Кесарево сечение при недоношенной беременности

 Проблема рождения маловесных детей. Оперативное родоразрешение. Анализ и обзор литературы по исследованию данного вопроса.

И. Ф. Фаткуллин, Ф.И. Фаткуллин, Казанский государственный медицинский университет

Несмотря на успехи перинатальной медицины, проблема рождения маловесных детей (недоношенные или дети с задержкой внутриутробного развития) приобретает все большую актуальность. С одной стороны, это обусловлено тем, что частота преждевременных родов имеет тенденцию к росту, с другой — именно маловесные дети определяют уровень перинатальной и детской смертности и заболеваемости.

Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что низкая масса тела при рождении очень значимым фактором, определяющим продолжительность и качество жизни человека в течение всей его жизни.

На особом месте стоит поиск адекватных методов родоразрешения при преждевременных родах с целью улучшить исход беременности для маловесных новорожденных и младенцев. Частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности, за сводными данными, достигает 34-75%.

При общей озабоченности проблемой роста частоты кесарева сечения и при стремлении вырабо- тать оптимальный подход к использованию этой операции в литературе имеются противоречивые сведения о роли абдоминального родоразрешения в улучшении перинатальных исходов при недо- ношенной беременности.

Часть исследований указывает на то, что при улучшении выживаемости, растет заболеваемость недоношенных детей. По данным А. К.. Шаршенова с соавт. (2004) заболеваемость недоношенных новорожденных после кесарева сечения в 1,5 раза выше, чем у детей, рожденных через естественные родовые пути.

Результаты других исследований, наоборот, свидетельствуют о том, что кесарево сечения является более щадящим методом родоразрешения для недоношенного плода. Г. М. Савельева и соавт. (2008) провела анализ результатов досрочного прерывания беременности при многоплодной бере- менности. Отмечено, что частота церебральных поражений была практически одинаковой как у детей, родившихся через естественные пути, так и при кесаревом сечении. Однако тяжесть мозговых поражений была менее выражена при абдоминальном родоразрешении.

Оперативное родоразрешение снижало частоту внутри-желудочковых кровоизлияний III — IV степени по сравнению с частотой их развития при родоразрешении через естественные родовые пути. Учи- тывая, что частота преждевременных родов при многоплодии в 7-10 раз превышает таковую при одноплодной беременности, результаты проведенного исследования рекомендуется учитывать при выборе метода родоразрешения при многоплодной беременности в пользу кесарева сечения, осо- бенно на сроках менее 34 недели.

В исследованиях П.В. Козлова и соавт. (2008) показано, что кесарево сечение достоверно снижает уровень перинатальной i заболеваемости и смертности у новорожденных с тазовым предлежанием с массой плода более 1000 г, но не влияет на результат при массе более 1800.

Практические врачи через сложившиеся, несмотря на небольшие размеры плода при преждевре- менных родах и задержке развития плода, часто выбирают роды через естественные родовые пути, однако острая гипоксия в родах приводит к экстренному родоразрешению, тем самым ухудшая перинатальный исход.

Многие зарубежные исследователи считают, что при решении вопроса о кесаревом сечении необ- ходимо учитывать просьбу женщины, особенно  при  преждевременных родах по,  совмещенным свидетельством. Риск родовой травмы плода послужил основой для увеличения частоты кесарева сечения при недоношенной беременности до 84% в США и до 42% в Англии.

A. Chojnacki et al. (1985) провели анализ 73 преждевременных родов за пятилетний период при тазовом предлежании плода и сроках беременности 32-36 недель с массой плода от 1501 до 2500 граммов. Из 73 женщин 21 беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения. Среди детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, умер 1 (4,7%), а при родах через ес- тественные родовые пути — 16 (30,8%). В 25 (48%) детей при родах через естественные родовые пу- ти наблюдалась асфиксия тяжелой и средней степени, при кесаревом сечении эта цифра составляла 4 (19%). В связи с этим авторы предлагают шире применять эту операцию при преждевременных родах.

