Классификация и клиническая оценка увеитов

Классификации увеитов. Причины и симптомы воспалительного процесса.

Н.А. Ермакова

МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Classification and clinical evaluation of uveitis

N.A. Ermakova

Classification of uveitis is described. Examination of the eye of a patient with intraocular inflammatory disease is discussed. Examination allows the physician to generate a differential diagnosis and treat the patient with uveitis properly.

Существуют различные классификации увеитов, но предпочтение отдается классифика­ции, построенной на анатомическом принципе:

Передний увеит

• Ирит
• Передний циклит
• Иридоциклит Интермедиарный увеит
• Парс планит
• Периферический увеит
• Задний циклит
• Гиалит Задний увеит
• Хориоидит (фокусный, многофокусный, диссеминированный)
• Ретинит
• Хориоретинит

Генерализованный увеит, панувеит

Причиной возникновения эндогенных увеитов могут быть инфекции, системные за­болевания, токсические агенты, аллергические, инфекционно-аллергические реакции и др. Среди инфекционных факторов выделяют бактериальные, вирусные, грибковые, па­разитарные, риккетсиозные и др.

Для оценки увеита большое значение имеет начало заболевания (острое или посте­пенное), вовлечение в процесс одного или обоих глаз, тип течения воспаления (острый или хронический), вид рецидивирования (редкорецидивирующий или часторецидивирующий), тип воспаления (гранулематозный, негранулематозный). Существенную помощь в диагностике оказывает определение возраста, половой и этнической принадлежности па­циентов. Важным также является оценка эффективности терапии.

Увеит может начинаться остро или незаметно для больного. Для переднего увеита (за исключением ювенильного артрита у девочек ) и большинства форм задних увеитов характерно острое начало. Периферический увеит, идиопатический ангиит сетчатки и пе­редний увеит при ювенильном артрите у девочек начинаются исподволь и нередко про­являют себя осложнениями.

В оценке увеитов важно определить односторонний или двусторонний процесс, пос­кольку первые чаще бывает следствием инфекционных поражений, а второй обычно встречается на фоне системных заболеваний. В последнем случае картина воспаления не всегда бывает симметричной, поскольку возможно существование временного интер­вала между поражением обоих глаз.

Увеит может протекать в виде острого или хронического процесса. Если заболева­ние заканчивается раньше, чем за три месяца, то оно является острым, при длительности более трех месяцев хроническим. При хроническом воспалении возможно рецидивирование или вялое течение заболевания. Характер рецидивирования зависит от частоты обострений: часторецидивирующий при частоте обострений более двух раз году, при меньшем числе рецидивов заболевание редкорецидивирующее.

Существуют заболевания с определенным типом течения. Для интермедиарного увеита, идиопатического ангиита сетчатки и переднего увеита у девочек с ювенильным артритом характерно вялое течение, для увеита на фоне болезни Бехчета частое рецидивирование. При болезни Бехтерева, ревматоидном артрите, саркоидозе возможны как частые, так и редкие рецидивы.

По типу воспаления увеиты делятся на гранулематозные и негранулематозные. Эти градации нередко помогают проводить дифференциальную диагностику увеитов. Так, на­пример, при болезни Бехчета воспаление негранулематозное, а при саркоидозе или гранулематозе Вегенера гранулематозное.

При диагностике увеитов следует учитывать возраст больных, так как известно, что в различные возрастные периоды встречаются разные формы воспалительных заболева­ний глаз (таблица 1).

Таблица 1. Формы увеитов у больных различ­ных возрастных групп [Nussenblatt., 1989]

Формы увеитов

Ювенильный ревматоидный артрит Поствирусный нейроретинит Токсокароз (Ретимобластома)

(Ювенильная ксантогранулома)

Ювенильный ревматоидный артрит

Токсокароз

Парс планит

Саркоидоз

Парс планит

Анкилозирующий спондилоартрит Идиопатический передний увеит Токсоплазмоз Саркоидоз

Острый некроз сетчатки

Анкилозирующий спондилоартрит Идиопатический передний увеит Гетерохромный иридоциклит фукса Идиопатический интермедиарный увеит Токсоплазмоз

Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия Болезнь Бехчета Саркоидоз

Белоточечный синдром Синдром Фогта-Коянаги-Харада Приобретенный иммунодефицит Сифилис

Серлигинозный хориоидит

Ретинопатия »выстрел дробьюИдиопатический передний увеит Идиопатический интермедиарный увеит Болезнь Бехчета Серлигинозный хориоидит Острый некроз сетчатки

Идиопатический передний увеит Идиопатический интермедиарный увеит Серлигинозный хориоидит (Внутриглазная лимфома) (Метастатическая опухоль)

Полиэтническая принадлежность также может указывать на возможные поражения. Основная масса лиц с болезнью Бехчета проживает в странах, по которым в древние времена проходил караванный путь с Запада на Восток («Шелковый путь»). Синдром Фогта-Коянаги-Харада встречается у народностей, населяющих среднее и нижнее Повол­жье. Болезнь Бехчета поражает главным образом мужчин, а множественный мимолетный белоточечный синдром женщин.

