Хирургия кисти: лечение осложнений подагры

Изучение особенностей оперативного лечения пациентов с локализацией подагрических тофусов в области кисти. Результаты проведенных исследований.

Варганов Е.В.

В последние годы в доступной литературе почти отсутствует информация о хирургическом лечении осложнений подагры, что, скорее всего, связано с успехами медикаментозной терапии на ранних этапах заболевания. При длительном течении заболевания клиническая картина складывается из трех синдромов: поражение суставов, поражение внутренних органов, образование тофусов. От первой атаки болезни до развития хронической подагры проходит от 2 до 30 лет. Одним из признаков перехода заболевания в хроническую стадию является появление тофусов. Их клиническая манифестация чаще проявляется 5–6 лет после первого суставного приступа. Подагрические тофусы кисти внешне напоминают плотные образования в виде опухолей. С точки зрения диагностики тофусы представляют собой не просто обострение подагры, но и симптом давнего и тяжелого течения заболевания. Края тофусов четко очерчены, узлы обладают очень плотным составом. Узел покрыт шероховатой кожей, в ряде случаев можно наблюдать и гиперкератоз. В случае тофусов, расположенных на малой глубине, узел желто-белого оттенка может просвечивать через кожный покров. Размеры тофусов могут существенно различаться.

Целью работы явилось изучение особенностей оперативного лечения пациентов с локализацией подагрических тофусов в области кисти.

Материалы и методы: За период 1992 – 2015 гг. в Центре хирургии кисти пролечено 30 пациентов с тофусами. Преобладали мужчины в возрасте от 29 до 64 лет – 25 (83,3%). Женщины – 5 (16,7%) в возрастных рамках от 46 до 68 лет. Хирургические аспекты подагры касались, прежде всего, оперативного удаления тофусов (30); реже – резекции внутрисуставных фрагментов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов с проведением артропластики (8), пластики сухожилий на фоне разрушения последних (6). Некоторые пациенты (9) ранее были оперированы в других лечебных учреждениях, где выполнялась резекция тофусов с неполным их удалением. При наличии крупных тофусов отмечено частое изъязвление тканей, разрушение суставных поверхностей костей и расплавление сухожилий, а также наличие свищей. Соответственно, требовалось более объёмное реконструктивно-восстановительное оперативное лечение. Ввиду частой ограниченности, недостаточной подвижности окружающих рану кожно-подкожных слоев, тем или иным способом проводили мобилизацию кожи, края раны расширяли за счёт дополнительных разрезов; для предупреждения натяжения швов, во всех случаях выполняли кожную пластику местными тканями или свободным лоскутом. Все больные получали медикаментозную терапию и не имели к моменту оперативного лечения гиперурикемии.

Результаты лечения по функционально-косметическим принципам прослежены у 22 пациентов в сроки от 1 до 23 лет с момента проведения оперативного лечения. У 6 больных отмечены контрактуры суставов (четверым было проведено устранение контрактур аппаратами внешней фиксации профессора И.А. Обухова), у 4 – ограничение функции сухожилий (всем произведены операции тенолиза). Других осложнений отмечено не было.

Выводы:

1. Оперативное лечение желательно проводить при небольших размерах тофусов кисти до факта возникновения их осложнений: деструктивных изменений суставов, разрушения сухожилий, воспаления мягких тканей и возникновения свищей.
2. При оперативном удалении подагрических тофусов кисти предпочтение отдаётся первичному пластическому реконструктивно-восстановительному лечению.