Хронический гастрит: новые возможности терапии

Современные представления о хроническом гастрите. Сравнение актуальных классификаций. Основные принципы лечения и оценка клинической эффективности. Изучение эффективности и безопасности моно­терапии отечественным препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол». Доказательство высокой клинической, эндоскопической и морфологической эффек­тивности новобисмола. 

О.Н. Минушкин, Т.Б. Топчий, «УНМЦ» УД Президента РФ (кафедра терапии и гастроэнтерологии), Москва

В статье рассматриваются современные представления о хроническом гастрите. В сравнительном аспекте представлены актуальные классификации, даны принципы лечения и оценки клинической эффективности. Рассмотрены вопросы эффективности и безопасности моно­терапии отечественным препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (ЗАО «Фармпроект», Россия). Представлены данные по лечению 30 больных обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения (аутоиммунным, Hp-ассоциированным и неассоциированным). Показана высокая клиническая, эндоскопическая и морфологическая эффек­тивность новобисмола. Препарат хорошо переносился, был безопасен и рекомендован для клинического применения.

Ключевые слова: висмута трикалия дицитрат, диагностика, лечение, новобисмол, хронический гастрит.

Хронический гастрит — группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспали­тельными, дистрофическими и дисрегенераторными процесса­ми в слизистой оболочке желудка, а клинические проявления и их выраженность зависят от зоны поражения (тело желудка или антральный отдел), глубины поражения и формы воспа­ления (бактериальное, аутоиммунное, вирусное, химикотоксикоиндуцированное) (Минушкин О.Н., 2008).

За последнее десятилетие отмечено увеличение заболевае­мости хроническим гастритом, которая составляет в популя­ции 22,4% (Лазебник Л.Б., 2010) [5]. Актуальность изучения проблемы заключается в том, что ХГ в большинстве случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностиче­ски серьезным болезням, как язва и рак желудка [9].

Под морфологической сущностью ХГ следует понимать на­рушение процессов регенерации клеток эпителия и воспале­ние слизистой оболочки желудка (СОЖ). Различают два вида воспаления СОЖ: собственно воспаление — лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки СОЖ и эпителия нейтрофилами (основной показатель активности) — и иммунное в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Иммунное вос­паление является постоянным признаком любого ХГ. Нали­чие собственно воспаления свидетельствует об активном ХГ, его отсутствие — о неактивном ХГ [1, 4].

В 1990 году на IX Международном конгрессе гастроэнте­рологов была представлена классификация гастрита, полу­чившая название Сиднейской, морфологическая часть кото­рой состояла из трех разделов (этиологический, топографи­ческий, гистологический). В морфологическое определение включены: воспаление и его активность, атрофия, кишечная метаплазия, наличие ассоциации с HP, с оценкой степени их тяжести (слабая, умеренная и выраженная), а также морфоло­гические признаки, как неспецифические (отек, геморрагии, эрозии, фиброз, уплощение клеток эпителия), так и специфи­ческие (гранулемы, радиационное поражение без оценки сте­пени тяжести) [12].

В соответствии с этиологией выделен ХГ:

• Helicobacter рylori-ассоциированный гастрит антрального отдела желудка,
• аутоиммунный гастрит фундального отдела (тела) же­лудка,
• смешанный (мультифокальный) пангастрит,
• химикотоксикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит,
• особые формы (лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный — помимо HP-ассоциированного) [9].

В 1994 году в Хьюстоне (США) классификация была утверж­дена в качестве основной и введены дополнения, которые своди­лись к унификации количественной оценки в виде визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), восстановлены термины «неатрофический» (или бывший поверхностный) и «атрофический» гастрит, уточнены определения для характеристики основных изменений слизистой оболочки желудка [9, 12].

В 2002 г. Международная группа по изучению атрофии пред­ложила выделять два основных типа атрофии: неметапластический и метапластический [13, 14].

Морфологическая классификация атрофического гастрита (Международная группа по изучению атрофии, 2002):

1. Атрофии нет.
2. Неопределенная атрофия.
3. Атрофия.

3.1. Метапластическая.

3.1.1. Незначительная.

3.1.2. Умеренная.

3.1.3. Тяжелая.

3.2. Неметапластическая.

3.2.1. Незначительная.

3.2.2. Умеренная.

3.2.3. Тяжелая.