Важной является оценка эффективности проводимой терапии. Так, например, если процесс не реагирует на введение антибиотиков, то можно подумать, что воспаление вы­звано вирусной, грибковой или другими инфекциями. При системных заболеваниях соединительной ткани или системных васкулитах процесс контролируется кортикостероида­ми и/или цитостатиками.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии через 10-14 дней следует прибе­гать к хирургическим методам диагностики. Другими показаниями для этого вида диагнос­тики являются нетипичное течение воспалительного процесса, предполагаемое инфек­ционное или злокачественное заболевание [2].

Офтальмологу следует помнить об общих симптомах, которые могут встречаться при заболеваниях, ассоциирующихся с увеитами (таблица 2).

Основными жалобами больных с увеитами являются боли, появление плавающих помутнений и снижение зрения.

Боли развиваются вследствие раздражения нервов в передней части увеального тракта (при воспалении переднего отрезка глаз) и, как правило, свидетельствуют об акти­вности заболевания. При хроническом процессе, а также при изолированном воспалении заднего отрезка глаза боли обычно отсутствуют.

Появление плавающих помутнений перед глазом является реакций стекловидного тела на воспаление оболочек глаза и может указывать как на активность воспалительно­го процесса (если они проходят после лечения), так и на развитие осложнений частич­ный или полный фиброз стекловидного тела.

Самой серьезной жалобой является снижение зрительных функций. Связано это с активными воспалительными изменениями в сетчатке и зрительном нерве (центральный хориоретинит, диффузный или кистовидный отек сетчатки, неврит, нейроувеит) или исхо­дов воспаления (кистовидная дистрофия сетчатки, вторичная хориоретинальная дистро­фия, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки).

Симптомами воспалительного процесса являются:

• Перикорнеальная реакция (при остром переднем увеите, но может встречаться и при ге­нерализованном увеите).
• Преципитаты роговицы, представляющие собой скопление воспалительных клеток на задней поверхности роговицы и в трабекулярной зоне. Преципитаты являются показате­лями активности процесса в настоящий момент или наличия активности в прошлом (пиг­ментированные преципитаты). По виду и расположению преципитатов можно проводить дифференциальную диагностику увеитов. Обычно преципитаты находятся в нижней по­ловине роговицы и образуют форму треугольника с основанием книзу. Для синдрома Фу­кса характерно наличие полупрозрачных преципитатов, расположенных на всей задней поверхности роговицы. Преципитаты бывают гранулематозными и негранулематозными. Гранулематозные преципитаты, как правило, присутствуют при хроническом воспалении и состоят из макрофагов, а негранулематозные являются признаком острого процесса и состоят из нейтрофилов и лимфоцитов. Первыми на месте воспаления появляются нейтрофилы, по мере прогрессирования процесса определяются трансформированные мак­рофаги (эпителиоидные клетки) и лимфоциты. Следует обратить внимание на то, что у больного с саркоидозом в острый период заболевания могут быть мелкие негранулемато­зные преципитаты. Если же воспаление в глазу приобретает хронический характер, пре­ципитаты становятся гранулематозными. На размер и форму преципитатов оказывает влияние проводимая терапия. При купировании воспалительного процесса преципитаты полностью резорбируются или уменьшаются в размере; пигментируются или становятся прозрачными («тени преципитатов»).
• Клеточная реакция влаги передней камеры показывает активность воспаления радужки и цилиарного тела. Первично во влаге передней камеры появляются лимфоциты, однако может присутствовать и достаточное количество лейкоцитов. Степень клеточной реакции, согласно данным различных авторов, представлена в таблице 3.

Важно отличать воспалительные клетки от другого типа клеток (клетки крови, пигме­нтный эпителий радужки, злокачественные клетки). Особенно это касается лимфомы. Правильный диагноз может быть установлен при обработке клеток, полученных при парацентезе, моноклональными антителами.

Следует также отличать клеточную реакцию от опалесценции влаги передней каме­ры, возникающей вследствие выхода белков из сосудов вследствие нарушения гематоофтальмического барьера.

Гипопион представляет собой особое скопление клеток, осевших в нижней части угла передней камеры. Причина возникновения гипопиона неясна, и его появление не связано с количеством клеток в передней камере.

Воспаление в передней камере нередко сопровождается появлением фибрина, при­водящим к возникновению синехий между радужкой и передней капсулой хрусталика (за­дние синехии) или радужкой и роговицей в зоне трабекулы (передние синехии). Первые могут вызвать пупиллярный блок, последние нарушить отток влаги передней камеры. На­личие синехий обычно указывает на хронический процесс, хотя они могут появиться и при тяжелом остром воспалении.

