Кардиодиагноз: простое решение сложных задач. Алгоритм постановки правильного диагноза

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Что такое диагностика болезни? Это идентификация образа болезни пациента с абстрактным образом того или иного заболевания. Абстрактный образ болезни может состоять из признаков, которые всегда бывают при данной болезни и не бывают при других. Об это мы подробно говорили в предыдущей статье.

Теперь остановимся на втором этапе диагностики- непосредственной постановке диагноза.
Существуют три варианта постановки. Как же врач ставит диагноз?

• При наличии большого объема информации и большого клинического опыта он сразу эвристически (узнает образ болезни) находит верный диагноз: все симптомы, которые должны быть, есть и нет ни одного симптома, который не бывает при данной болезни.
• При недостаточной информации он видит несколько возможных диагнозов, проводит дифференциальный диагноз и проводит дискриминантные исследования.
• Он не видит сразу диагноза и, используя алгоритмы, или без них идет от симптома к синдрому или к диагнозу.

Заповедь клинициста:
Больше всего в диагностике бойся ложноположительных симптомов — это троянский конь разрушающий диагностику. Ложноотрицательный не столь страшен. 

Итак, растущего специалиста желательно обучать принципам диагностики. Для них это может стать компасом в море бурной диагностической информации. Однако этому процессу надо помочь современными средствами компьютерных технологий. В этом у нас есть свой опыт с котором мы хотим поделиться ниже. 

Эхокардиография для чайников, часть 7. Митральная недостаточность

Бесспорно, основа диагностического мастерства- это следование изложенным выше принципам. Я далек от мысли, что это полное их перечисление. Каждый мастер может добавить и свои хитрости.

Но есть и второй элемент этого мастерства — это особое расположение информации о болезнях и симптомах в голове диагноста и владение общим алгоритмом логической диагностики.

Мне представилось, что в голове диагноста информация о болезнях располагается в виде диагностической матрицы: по вертикали располагаются болезни и синдромы, по горизонтали — симптомы. Клетка в месте пересечения имеет три значения: не может быть, может быть и должен быть.

Матрица является итогом чтения книг /самопроверка/и постоянно пополняющегося опыта. Она динамична и совершенствуется, но на это уходят десятки лет. Значит надо давать молодым обучающую информацию о болезнях не только в традиционном виде, но и виде готовых к работе матриц.

К сожалению современные руководства не содействуют этому. Это облегчит и многократно ускорит процесс формирования матриц в головах обучающихся и даст возможность тренировать свое мышление не только по солидным книгам, но и с помощью компьютера.

В содружестве с сотрудниками кафедры программного обеспечения вычислительной техники Новгородского университета им Ярослава Мудрого /к.м.н.В.А.Макаров,П.А.Довгалюк ,А.В.Иванов/ нами создана обучающая компьютерная программа “КАРДИОДИАГНОЗ”. Диагностический Тренажер для начинающего кардиолога.

Мы отдаем нашу программу в свободное пользование.

Скачать программу «Кардиодиагноз»и руководство пользователя

Опытные кардиологи могут менять матрицу исходя из своего опыта или вносить новые симптомы и болезни медицины, суммируя свой золотой опыт. Этим он окажет неоценимую услугу в обучении молодежи. Приглашаем и других специалистов не кардиологов.
Основу программы составляет описанная выше диагностическая матрица.

По вертикали матрицы располагаются 106 заболеваний сердца.

По горизонтали 199 симптомов.

Симптомы разбиты на следующие разделы: жалобы и болевые синдромы, данные осмотра, данные аускультации легких, данные аускультации сердца, ЭКГ синдромы, данные рентгенографии грудной клетки, данные эхокардиографии, прочие аппаратно-лабораторные данные. В программу ввели алгоритм логической диагностики. В справочном разделе программы изложены, описанные выше, принципы культуры диагностики и инструкция по ее использованию
Возможности программы следующие:

В процессе обучения диагностическому мастерству у начинающих чаще всего встает вопрос : а какие болезни могут быть при том или ином симптоме или синдроме? Это есть самое начало диагностики для начинающих. Получать подобную информацию из современных руководств и монографий чрезвычайно сложно. А наша программа
решает это очень просто.

1. Двигаясь по горизонтали диагностической матрицы, можно обучаться знанию того какие симптомы бывают, какие не бывают , какие симптомы всегда бывают при той или иной болезни.
2. Обзор по вертикали помогает видеть специфичность симптома: чем реже он в строке как возможной, тем выше его специфичность.
3. Программа дает возможность контролировать свои знания содержания ячеек матрицы по одному или нескольким заболеваниям. После заполнения матрицы программа выдает ошибки.
4. С помощью программы можно тренироваться в решении теоретических или практических задач по диагностике: производится введение симптомов и синдромов и появляется уменьшающийся перечень возможных заболеваний
5. Знание матрицы это самый ценный тест на общую кардиологическую квалификацию. И ,возможно, это можно будет в будущем использовать для оценки. квалификации врача.