Было уточнено определение атрофии — которая характери­зуется не только уменьшением количества желез, но и умень­шением числа желез, присущих данной зоне СОЖ. Из этого следует, что при наличии в биоптате кишечной или пилорической метаплазии патологоанатом должен диагностировать атрофию; введено понятие «неопределенной атрофии», кото­рая названа временной категорией. Сущность «неопределенной атрофии» заключается в том, что воспалительный инфильтрат раздвигает желудочные железы, создавая впечатление умень­шения их числа. Если после лечения и разрешения воспале­ния исчезают морфологические признаки атрофии, то послед­няя расценивается как «ложная», если их по-прежнему мало, то можно диагностировать атрофию. Однако если имеется ме­таплазия (кишечная и/или пилорическая) эпителия желез, то атрофия всегда «определенная», несмотря на воспалительную инфильтрацию, раздвигающую железы. Данная классифика­ция позволяет более эффективно стратифицировать пациен­тов с риском развития РЖ. Как метапластическая, так и неметапластическая атрофия имеют три степени тяжести. Морфо­логическими критериями тяжелой атрофии считают потерю более 60% желез, умеренной — 30-60% желез, легкой — менее 30% желез [13, 14].

В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оцен­ки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [15, 16, 17, 18, 19] — по гистологическим признакам выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биоптата) с последующим опреде­лением интегральных показателей — степени и стадии хрони­ческого гастрита (табл. 1, 2). Под степенью гастрита подразу­мевается выраженность суммарной воспалительной инфиль­трации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая систе­ма призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Предполагая, что риск рака тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения, пациентов с III и IV стадиями атрофии относят к группе вы­сокого риска развития некардиального рака желудка.

Предложена новая визуально-аналоговая шкала определе­ния стадии гастрита. В каждом из 5 биоптатов (3 — из антрального отдела, 2 — из тела желудка) оценивают по 10 правильно ориентированных желез. Отмечают, сколько из них атрофи­ровано, и определяют процент атрофии. Проценты, получен­ные для каждого биоптата, складывают, а потом делят на два для тела и на три — для антрального отдела. Получают средний процент атрофии. Переводят проценты в баллы: нет атрофии (0%) — 0 баллов, слабая атрофия (1%-30%) — 1 балл, умерен­ная атрофия (31%-60%) — 2 балла, тяжелая атрофия (больше 60%) — 3 балла [18].

Установлена пригодность предложенной системы для оценки степени риска развития рака желудка в зависимости от выраженности атрофических изменений желудочного эпи­телия [11].

На протяжении многих лет в научной литературе обсуж­дается постэрадикационый гастрит и идет дискуссия, что об­условливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после устранения НР [6, 10]. Вопрос до сих пор остается открытым, установлено, что ис­тинная атрофия подвергается обратному развитию в течение 7-10 лет [11].

Таким образом, представленные классификации ХГ не содержат раздела, касающегося оценки клинических прояв­лений, а основаны на заключении патоморфолога. В значи­тельной мере это связано с тем, что морфологическая дина­мика определяет, будет рак или нет, и как скоро он разовьет­ся. Клинические аспекты определяют непосредственную так­тику ведения больных, а их представленные классификации не рассматривают.

Принципы лечения ХГ

1. Диетические мероприятия.
2. Фармакотерапия, ее выбор и интенсивность зависят от стадии болезни:

• начальная;
• развернутая (активная, прогрессирующего течения);
• стадия стабилизации процесса;
• стадия осложнений (значительное снижение желудочной секреции или ахилия с нарушением желудочного пищеваре­ния; нарушение моторики выходного отдела желудка с разви­тием гастростаза; высокий титр (наличие вообще) АТ к вну­треннему фактору Кастла, к протонной помпе, В₁₂-дефицитная анемия [7, 8].

Цели и задачи исследования

Цель настоящей работы: оценка клинической эффектив­ности, безопасности и переносимости монотерапии препа­ратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (Россия, ЗАО «Фармпроект») у больных хроническим гастритом в фазе обострения.

Задачи исследования:

1) оценка динамики клинических симптомов заболевания, эндоскопической картины, данных pH-метрии, морфологиче­ских данных на фоне терапии препаратом «Новобисмол»;

2) оценка переносимости и безопасности препарата «Новобисмол» при его постоянном приеме в течение одного месяца.

Материалы и методы

На кафедре терапии и гастроэнтерологии УНМЦ УДП РФ на базе ГКБ № 51 Москвы нами были обследованы 30 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения. Из них:

• 5 больных аутоиммунным ХГ;
• 17 больных ХГ, ассоциированным с НР;
• 8 больных ХГ, неассоциированным с НР.

Диагноз хронического гастрита ставился на основании эн­доскопических и морфологических (брали по два биоптата из ТЖ и ПОЖ с целью окраски по Гимзе без дифференцировки и выявления НР), серологических (определяли титр антител к париетальным клеткам и IgG к Helicobacter pylori) данных. Больным проводилась также эндоскопическая pH-метрия.

Лечение осуществлялось препаратом «Новобисмол» 240 мг 2 раза в сутки через 40 мин после еды, продолжительность курса 1 месяц.

Всем больным (исходно и по окончании лечения) прово­дились исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи (для оценки переносимо­сти лечения).

