Не каждая аритмия сердца требует лечения

Профессор кафедры кардиологии РМАПО рассказывает о проблемах аритмологии и антиаритмических препаратах, а также о многом другом

Профессор кафедры кардиологии РМАПО Юрий Бунин

10 февраля во Владимире состоялась медицинская конференция, посвященная проблемам аритмологии, с участием профессора кафедры кардиологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), д.м.н. Юрия Бунина.

Профессор познакомил владимирских врачей-кардиологов и терапевтов с классификацией антиаритмических препаратов и рассказал об антиаритмиках нового поколения, которые успешно применяются при разнообразных нарушениях сердечного ритма, таких как экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков и т.д.

Юрий Бунин подробным образом осветил принципы лечения антиаритмическими препаратами и возможные противопоказания, отдельно коснувшись вопросов фармакотерапии с применением бета-блокаторов. Данная группа лекарств показана в качестве профилактического средства внезапной смерти и общей смертности у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и систолической дисфункцией левого желудочка ишемической и неишемической этиологии, а также для урежения частоты желудочковых сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий и других предсердных тахикардиях.

Кроме того, бета-блокаторы показаны для лечения фибрилляции предсердий при тяжелой хронической сердечной недостаточности, для профилактики атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и профилактики внезапной сердечной смерти при синдроме врожденного удлинения интервала QT и при других патологических состояниях.

Все ли нарушения ритма сердца требуют лечения? Ответ профессора: «Не все». В ряде случаев назначение антиаритмических препаратов создает опасность возникновения новых патологических состояний. Только врач может оценить степени риска лечения антиаритмическими препаратами, проанализировав имеющиеся у больного факторы риска.

Можно подавить аритмию, но при этом увеличить риск внезапной смерти, — отметил Юрий Бунин. – Главное – это качество жизни пациента, и об этом не стоит забывать. Есть нарушения ритма, которые не надо лечить. Речь идет о доброкачественной (безопасной) аритмии. Это любая наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмы наджелудочковой тахикардии, которые не имеют клинических симптомов (даже при имеющемся органическом поражении сердца). Исключение – хроническая, постоянная или непрерывно рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, риск развития кардиомегалии (значительное увеличение сердца, его размеров и массы).

По словам профессора, не требуют лечения также желудочковая экстрасистолия любых градаций и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, у пациентов без органического заболевания сердца.

Исключение касается пациентов без структурных поражений миокарда, в основном, при некоторых генетически обусловленных желудочковых аритмиях (врожденное удлинение или укорочение интервала QT, синдром Бругада). При подозрениях на идиопатическую желудочковую аритмию необходимо исключить аритмогенную кардиомиопатию (дисплазию) правого желудочка.

— Некоторые патологические состояния лечатся методом РЧА, — прокомментировал Юрий Андреевич. (РЧА, или радиочастотная абляция аритмогенных зон сердца, – это малоинвазивный метод вмешательства. Суть данной процедуры состоит в восстановлении нормального ритма сердца путем прижигания очень маленького, тщательно выверенного аритмогенного участка при помощи специального катетера, заведенного в полость сердца при проколе подключичного сосуда). Например, частая желудочковая экстрасистолия (> 24% от общего числа сокращений), особенно при коротком интервале сцепления (< 300 мсек), может приводить к аритмогенно-индуцированной кардиомиопатии, то есть к расширению сердца и снижению силы сердечной мышцы. В исходе формируется тяжелая сердечная недостаточность. Такая аритмия требует лечения именно методом РЧА.

В рамках конференции свою квалификацию повысили около 40 врачей-кардиологов и терапевтов Владимирской области

Профессор также остановился на потенциально опасных (потенциально злокачественных) аритмиях, требующих нестандартных подходов к лечению. Например, это желудочковая экстрасистолия (10 и более в 1 час), пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (менее 30 сек.) при наличии органического заболевания сердца, особенно с признаками систолической дисфункции левого желудочка, что может увеличить риск внезапной смерти из-за развития фибрилляции желудочка (по J.T.Bigger — «средний риск»). Около 20% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеют данный вид желудочковой аритмии.

— Использование ряда антиаритмиков для подавления желудочковой эктопической активности с целью улучшения прогноза жизни у этих пациентов может привести к увеличению смертности, — предупредил Юрий Андреевич. – Имеются в виду антиаритмики IC-класса — этацизин (исследование CASTI, CASTII) и антиаритмики IA и IB-классов — хинидин, дизопирамид и мексилетин.

К потенциально опасным аритмиям, вероятно, относятся предсердные тахиаритмии (в первую очередь фибрилляция и трепетание предсердий) у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром). Есть риск развития тяжелых гемодинамических нарушений и даже фибрилляции желудочков. В этом случае расширены показания для катетерной деструкции у пациентов с наличием дополнительных путей атриовентрикулярного проведения (ДПП). При наличии ДПП противопоказаны сердечные гликозиды, верапамил и дилтиазем, а также нецелесообразны бета-блокаторы и АТФ (аденозин).

Среди злокачественных (жизнеопасных) аритмий профессор особо выделил устойчивую желудочковую тахикардию с тяжелыми нарушениями гемодинамики и фибрилляцией желудочков (после успешной реанимации). Пациенты, страдающие злокачественной желудочковой аритмией, имеют высокий риск смерти (60-70% при отсутствии эффективного лечения).

В данном случае пациентам жизненно необходима установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора и фармакотерапия с применением амиодарона, соталола, в том числе комбинированная антиаритмическая терапия.

Юрий Бунин рассмотрел и другие аспекты антиаритмической терапии, ответив на многочисленные вопросы о диагностике и фармакотерапии нарушений ритма сердца. В рамках конференции свою квалификацию повысили около 40 владимирских врачей-кардиологов и терапевтов.