Для иллюстрации приведу опробованные примеры из практики.

Пример

Больная 62 лет обратилась с жалобами на появление в последний год давящих кратковременных болей за грудиной при ходьбе заставляющих замедлить ход.В перечне болевых синдромов первого раздела программа выдает главный предполагаемый вариант диагноза: ИБС, стенокардия напряжения. Однако, напоминает, что такой же болевой синдром может быть при стенозе устья аорты, гипертрофических кардиопатиях, врожденных пороках сердца (ДМПП у взрослых с легочной гипертензией), легочном сердце или первичной легочной гипертензии, анемии или полицитемии, тиреотоксическом сердце.

Вводим данные аускультации сердца: патологические шумы отсутствуют.

Программа убирает порки сердца кроме дефекта межпредсердной перегородки, при котором патологические шумы могут отсутствовать.

Вводим данные ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии правого желудочка.

Программа убирает ИБС, тиреотоксическое сердце, анемию, полицитемию. Оставляет: легочное сердце, первичную легочную гипертензию, дефект межпредсердной перегородки. Рентгеновское исследование показало изменения тени легких и сердца и не оказало влияние на выбор программы. Данные ЭхоКГ: дилятация левого предсердия, правого предсердия и правого желудочка. Дефект межпредсердной перегородки 18 мм.

Программа ставит этот диагноз. К слову сказать, ранее больной упорно ставился диагноз ИБС, стенокардия напряжения и проводилась неэффективная терапия нитратами. Что противоречило диагнозу ИБС? Гипертрофия правого желудочка. Не бывает она при ИБС. Я первый в этом случае об этом подумал. так как имею привычку себе говорить: а все ли в этом диагнозе гладко.

Пример

Больной 35 лет поступил с жалобами на появившуюся в последние два месяца слабость, одышку, отеки ног. В моче белок, эритроциты, цилиндры.Диагноз хронического нефрита не вызывал сомнений, но было обращено внимание на увеличение шейных вен и повышение ЦВД до 200 мм.. Вводим симптомы: одышка, слабость, хронически нарастающее течение. Осмотр: изолированный венозный застой в большом круге. Программа выдает варианты: легочное сердце, врожденные порки сердца, митральный стеноз с изолированной легочной гипертензией, первичная легочная гипертензия, эксудативный или адгезивный перикардит, рестриктивные кардиомиопатии. Вводим данные аускультации сердца: аускультативная картина сердца в пределах нормы.

Программа убирает приобретенные и врожденные порки сердца кроме дефекта межпредсердной перегородки. Вводим данные экг:неспецифические изменения ST-T, снижение вольтажа.

Программа убирает врожденные порки сердца, первичную легочную гипертензию малого круга, легочное сердца, при которых венозный застой всегда сопровождается ЭКГ признаками гипертрофии правого желудочка. Остаются перикардиты и рестриктивные кардиомиопатии. Вводим данные рентгенографии грудной клетки: изменения в легких и обычные размеры сердца. Программа убирает эксудативный перикардит. Остается констриктивный перикардит и рестриктивные кардиомиопатии при гемохроматозе. амилоидозе, эозинофильном эндокардиальном фиброзе, саркоидозе, гемохроматозе.

Программа указывает, что эхокардиографическое разделение этих вариантов возможно, но целесообразно искать рентгенологические симптомы перикардита и должны быть симптомы перикардита, которые можно получить при компьютерной томографии средостения. Одновременно указывается на решающие признаки всех рестриктивных кардиопатий, которые надо проверить в случае исключения перикардита. Вводим данные КТГ — признаки констриктивного перикардта.

Больной был успешно прооперирован.

Легко заметить, что по действию программы можно легко составить графический древовидный диагностический алгоритм. Что явилось исходной точкой диагноза? А разве может быть при любом хроническом нефрите синдром изолированного венозного застоя? А вот при таком венозном застое мочевой синдром может быть и без болезни почек.
Для любого симптома программа дает перечень болезней и включает алгоритм поиска. Очень удобно: не надо иметь графический алгоритм.

Мы отдаем вам нашу программу.

Скачать программу «Кардиодиагноз»и руководство пользователя

Работа по созданию матрицы не сложная. Главное, использовать принцип: жалобы, осмотр, и т д. Это вроде и просто, но на самом деле сложно. Отбираться должны практически очень важные симптомы). С удовольствием просмотрим ваши замечания. Работа с программой — это не рабство. Она натренирует мозги в диагностике болезней и со временем будет не нужна.

Друзья, не претендую на открытие, просто делюсь своим огромным опытом обучения диагностике болезней сердца.

Ю. Г. Гаевский,
д.м.н., проф.