Изучалась также сопутствующая патология у больных, при этом установлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии стойкой ремиссии была у 5 (16,6%) больных, СРК с преобладанием диареи — у 3 (10%); гипертоническая болезнь — у 8 (26,6%), сахарный диабет 2 типа — у 6 (20%); В₁₂-дефицитная анемия — у 2 (6,6%). Терапия их не влияла на проводимое лечение.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика клинических проявлений основных типов хро­нического гастрита.

Наиболее частыми жалобами были: боли в эпигастрии но­ющего, сосущего характера после приема пищи и в меньшей степени натощак, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжка, тошнота, изжога. Некоторых больных беспо­коил только неприятный запах изо рта. Частота встречаемо­сти клинических проявлений основных типов хронического гастрита до и после приема курса препарата «Новобисмол» представлена на рис. 1, 2, 3.

Как видно из представленных данных, у 40% больных ауто­иммунным хроническим гастритом после курса терапии пре­паратом «Новобисмол» были купированы проявления желу­дочной диспепсии (тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка). Полностью исчез неприятный запах изо рта и привкус горечи во рту. В начале исследования 40% больных из этой группы имели неустойчивый, кашицеобразный стул, который на фоне монотерапии стал оформленным и регулярным.

У всех больных хроническим антральным НР-ассощгированньш гастритом на фоне монотерапии «Новобисмолом» полностью купированы боли в эпигастрии, отрыжка воздухом и неприят­ный запах изо рта. Боли исчезли на 5-6-е сутки приема препа­рата. Симптомы желудочной диспепсии купированы у 64,7% больных. Чувство тяжести в эпигастрии сохранилось у 11,7% больных, жалобы на изжогу предъявляли 23,5% больных по­сле курса терапии. У 2 больных (12%) с начала курса терапии появились запоры. Отмечено уменьшение метеоризма.

В группе больных антральным не ассоциированным с НР хроническим гастритом все клинические проявления прош­ли у 100% больных. У 1 (12%) больного данной группы поя­вились запоры.

Таким образом, после курса лечения препаратом «Новобисмол» наблюдалось значительное уменьшение клинических проявлений хронического гастрита: полностью купирован бо­левой синдром, снизилась частота и интенсивность желудоч­ной диспепсии. Однако у 4 (13,3%) больных сохранилась из­жога, у 2 (6,6%) больных чувство тяжести в эпигастрии после еды. У 3 (10%) появились запоры.

Результаты эндоскопической оценки слизистой оболочки желудка до и после лечения препаратом «Новобисмол».

По данным ЭГДС (рис. 4) отмечается существенная поло­жительная динамика: достоверно уменьшаются признаки оча­говой и диффузной гиперемии слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки; фиксируется уменьше­ние интенсивности дуоденогастрального рефлюкса (по коли­честву желчи в желудке); эпителизировались эрозии.

Таким образом, после курса лечения препаратом «Новобисмол» отмечается отчетливая положительная динамика состоя­ния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение кислотной продукции

Данные представлены в табл. 3.

Как видно из представленных данных, прием препарата «Новобисмол» существенно на кислотную продукцию СОЖ не повлиял. Отмечена незначительная тенденция (около 20%) к нормализации продукции соляной кислоты (из гиперацидности в нормацидность) в группе больных НР-ассоциированным гастритом.

Изучение морфологических данных и обсемененности НР СОЖ больных ХГ до и после лечения препаратом «Но­вобисмол».

Результаты изучения представлены в табл. 4 и 5, из кото­рых видно, что степень обсемененности НР СОЖ больных ХГ значительно не изменялась. Была отмечена тенденция сниже­ния обсеменения НР от умеренной до низкой в ТЖ и ПОЖ у 3 (10%) больных. У остальных 15 (50%) больных степень об-семененности НР не изменялась.

Изучение морфологических данных показало существен­ную разницу в состоянии слизистой после лечения препара­том «Новобисмол». Так, степень воспалительной активности (СВА) СО как в ТЖ, так и ПОЖ у больных ХГ, ассоцииро­ванным и неассоциированным с НР, до лечения СВА была 3 и 2 ст., после лечения изменилась до 1-2 ст. Однако в группе больных аутоиммунным ХГ воспалительная активность суще­ственно не изменялась.

Таким образом, на фоне терапии препаратом «Новобисмол» отмечена положительная динамика в группе больных ХГ, ассо­циированным и неассоциированным с HP-инфекцией, при от­сутствии подобной динамики у больных аутоиммунным ХГ.

Все пациенты по окончании лечения отметили хорошую переносимость и значительное положительное влияние пре­парата на клинические проявления ХГ. Трое больных отмети­ли за время приема препарата металлический привкус во рту, один пациент — сладкий привкус. Данные проявления не по­мешали приему препарата и не повлияли на лечение. У троих больных отмечена тенденция к задержке стула, что, однако, не потребовало введения слабительных.