По мнению Lewis В. V. and Senevirante H. R. (1986) кесарево сечение при преждевременных родах и тазовом предлежании может на 50% снизить перинатальную смертность. Преимущества абдоминального родоразрешения у женщин с недоношенной беременностью и тазовым предлежанием по- казаны и в других исследованиях.

Одним из основных является вопрос: с какого срока гестации делать кесарево сечение в интересах плода? В центре планирования семьи и репродукции проводили исследования о целесообразности применения кесарева сечения на ранних сроках гестации. Было обнаружено, что целесообразно делать кесарево сечение в интересах плода с 28 недель и выше. Срок гестации при этом имеет бо- льшее значение, чем вес плода.

По данным отечественных и зарубежных авторов, дети, рожденные в сроки гестации от 22 до 25 недель, не выживают или в большинстве своем имеют крайне неудовлетворительные результаты. Таким образом, возможности абдоминального родоразрешения на этих сроках беременности ограничены жизненным показаниям со стороны матери, наиболее частыми из которых являются дородовые кровотечения.

Исследование 3. К. Сорокиной (2008) показывает, что при головном предлежании плода на сроке

22-27  недель  проведения  оперативного  родоразрешения  значительно  увеличивает  заболевае- мость, на сроках 28-32 недели эта закономерность сохраняется только при многоплодной беремен- ности, на сроках 33-37 недель — выживаемость одинакова как при родах через естественные родо- вые пути, так и при кесаревом сечении.

Некоторые авторы предлагают проведение абдоминального родоразрешения при всех преждевре- менных родах до 32 недель беременности ввиду значительного снижения показателей детской смертности и инвалидности.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии (г. Москва), было проанализировано 96 преждевременных родов на сроках гестации 28-33 недели. Из них 17 были через естественные родовые пути, а 79 — путем операции кесарева сечения. Обнаружено, что мертворождения наблю- далось у 7 (41%) при самопроизвольных родах и в 2 (1,9%) при оперативных ранняя неонатальная смертность в 3 (30%) и 8 (7,9%) соответственно.

 Наибольший процент новорожденных погибает при массе тела 1499 г, не метода родоразрешения. В этой группе из 86 детей погибли 19, что составляет 22%. При массе тела от 1500 г до 1999 г с 84 погибли 5 новорожденных (5,9%). Среди новорожденных с массой 2000-2500 г погибли 2 ребенка из 81 (2,5%). Сравнение выживаемости детей с экстремально низкой и низкой массой тела при разли- чных методах родоразрешения показало, что выживаемость детей при кесаревом сечении выше (83,9%), чем при самопроизвольных родах (69,5%). К первому году жизни у детей после самопроиз- вольных родов заболеваемость также была выше.

Другое исследование было проведено с целью изучения влияния способа родоразрешения на ближайшие результаты у недоношенных новорожденных, родившихся с экстремально низкой и низкой массой тела в сроки гестации 25-32 недель. Были обследованы 132 пациентки с преждевременными родами и их младенцы в раннем неонатальном и постнатальном периодах. Установлено, что уровень смертности среди недоношенных детей с экстремально низкой и низкой массой тела в ос- новном зависит от срока гестации, способа родоразрешения и показаний для досрочного оперативного родоразрешения. Кесарево сечение сделано в 68 (60,2%) женщин при одноплодной беремен- ности и в 10 (52,6%) — при многоплодной. Другие женщины родили через естественные родовые пути. Было обнаружено, что частота асфиксии новорожденных ниже у детей, рожденных путем опе- рации кесарева сечения.

Проведение оперативного родоразрешения по относительным показаниям, в первую очередь в ин- тересах плода, снижает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний III — IV степени по сравнению с частотой их развития при родоразрешении через естественные родовые пути. Смертность недоно- шенных детей в сроки гестации 25-32 недель при кесаревом сечении в целом составила 17,1%, а при родах через естественные родовые пути — 41,3%.

