в очень большой концентрации [12, 13].

Второй пик обнаружения больших кист яичников приходится на период менархе (рис. 2). Развитие кист в этом возрасте требует исключения специфических эндокринопатий и онкологических заболеваний.

Кисты яичников могут быть случайной находкой при плановом обследовании или манифестировать как внутрибрюшинное объемное образование. Самое частое осложнение кист яичников – перекрут гонад, кровоиз- лияние в полость кисты, реже встречаются перфорация, обструкция кишечника, мочеточника.

После завершения пубертата возможна визуализация физиологической фолликулярной кисты или кисты желтого тела диаметром менее 3 см. При инволюции зрелого фолликула или кисты желтого тела образуется функциональная киста, диаметр которой достигает 4–10 см. Фолликулярные кисты, как правило, бессимп- томные. Киста желтого тела проявляется болями в животе или в области таза.

Редкой причиной объемного образования в области таза являются вторичные перитонеальные кисты малого таза, образующиеся при инкапсуляции жидкости из яичникового фолликула. Киста может быть многокамер- ной. Вторичные кисты чаще формируются у девочек, перенесших хирургическое вмешательство, или на фоне воспалительных заболеваний малого таза [14].

Гематокольпос тоже может манифестировать как объемное образование.

Воспалительные заболевания малого таза

Это – самое частое осложнение инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. Практически каждый пятый случай регистрируется у сексуально активных подростков, что резко увеличивает риск бес- плодия, внематочной беременности, синдрома хронических болей в малом тазе и промежностных болей. Самыми частыми возбудителями являются N. gonorrhoea, Ch. trachomatis и анаэробная эндогенная флора, восходящим путем поражающие фаллопиевы трубы и яичники. На начальном этапе границы между маткой и яичником стерты. При скоплении гноя внутри маточной трубы возникает ее окклюзия и пиосальпинкс. Эхо- графически визуализируется тубулярная структура с неоднородным содержимым. Переход инфекции на яичник приводит к тубоовариальному абсцессу, который может выглядеть как солидное образование. В слу- чаях некроза и разжижения образования визуализируется одно- или многокамерная киста с неравномерно утолщенными стеками. По данным цветного допплеровского сканирования, регистрируется гиперваскуляри- зация воспаленного яичника. Клинически отмечаются боли внизу живота, лихорадка и лейкоцитоз. Возможна пальпация болезненного образования.