Заключение

Проведенное исследование препарата «Новобисмол» у больных ХГ показало положительную клиническую, эндо­скопическую и морфологическую эффективность препарата. Так, купирование болевого синдрома отмечено в 100% случа­ев, снижение частоты и интенсивности симптомов желудочной диспепсии имело место у абсолютного большинства больных (80%). У 4 (13,3%) больных сохранилась изжога, у 2 (6,6%) — чувство тяжести в эпигастрии. Мы связывали эти проявления с нарушенной моторикой по типу функциональной диспепсии, на которую «Новобисмол» существенного влияния не оказы­вает. Отмечена отчетливая положительная динамика морфо-эндоскопического состояния слизистой желудка: эпителизация эрозий, уменьшение степени воспаления и степени обсемененности слизистой НР.

Прием препарата «Новобисмол» в течение 4 недель оказал­ся безопасным для пациентов, что подтверждается данными субъективных, физикальных и лабораторных исследований. Препарат не вызывает нежелательных явлений.

Выводы

1. Препарат «Новобисмол» оказывает выраженное поло­жительное влияние на клинические и эндоскопические про­явления хронического гастрита при всех основных его типах. Эти эффекты в значительной степени связаны с уменьшени­ем степени воспалительной активности и степени обсеменен-ности слизистой НР.
2. Препарат «Новобисмол» хорошо переносится, безопа­сен и может быть рекомендован для лечения больных основ­ными типами ХГ.

Сокращения, использованные в статье

Hp — Helicobacter pylori;

ПОЖ — пилорический отдел желудка;

ТЖ — тело желудка;

ХГ — хронический гастрит;

АХГ — аутоиммунный хронический гастрит;

ХАГ — хронический атрофический гастрит;

ХНГ — хронический неатрофический гастрит;

СВА — степень воспалительной активности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диа­гностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998.- 483 с.
2. Аруин Л.И. Новая международная классификация дисплазий сли­зистой оболочки желудка // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. — 2002. — Т. 12, № 3. — С. 15-17.
3. Бордин Д.С., Машарова А.А., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — № 5. — С. 99-106.
4. Голофеевский В.Ю. Введение в клиническую морфологию желуд­ка и двенадцатиперстной кишки. — СПб.: Фолиант, 2005.
5. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. и др. Helicobacterpy­lori: распространенность, диагностика, лечение. // Эксперименталь­ная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 2. — С. 3-7.
6. Ливзан МА, Кононов А.В, Мозговой С.И. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori // Консилиум медикум. — 2010. — № 3. — С. 23-27.
7. Маев И.В, Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита // РМЖ (Болезни орга­нов пищеварения). — 2010. — Т. 8, № 28. — С. 1702-1706.
8. Минушкин О.Н. Хронический гастрит: представления, диагно­стика, лечебные подходы // Медицинский совет. — 2007. — № 3. — С. 71-76.
9. Минушкин О.Н, Зверков И.В., Топчий Т.Б. и др. Хронический га­стрит: понятие, типирование, особенности течения и исхода // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2007. — № 2. —  С. 19-22.
10. Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Крылов Ю.В. и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологические изменения сли­зистой оболочки желудка // Архив патологии. — 2006. — № 5. — С. 22-28.
11. Хомерики Н.М, Хомерики С.Г. Хронический гастрит: как преодо­леть комплекс неопределенности? // Фарматека. — 2012. — № 17. —   С. 1-7.
12. Dixon M.F., Genta R.M., YardleyJ.H. Classification and grading of gas­tritis. The updated Sydney System International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 // Am. J. Surg. Pathol. -1996. — Vol. 20. — P. 1161-1181.
13. Rugge M, Cassaro M, Penelli G. et al. Atrophic gastritis: pathology and endoscopy in the reversibility assessment // Gut. — 2003. — Vol. 52, No. 9. — P. 1387-1388.
14. Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis // Hum. Pathol. — 2005. — Vol. 36. — Р. 228-233.
15. Rugge M, Meggio A., Pennelli G. et al. Gastritis staging in clinical prac­tice: the OLGA staging system // Gut. — 2007. — Vol. 56. — Р. 631­636.
16. Rugge M. Secondary prevention of gastric cancer // Gut. — 2007. -Vol. 56. — Р. 1646—647.
17. Rugge M. Staging gastritis: an international proposal // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 12. — Р. 1807-1808.
18. Rugge M, Correa P, Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. — 2008. — Vol. 40. — P. 650-658.
19. Rugge M, de Boni M, Penneli G. et al. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinic-pathological follow-up study // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2010. — Vol. 31. — Р. 1104-1111.

Опубликовано: Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, № 1–2 / 2014 (Клиническая гастроэнтерология).