Г. М. Савельева и Р. И. Шалина в своих исследованиях младенцев с задержкой внутриутробного развития обнаружили, что при кесаревом сечении не было случаев рождения детей в состоянии асфиксии, но в всех новорожденных отмечались нарушения процессов адаптации (гипогликемия, поздняя прибавка массы тела, необходимость создания температурного режима) и легкие измене- ния функции ЦНС. До 1 года жизни легкие изменения ЦНС сохранились лишь в 18% детей. Следо- вательно, в условиях хронической гипоксии плода оперативное родоразрешение полностью не иск- лючает нарушений функции ЦНС, но снижает тяжесть поражения и является приемлемым.

Следует признать, что в отечественном акушерстве не выработано четких рекомендаций и показаний для кесарева сечения при недоношенной беременности. Национальное руководство по акушерству, выданное с участием ведущих специалистов страны, рекомендует индивидуально опре- делять показания для абдоминального родоразрешения при преждевременных родах.

Абдоминальное родоразрешение в интересах плода оправдано при перинатальном риска, тазовом, косом или поперечном положении плода, при наличии отягощенного акушерского анамнеза и совокупности различных показаний. В то же время, подчеркивается, что расширение показаний к кесареву сечению со стороны плода на сроках менее 34 недель целесообразно проводить только при наличии квалифицированной неонатологической службы. Эта мысль разделяется и зарубежными специалистами. 

Выявлена взаимосвязь результатов операции для новорожденных от характера разреза на матке. Для уменьшения риска травмы плода предлагается продольный разрез на матке в области нижнего сегмента, обеспечивает бережное родоразрешение. Авторы считают, что главными причинами дет- ской смертности при любом методе родоразрешения является внутричерепные кровоизлияния и крайняя мера незрелости плода. Новорожденные, извлеченные путем операции кесарева сечения, имели лучшие клинико-лабораторные показатели по сравнению с детьми, родившимися через естественные родовые пути.

В ряде руководства содержатся рекомендации по использованию истмико-корпорального разреза при операции КС, что выполняется при недоношенной беременности. Этот разрез оправдан в тех случаях, когда нижний сегмент не сформирован. Существенный недостаток операции, ограничивает ее внедрение в практику, заключается в следующем. Вертикальный разрез хуже заживает и веде- ния дальнейшей беременности у пациентки с истмико-корпоральным рубцом на матке принципиально не отличается от тактики ведения беременности после классического кесарева сечения, а ро- ды должны быть завершены повторной операцией кесарева сечения. При повторных беременнос- тях у женщин после кесарева сечения отмечается высокая частота разрыва матки по рубцу.

Для уменьшения риска травмы плода и уменьшение шагом вопотеры HG Hillemanns предложил методику операции с послойным сечением матки без повреждения плодовых оболочек, раскрываются после полного завершения разреза матки. В России она стала применяться в некоторых клиниках при недоношенной беременности.

Нами было проведено изучение эффективности операции кесарева сечения, выполненной с извлечением маловесного плода в целом плодном пузыре для улучшения перинатальных исходов у преждевременно рожденных детей.

Принцип операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разре- за на матке и создании своеобразного механического и гидравлического защиты плода при его изв- лечении. Выбор разреза на коже, способ вскрытия передней брюшной стенки определяются хирур- гом. Матку рекомендуется раскрывать разрезом по Дерфлера, а при НЕ-сформированном нижнем сегменте — истмико-корпоральным разрезом. Далее хирург отслаивает плодный пузырь от стенок матки с учетом расположения плаценты, затем подводит головку плода к ране. Следующим этапом является выведение головки плода из полости матки с помощью ассистента, который нажимает через переднюю брюшную стенку на дно матки с целью создания необходимого положительного давления для выведения головки плода. Новорожденного извлекают в плодовом пузыри полностью или до плечевого пояса, затем оболочки раскрывают, ребенка переводят на лоток и отделяют от пуповины. По методу «копия-пара» было обследовано 80 новорожденных на сроках беременности 28-37 не- дель, из них 40 детей, извлеченных в оболочках (основная группа), и 40 новорожденных, появивши- хся на свет путем кесарева сечения, выполненного традиционно (контрольная группа). Подбор копий осуществлялся по основному диагнозу, срока беременности, массе тела новорожденного, учитывалось проведение профилактики синдрома дыхательных расстройств, эндотрахеальная введения сурфактанта.