Скопление воспалительных клеток в радужке приводит к образованию узелков Коерре (у пупиллярного края радужки) и узелков Busacca (на поверхности радужки). Эти узелки характерны для гранулематозных процессов.

Воспалительная реакция стекловидного тела характеризуется клеточной реакцией и опалесценцией вследствие выхода в него протеинов из оболочек глаза.

В зависимости от локализации очага воспаления клетки могут находиться в различ­ных частях стекловидного тела. Так, при периферическом увеите или заднем циклите клетки локализуются в передних отделах стекловидного тела, при центральных хориоретинитах в его задних отделах, ближе к пораженному участку глазного дна. Выраженная реакция стекловидного тела во всех отделах указывает на обширность воспаления. Сте­пень клеточной реакции стекловидного тела представлена в таблице 4.

При некоторых заболеваниях (парс планит, саркоидоз) клетки собираются в виде снежкообразного экссудата, оседающего на нижней периферии сетчатки.

В активную фазу заболевания клетки представляются полупрозрачными, рыхлыми, несколько вытянутыми, с размытыми границами и «ворсинками» на их поверхности. При купировании воспаления большая часть клеток резорбируется, оставшиеся клетки уме­ньшаются в размере, округляются, становятся плотными, белого или коричневого цвета. По окончании воспалительного процесса клетки могут довольно длительно персистировать в стекловидном теле, осуществляя, таким образом, иммунологический контроль.

При хроническом воспалении в стекловидном теле появляются мембраны и витреоретинальные тракции.

Наиболее частой находкой на глазном дне при воспалительных заболеваниях явля­ется кистовидный или диффузный отек сетчатки в макулярной зоне, который особенно хорошо виден при прозрачных средах. Возможно появление полных или ламиллярных ретинальных разрывов, а также перераспределение пигментного эпителия.

Характерным является изменение ретинальных сосудов. Вокруг вен и артерий появ­ляются муфты как следствие скопления воспалительных клеток. Как правило, муфты сопровождают суженные сосуды. Иногда встречается облитерация сосудов. Острые со­судистые нарушения сопровождаются появлением отека сетчатки, геморрагиями (веноз­ные окклюзии), мягким экссудатом (окклюзия прекапиллярных артериол). Возникающая ишемия может являться причиной развития неоваскуляризации сетчатки или хориоидеи (субретинальная неоваскулярная мембрана-СНМ). Последняя должна быть заподозрена, если в центральной зоне под сетчаткой присутствует серовато-зеленоватый очаг с гемо­ррагиями и отеком сетчатки.

Очаговые воспалительные изменения на глазном дне проявляются в виде ретина­льных и/или хориоидальных инфильтратов. В активную фазу эти очаги представляют со­бой белые рыхлые массы с нечеткими границами, клеточной реакцией стекловидного те­ла над ними и отеком сетчатки вокруг. По мере купирования воспалительных изменений появляются атрофия сетчатки и/или хориоидеи с различной степенью пигментации. Сле­дует отличать активные очаги на глазном дне от неактивных, поскольку лечению подле­жат только первые.

С целью дифференциациальной диагностики воспалительных процессов на глазном дне необходимо определение их локализации в слоях сетчатки, пигментного эпителия или хориоидеи. Лучше всего это достигается посредством бинокулярной офтальмоскопии с использованием контактной линзы, хотя при определенном навыке возможно примене­ние и неконтактной линзы.

При некоторых заболеваниях (синдром Фогта-Коянаги-Харада, ревматоидный арт­рит) воспалительные клетки скапливаются под сетчаткой, образуя экссудативную отслой­ку сетчатки. Высвобождение медиаторов воспаления сопровождается миграцией в эту область глиальных клеток и клеток пигментного эпителия с последующей их пролифера­цией, метаплазией и продукцией соединительной ткани, приводящей к развитию ретроретинального фиброза.

Купирование воспалительного процесса на глазном дне может сопровождаться поя­влением эпиретинальных мембран, витреоретинальных сращений, тракций и, как следст­вие этого, отслоек сетчатки.

Воспалительные изменения ДЗН проявляются в виде гиперемии и отека, которые нередко длительно персистируют даже при незначительных воспалительных изменениях в глазу. Помимо этого, возможно поражение зрительного нерва без развития увеита (оп­тическая нейропатия при саркоидозе). Известна также ассоциация интермедиарного увеита с демиелинизирующими заболеваниями.

Клиническая оценка увеитов имеет важное значение в дифференциальной диагнос­тике и выработке правильной тактики лечения.

Литература:

1. Hogan MJ., Rimura SJ., Thygeson P.. Signs and symptoms of uveitis: I. Anterior uveitis. Am. J. Ophthalmol.-1959.-Vol. 47.-P. 155-170.
2. Nussenblatt RB., Palestine AG. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice. //Year book medical publishers, inc.-Chicago, London. 1989. 443 p.
3. Schlaegel TF Jr. Essetials of Uveitis. //Boston, Little, Brown and Co, 1969.P.7

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.[1]