Выбор редакции Кардиология Статьи

Кардиодиагноз: простое решение сложных задач. Алгоритм постановки правильного диагноза

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Что такое диагностика болезни? Это идентификация образа болезни пациента с абстрактным образом того или иного заболевания. Абстрактный образ болезни может состоять из признаков, которые всегда бывают при данной болезни и не бывают при других. Об это мы подробно говорили в предыдущей статье.

Теперь остановимся на втором этапе диагностики- непосредственной постановке диагноза.
Существуют три варианта постановки. Как же врач ставит диагноз?

  • При наличии большого объема информации и большого клинического опыта он сразу эвристически (узнает образ болезни) находит верный диагноз: все симптомы, которые должны быть, есть и нет ни одного симптома, который не бывает при данной болезни.
  • При недостаточной информации он видит несколько возможных диагнозов, проводит дифференциальный диагноз и проводит дискриминантные исследования.
  • Он не видит сразу диагноза и, используя алгоритмы, или без них идет от симптома к синдрому или к диагнозу.

Заповедь клинициста:
Больше всего в диагностике бойся ложноположительных симптомов — это троянский конь разрушающий диагностику. Ложноотрицательный не столь страшен. 

Итак, растущего специалиста желательно обучать принципам диагностики. Для них это может стать компасом в море бурной диагностической информации. Однако этому процессу надо помочь современными средствами компьютерных технологий. В этом у нас есть свой опыт с котором мы хотим поделиться ниже. 

Бесспорно, основа диагностического мастерства- это следование изложенным выше принципам. Я далек от мысли, что это полное их перечисление. Каждый мастер может добавить и свои хитрости.

Но есть и второй элемент этого мастерства — это особое расположение информации о болезнях и симптомах в голове диагноста и владение общим алгоритмом логической диагностики.

Мне представилось, что в голове диагноста информация о болезнях располагается в виде диагностической матрицы: по вертикали располагаются болезни и синдромы, по горизонтали — симптомы. Клетка в месте пересечения имеет три значения: не может быть, может быть и должен быть.

Матрица является итогом чтения книг /самопроверка/и постоянно пополняющегося опыта. Она динамична и совершенствуется, но на это уходят десятки лет. Значит надо давать молодым обучающую информацию о болезнях не только в традиционном виде, но и виде готовых к работе матриц.

К сожалению современные руководства не содействуют этому. Это облегчит и многократно ускорит процесс формирования матриц в головах обучающихся и даст возможность тренировать свое мышление не только по солидным книгам, но и с помощью компьютера.

В содружестве с сотрудниками кафедры программного обеспечения вычислительной техники Новгородского университета им Ярослава Мудрого /к.м.н.В.А.Макаров,П.А.Довгалюк ,А.В.Иванов/ нами создана обучающая компьютерная программа “КАРДИОДИАГНОЗ”. Диагностический Тренажер для начинающего кардиолога.

Мы отдаем нашу программу в свободное пользование.

Скачать программу «Кардиодиагноз»и руководство пользователя

Опытные кардиологи могут менять матрицу исходя из своего опыта или вносить новые симптомы и болезни медицины, суммируя свой золотой опыт. Этим он окажет неоценимую услугу в обучении молодежи. Приглашаем и других специалистов не кардиологов.
Основу программы составляет описанная выше диагностическая матрица.

По вертикали матрицы располагаются 106 заболеваний сердца.

По горизонтали 199 симптомов.

Симптомы разбиты на следующие разделы: жалобы и болевые синдромы, данные осмотра, данные аускультации легких, данные аускультации сердца, ЭКГ синдромы, данные рентгенографии грудной клетки, данные эхокардиографии, прочие аппаратно-лабораторные данные. В программу ввели алгоритм логической диагностики. В справочном разделе программы изложены, описанные выше, принципы культуры диагностики и инструкция по ее использованию
Возможности программы следующие:

В процессе обучения диагностическому мастерству у начинающих чаще всего встает вопрос : а какие болезни могут быть при том или ином симптоме или синдроме? Это есть самое начало диагностики для начинающих. Получать подобную информацию из современных руководств и монографий чрезвычайно сложно. А наша программа
решает это очень просто.

  1. Двигаясь по горизонтали диагностической матрицы, можно обучаться знанию того какие симптомы бывают, какие не бывают , какие симптомы всегда бывают при той или иной болезни.
  2. Обзор по вертикали помогает видеть специфичность симптома: чем реже он в строке как возможной, тем выше его специфичность.
  3. Программа дает возможность контролировать свои знания содержания ячеек матрицы по одному или нескольким заболеваниям. После заполнения матрицы программа выдает ошибки.
  4. С помощью программы можно тренироваться в решении теоретических или практических задач по диагностике: производится введение симптомов и синдромов и появляется уменьшающийся перечень возможных заболеваний
  5. Знание матрицы это самый ценный тест на общую кардиологическую квалификацию. И ,возможно, это можно будет в будущем использовать для оценки. квалификации врача.

