Хроническая тазовая боль: психосоматические аспекты

Хроническая тазовая боль, боль внизу живота, гинекологические патологии, сексуальные расстройства, психогенная боль

Около 15–30% всех консультаций в службах первичного звена медицинской помощи проводятся по поводу симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения [1, 2]. Их количество коррелирует по линейному закону с количеством перенесенных депрессивных и тревожных расстройств, однако многочисленные соматические симптомы или беспокойство по поводу заболевания нельзя объяснить исключительно сопутствующей тревогой или депрессией [3, 4]. К факторам риска развития необъяснимых соматических симптомов относят пол (риск у женщин в 2,5 раза выше, чем у мужчин), сексуальное насилие, жестокое обращение в анамнезе. Выявлена обратная связь между возрастом и давностью появления симптомов. Тревожное расстройство в анамнезе ассоциировали с удвоенным риском развития необъяснимых соматических симптомов во время катамнестического обследования, а депрессия во время катамнестического обследования ассоциировалось с текущими необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами [5].

Аналогичные данные о распространенности получены и в отношении хронических тазовых болей (ХТБ) у женщин репродуктивного возраста. Так, согласно результатам международного многоцентрового исследования, инициированного Всемирной организацией здравоохранения, распространенность дисменореи колебалась в разных странах от 16,8 до 81%, диспареунии – 8 до 21,8%, нециклической тазовой боли – 2,1 до 24% [6]. В целом ХТБ встречается у 15% женщин репродуктивного возраста (International Pelvic Pain Society).

Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая 10-я пациентка, обращающаяся к гинекологу [7]. ХТБ является показанием для выполнения до 40% лапароскопий и 10–15% гистерэктомий, проводимых ежегодно в США [8].

ХТБ может выступать в качестве симптома основного заболевания, но также выделяют и синдром хронических тазовых болей (СХТБ). Он определяется как состояние, которое характеризуется наличием неспецифической тазовой боли, существующей не менее 6 мес, с неопределенным началом и отсутствием изменений органов и тканей, которые могут обусловить выраженность болевого синдрома, приводящее к значительному снижению качества жизни [10].

ХТБ может развиться при:

• эндометриозе,
• застойных явлениях в малом тазу,
• спаечном процессе,
• инфекциях,
• патологии придатков,
• нарушениях со стороны уретры,
• цистите и интерстициальном цистите.

Кроме того, ХТБ характерна для многочисленных болевых синдромов, в которые топически вовлечены разные области малого таза: уретрального, мочепузырного болевых синдромов; вагинального, вестибулярного, вульварного, клиторального, срамного, аноректального болевых синдромов, диестетической вульводинии.

Факторами риска формирования ХТБ являются недостаточная эффективность ранее проведенного лечения основного заболевания, недоучет сопутствующей экстрагенитальной патологии, нарушения антиноцицептивной системы [11].

Формирование хронического болевого синдрома происходит при отсутствии своевременного и достаточного купирования острой боли. В этом случае происходит снижение порога болевой чувствительности, активируется ноцицепторная система. Ноцицепторные рецепторы представляют собой свободные периферические окончания чувствительных волокон по типу миелинизированных волокон А-типа и немиелинизированных С-волокон. За счет увеличения продукции фактора роста нервов происходит увеличение количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами, передающих хронические болевые импульсы, происходит периферическая сенсибилизация.

Заключение

ХТБ является тягостным симптомом разной гинекологической патологии, а также малоизученных состояний, при которых почти не определяются органические нарушения. Постоянная, персистирующая боль приводит к появлению психической патологии тревожно-депрессивного спектра, изменениям личности пациенток, оказывает негативное воздействие на семейную жизнь, отражается на социальном функционировании. В настоящее время внедряется мультидисциплинарный подход к лечению тазовой боли с включением психотерапевтической и сексологической помощи, позволяющий оказывать более эффективную помощь пациенткам, страдающим ХТБ.

Н.Н.Стеняева, И.А.Аполихина, ФГБУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова

Список литературы

1. Kirmayer LJ, Groleau D, Looper KJ et al. Explaining medically unexplained symptoms. Canadian Journal of Psychiatry 2004; 49, 663–71.
2. Katon W, Walker EA. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psych 1998; 59: 15–21.
3. Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res 2004; 56: 391–408.
4. Guthrie E. Medically unexplained symptoms in primary care Advances in Psychiatric Treatment 2008; 14: 432–40.
5. Leiknes KA, Finset A, Moum T et al. J Psychosom Res 2007; 62: 119–28.
6. Latthe P, Latthe M, Say L et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health 2006; 6: 177–84.
7. Lescomb GH, Ling FW. Chrone pelvic pain. Med Clin North Am 1995; 9: 1411.
8. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 589–605.
9. Internacional Association for the sthady of pain «Pain terms» glossary. Pain 1986; Suppl. 3: 44–8, 175–9.
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Initial Management of Chronic Pelvic Pain 2005; Guideline 41.
11. Яроцкая Е.Л. Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии. Дис. … д-ра мед. наук, 2004.
12. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011; 96 (2): 366–73.
13. Ter Kuile MM, Weijenborg PTM, Spinhoven P. Sexual Functioning in Women with Chronic Pelvic Pain: The Role of Anxiety and Depression J Sex Med 2010; 7: 1901–19102.
14. Fall M, Baranowski AP, Elneil S at all. Guidelines on Chronic Pelvic Pain, Евро-2008.
15. Meana M EFA: Let’s talk about sex and endometriosis New York, 2011.
16. Gatchel RJ, Turk DC. Psychological disorders and chronic pain: Cause and effect relationships. Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook. New York: Guilford Press, 1996; p. 33–52.
17. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
18. Международная классификация болезней МКБ-10, класс V – Психические расстройства и расстройства поведения, блок – Расстройства настроения (аффективные расстройства).
19. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. М., 2000.
20. Международная классификация болезней МКБ-10, класс V – Психические расстройства и расстройства поведения, блок – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
21. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: справочник. М.: Триада-Х, 2000.
22. Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and treatment of female sexual dysfunction. Am Fam Physician 2009;79 (3): 180.
23. Sepulcri R de P, do Amaral VF. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 142 (1): 53–6.
24. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: МИА, 1995.
25. Зотов ПБ, Уманский МС Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия). Метод. пособие для врачей ФГОУ ВПО ТМА Росздрава, 2006.
26. Кеннеди C. Ограничения современной терапии антидепрессантами. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. М.: Медиа Сфера, 2007; 12.
27. Thomas JA Pharmacological Aspects of Erectile Dysfunction. Jap Pharmacol Society Jap J Pharmacol 2002; 89: 2: 101–12.
28. Picard-Destelan M, Rigaud J, Riant T, Labat JJ. What type of psychotherapy in the management of chronic pelvic and perineal pain? Prog Urol 2010; 20 (12): 1111–5.
29. Champaneria R, Daniels JP, Raza A et al. Psychological therapies for chronic pelvic pain: systematic review of randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91 (3): 281–6.
30. Bendaña EE, Belarmino JM, Dinh JH et al. Efficacy of transvaginal biofeedback and electrical stimulation in women with urinary urgency and frequency and associated pelvic floor muscle spasm. Urol Nurs 2009; 29 (3): 171–6.
31. Meltzer-Brody S, Leserman J. Psychiatric Comorbidity in Women with Chronic Pelvic Pain. CNS Spectr 2011; pii: Meltzer-Brody.