Таким образом, проблема выбора способа родоразрешения при недоношенной беременности да- лека от своего решения. Требуют доработки показания к операции кесарева сечения с учетом срока беременности, массы плода, акушерской ситуации.

Актуальные вопросы дифференцированного подхода к выбору оперативного родоразрешения женщин с недоношенными и маловесных плодами и разработки методик операции. Оптимизация аб- доминального родоразрешения при гестозах, тазовом предлежании плода, многоплодной беремен- ности, рубцы на матке и других состояниях способствовать улучшению результатов преждевремен- ных родов, снижению детской смертности и заболеваемости.

Литература:

1. Абрамченко В.В. / Активное ведение родов: руководство для врачей — Спб.: СпецЛит, 2003 — с. 523-532.

2.     Акушерство:     национальное     руководство     /     под     ред.     Э.К.Айламазяна,        В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.

3. Козаченко В.П. Беременность и роды после повторного кесарева сечения. — М., 1979.

4. Козлов В.П., Такташова Р.Н., Берѐзкина Н.А., Айдарова Т.В. Вопросы практической педиатрии 2008. — Т. 3, № 5. — с. 28 — 29.

5. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. // М.: Медицина, 2002. — с. 65-69.

6. Савельева Г.М. // Акуш. и гин. — 2003. — №2. — С. 3-6.

7. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. // Акуш. и гин. — 2007. — №2. — С. 3-7.

8.  Савельева  Г.М.,  Сичинава  Л.Г.,  Шалина  Р.И.,  Клименко  П.А.  и  др.  //  Рос.  вест.  акушера-гинеколога — 2008. — Т 8. — №6. — С. 56-61.

9. Савельева Г.М… Шалина Р.И. // Акуш. и гин. — 1993. — №3.

10. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. — М., 1989.

11. Сидельникова В.М. // Рос. вест/ акуш-гин. — 2007 — Т 7. — С. 62-64.

12. Сидельникова В.М. //Акуш. и гин. — 2007 — № 5 — С. 24-27.

13. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребѐнок. М: Гэотар-медицина 2006. — С.192-206.

14. Сорокина З.Х. // Вопросы практической педиатрии. — 2008. — Т. 3, № 5. — С. 50-51.

15. Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р. Кесарево сечение. М.: Медпресс-информ, 2007. — 160 с.

16. Шалина Р.М. с соавт. // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2004; т.3,№4 с. 57-63.

17. Шаршенов А.К., Рыбалкина Л.Д., Джакипова А.К. // Рос. вест. акуш-гин. — 2004. Т. 4, С. 41-44.

18. Abitbol M.M., Castilio J., Tailor U.B. et al. Am Family Phisician 1993; 47: 1: 129-134.

19. Alexander G.R., Kogan M., Bader D. et al. // Pediatrics 2006; 118: 4: 1566—1573.

20. Atkinson M.W., Owen J. Hauth J.C. Obstet and Gynec 1996; 87: 99-102.

21. Barker D.J. Altered regional blood flow in the fetus: the origins of cardiovascular disease? / D.J. Barker, M.A. Hanson // Acta Paediatr. Related Articles, Links, 2004. — № 93 (12). — Р. 1559—1560.

22. Broadhead T.J., James D.K. Cesarean Section. Eds B.L. Flamm, E.J. Quiligan. Berlin 1995; 9-21.