Для иллюстрации приведу опробованные примеры из практики.

 

Пример

Больная 62 лет обратилась с жалобами на появление в последний год давящих кратковременных болей за грудиной при ходьбе заставляющих замедлить ход.В перечне болевых синдромов первого раздела программа выдает главный предполагаемый вариант диагноза: ИБС, стенокардия напряжения. Однако, напоминает, что такой же болевой синдром может быть при стенозе устья аорты, гипертрофических кардиопатиях, врожденных пороках сердца (ДМПП у взрослых с легочной гипертензией), легочном сердце или первичной легочной гипертензии, анемии или полицитемии, тиреотоксическом сердце.

Вводим данные аускультации сердца: патологические шумы отсутствуют.

Программа убирает порки сердца кроме дефекта межпредсердной перегородки, при котором патологические шумы могут отсутствовать.

Вводим данные ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии правого желудочка.

Программа убирает ИБС, тиреотоксическое сердце, анемию, полицитемию. Оставляет: легочное сердце, первичную легочную гипертензию, дефект межпредсердной перегородки. Рентгеновское исследование показало изменения тени легких и сердца и не оказало влияние на выбор программы. Данные ЭхоКГ: дилятация левого предсердия, правого предсердия и правого желудочка. Дефект межпредсердной перегородки 18 мм.

Программа ставит этот диагноз. К слову сказать, ранее больной упорно ставился диагноз ИБС, стенокардия напряжения и проводилась неэффективная терапия нитратами. Что противоречило диагнозу ИБС? Гипертрофия правого желудочка. Не бывает она при ИБС. Я первый в этом случае об этом подумал. так как имею привычку себе говорить: а все ли в этом диагнозе гладко.

Пример

Больной 35 лет поступил с жалобами на появившуюся в последние два месяца слабость, одышку, отеки ног. В моче белок, эритроциты, цилиндры.Диагноз хронического нефрита не вызывал сомнений, но было обращено внимание на увеличение шейных вен и повышение ЦВД до 200 мм.. Вводим симптомы: одышка, слабость, хронически нарастающее течение. Осмотр: изолированный венозный застой в большом круге. Программа выдает варианты: легочное сердце, врожденные порки сердца, митральный стеноз с изолированной легочной гипертензией, первичная легочная гипертензия, эксудативный или адгезивный перикардит, рестриктивные кардиомиопатии. Вводим данные аускультации сердца: аускультативная картина сердца в пределах нормы.

Программа убирает приобретенные и врожденные порки сердца кроме дефекта межпредсердной перегородки. Вводим данные экг:неспецифические изменения ST-T, снижение вольтажа.

Программа убирает врожденные порки сердца, первичную легочную гипертензию малого круга, легочное сердца, при которых венозный застой всегда сопровождается ЭКГ признаками гипертрофии правого желудочка. Остаются перикардиты и рестриктивные кардиомиопатии. Вводим данные рентгенографии грудной клетки: изменения в легких и обычные размеры сердца. Программа убирает эксудативный перикардит. Остается констриктивный перикардит и рестриктивные кардиомиопатии при гемохроматозе. амилоидозе, эозинофильном эндокардиальном фиброзе, саркоидозе, гемохроматозе.

Программа указывает, что эхокардиографическое разделение этих вариантов возможно, но целесообразно искать рентгенологические симптомы перикардита и должны быть симптомы перикардита, которые можно получить при компьютерной томографии средостения. Одновременно указывается на решающие признаки всех рестриктивных кардиопатий, которые надо проверить в случае исключения перикардита. Вводим данные КТГ — признаки констриктивного перикардта.

Больной был успешно прооперирован.

Легко заметить, что по действию программы можно легко составить графический древовидный диагностический алгоритм. Что явилось исходной точкой диагноза? А разве может быть при любом хроническом нефрите синдром изолированного венозного застоя? А вот при таком венозном застое мочевой синдром может быть и без болезни почек.
Для любого симптома программа дает перечень болезней и включает алгоритм поиска. Очень удобно: не надо иметь графический алгоритм.

Мы отдаем вам нашу программу.

Скачать программу «Кардиодиагноз»и руководство пользователя

Работа по созданию матрицы не сложная. Главное, использовать принцип: жалобы, осмотр, и т д. Это вроде и просто, но на самом деле сложно. Отбираться должны практически очень важные симптомы). С удовольствием просмотрим ваши замечания. Работа с программой — это не рабство. Она натренирует мозги в диагностике болезней и со временем будет не нужна.

Друзья, не претендую на открытие, просто делюсь своим огромным опытом обучения диагностике болезней сердца.

Ю. Г. Гаевский,
д.м.н., проф.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook